Trastorno bipolar

112 de noviembrede 2015
TRASTORNO BIPOLAR(TB)
1. DEFINICION.- Trastorno mental grave, el TB (antes llamado enfermedad maníaco-
depresiva) se caracteriza por un estado de ánimo cambiante que fluctúa entre dos
polos completamente opuestos: la manía, o fase de exaltación, euforia y
grandiosidad, y la depresión, o fase en la que predominan la tristeza, la inhibición y
las ideas de muerte. Es una enfermedad crónica y recurrente del estado de ánimo,
que generalmente limita la funcionalidad del paciente y en todo caso requiere un
abordaje integral farmacológico y psicosocial.
2. ETIOLOGÍA.-
Factor endógeno o constitucional: relacionado con el Biotipo pícnico en un 70%.
Factor hereditario: es de tipo autosómico dominante, con una tasa de morbilidad en
padres, hermanos, hermanas e hijos de los pacientes maníaco-depresivos que
alcanza el 15%.
Factor biológico: se han valorado hipótesis bioquímicas, catecolamínicas o
indolamínicas.
Factor tóxico: son desencadenantes: alcohol, el hachís, cocaína, anfetaminas,
entre otros.
Factores hormonales: relacionados con patologías de tiroides, hipófisis, gónadas y
corteza suprarrenal.
Factor psicológico: shocks emocionales, problemáticas psicológicas profundas.
Factores socioculturales
3. CLASIFICACION.-
Trastorno bipolar tipo I: Su diagnóstico requiere la presencia de al menos un episodio de
manía o mixto. No es imprescindible la presencia de episodios depresivos, aunque se dan
en la gran mayoría de los pacientes, de hecho, con mayor frecuencia que los maníacos.
Trastorno bipolar tipo II: Se diagnostica por la presencia de al menos un episodio
depresivo mayor y un episodio hipomaníaco, sin episodios maníacos ni mixtos. Estos
pacientes suelen consultar en las fases depresivas y, además, la hipomanía puede ser sutil,
por lo que no es raro que sean diagnosticados erróneamente de depresión unipolar. Aunque
comporta menos hospitalizaciones y síntomas psicóticos que los de tipo I, presentan un
curso más crónico con más síntomas subsindrómicos, más episodios, y mayor tasa de
suicidio, por lo que no debe ser considerado una forma leve de trastorno bipolar.
Ciclotimia: El trastorno ciclotímico se diagnostica por la presencia de numerosos episodios
tanto hipomaníacos como depresivos leves (no cumplen criterios de depresión mayor)
durante un período mayor de 2 años. Puede ser una forma de inicio que devenga en un
trastorno bipolar más grave con el curso del tiempo.
4. SINTOMATOLOGIA.-
Episodios Manía La manía está caracterizada por un estado de ánimo eufórico, aunque en
ocasiones puede dominar la irritabilidad. Cognitivamente, el paciente maníaco presenta una
autoestima elevada y cogniciones megalomaníacas. El curso del pensamiento es rápido y
acelerado, distraíble, al igual que el habla, también acelerada, lo que lleva a un discurso
difícil de seguir que en grado extremo llega a ser ininteligible (fuga de ideas). Disminuyen
los requerimientos de sueño y la conducta suele ser hiperactiva y desinhibida, con gastos
excesivos y gran impulsividad. La manía más grave produce una alteración grave del
funcionamiento, que suele precisar una hospitalización. En la mitad de los casos se
acompaña de síntomas psicóticos, es decir, delirios y/o alucinaciones. Los delirios suelen
ser de grandeza, religiosos y sexuales, pero también pueden ser incongruentes con el
estado de ánimo (de perjuicio o paranoides), lo que puede provocar su confusión con otros
trastornos que cursan con psicosis, como la esquizofrenia.

Hipomanía La hipomanía es una forma leve de manía en la que existe un cambio
apreciable en el funcionamiento de la persona, pero sin un deterioro importante del mismo.
Por ello, la hospitalización o los síntomas psicóticos comportan una gravedad incompatible
con la hipomanía que conlleva el diagnóstico directo de manía. Puede ser difícil de
diferenciar de un estado de alegría normal. La labilidad emocional, una cierta irritabilidad, el
abuso de sustancias como el alcohol, la relación temporal con una depresión, o una ligera
reducción del sueño son pistas que pueden guiar al facultativo en su diagnóstico.
Estados mixtos En los estados mixtos aparecen de manera simultánea síntomas de ambos
polos, es decir, tanto maníacos como depresivos. Las clasificaciones actuales exigen el
cumplimiento de criterios, tanto de episodio maníaco como de depresivo al mismo tiempo
para diagnosticar un episodio mixto. Los estados mixtos abarcan más allá de esta restrictiva
definición, incluyendo la manía mixta (criterios de episodio maníaco más algún síntoma
depresivo), o la “depresión mixta” (depresión mayor y algún síntoma maníaco, como
irritabilidad o taquipsiquia).
Depresión bipolar La depresión bipolar es clínicamente indistinguible de la unipolar. No
hay ningún síntoma específico que diferencie ambos cuadros. Sin embargo, algunas
características pueden ser más indicativas de depresión bipolar que de unipolar. Por
ejemplo, las formas depresivas más graves, como la depresión psicótica y la melancolía,
sobre todo en pacientes jóvenes. También la depresión atípica, que cursa con hipersomnia,
hiperfagia y astenia marcada, es más frecuente en pacientes con trastorno bipolar tipo II.
5. DIAGNOSTICO.-
CRITERIOS PARAEL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR: a) Presencia de cinco (o más) de
los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio
respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o
2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: No se incluyen los síntomas que
son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no
congruentes con el estado de ánimo. 1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día,
casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la
observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de
ánimo puede ser irritable 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el
placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según
refiere el propio sujeto u observan los demás) 3. Pérdida importante de peso sin hacer
régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes),
o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en
lograr los aumentos de peso esperables 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día 5.
Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día (observable por los demás, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada
día 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar
enfermo) 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi
cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. Pensamientos
recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan
específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse b) Los síntomas
no cumplen los criterios para un episodio mixto. c) Los síntomas provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo. d) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipotiroidismo). e) Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.,
después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o
se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de
inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

CRITERIOS PARA EL EPISODIO MANÍACO: a) Un período diferenciado de un estado de
ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1
semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). b) Durante el período de
alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas
(cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1.
autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se
siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) 3. Más hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado 5.
distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos
banales o irrelevantes) 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora 7. Implicación excesiva en
actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p.
ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas
alocadas) c) Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. d) La alteración
del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las
actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar
hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas
psicóticos. e) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad
médica (p. ej., hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a la manía que están
claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento,
terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como
trastorno bipolar I.
CRITERIOS PARA EPISODIO HIPOMANIACO: a) Un período diferenciado durante el que
el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4
días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual. b) Durante el período de
alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas
(cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1.
autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se
siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) 3. Más hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado 5.
Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos
banales o irrelevantes) 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora 7. Implicación excesiva en
actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p.
ej., económicas alocadas) c) Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
d) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro
laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para
necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay
síntomas psicóticos. e) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad
médica (p. ej., hipertiroidismo).
CRITERIOS PARA EPISODIO MIXTO: a) Se cumplen los criterios tanto para un episodio
maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día
durante al menos un período de 1 semana. b) La alteración del estado de ánimo es
suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las
relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir que el
paciente se dañe a sí mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. c) Los síntomas no
son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.- El diagnóstico diferencial del TB se debe realizar
tanto con aquellos trastornos en los que en el curso hay presencia de episodios
depresivos, como es el caso de la depresión mayor recurrente o la ciclotimia, como
en aquellos otros estados con síntomas semejantes a los que aparecen en los
episodios maníacos, como es el caso de la esquizofrenia o de los trastornos
esquizoafectivos. También se debe realizar el diagnóstico diferencial con el abuso
de sustancias u otros trastornos mentales orgánicos en el que pueden aparecer
síntomas maníacos o depresivos.
Depresión Mayor Recurrente: Es el principal diagnóstico diferencial, especialmente del
trastorno bipolar tipo II. Ambos trastornos cursan con episodios depresivos pero en el TB
debe aparecer, además, por lo menos un episodio de manía o hipomanía. Ya se ha referido
la actual controversia acerca de la duración de la sintomatología para constituir un cuadro
de hipomanía (actualmente 4 días). En la DMR sólo deben aparecer descompensaciones
hacia el polo depresivo. Sin embargo, ante cualquier paciente depresivo, el clínico debe
interrogar sobre los siguientes datos sugerentes de bipolaridad: episodios previos de ánimo
elevado, antecedentes familiares de TB, historia previa de síntomas psicóticos, inicio precoz
del trastorno y falta de respuesta (o respuesta rápida y excesiva) a los antidepresivos.
Ciclotimia: Para diferenciar TB II y ciclotimia hay que prestar especial atención en la
historia de la enfermedad y la duración de los episodios. Ambos trastornos se asocian a
episodios hipomaniacos, pero en la ciclotimia los síntomas depresivos son menos graves y
no cumplen la severidad y duración para un diagnóstico de episodio depresivo. En la
práctica es difícil diferenciar ambos trastornos sin un seguimiento largo en el tiempo e
información de otras fuentes como miembros de la familia.
Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo: Los estados agudos de manía se parecen a
la esquizofrenia. Entre 1/10 y una 1/5 parte de los pacientes maníacos presentan signos
clásicos de esquizofrenia y en ambos trastornos pueden tener síntomas psicóticos graves
tales como trastorno del pensamiento, delirios o alucinaciones. Sin embargo típicamente,
los delirios y alucinaciones en la manía son menos estables que en la esquizofrenia, el
contenido de los mismos es generalmente congruentes o en relación con el estado de
ánimo del paciente y las alucinaciones auditivas suelen ser en segunda más que en tercera
persona. Algunas veces el contenido de los delirios y alucinaciones son incongruentes con
el estado de ánimo y las alucinaciones auditivas son en tercera persona como en la
esquizofrenia. El TB es más probable si el individuo ha presentado previamente episodios
depresivos, hipomanía o manía, o tiene una historia familiar de TB. Los individuos con
predominio de síntomas psicóticos que tienen trastorno del humor es más apropiado que
sean diagnosticados de trastorno esquizoafectivo, aunque es difícil de distinguir de las
formas severas de TB. El diagnóstico de TB se debe emplear cuando hay episodios claros
de manía y depresión, y no hay síntomas psicóticos que duren más de dos semanas antes
o después de que el episodio maníaco o depresivo se haya resuelto. El diagnóstico de
trastorno esquizoafectivo se debería usar cuando hay al menos un episodio donde los
síntomas psicóticos dominen el cuadro clínico y los síntomas afectivos son fugaces, o los
síntomas psicóticos persisten durante más de 2 semanas sin la presencia de ningún
síntoma de trastorno del humor.
7. TRATAMIENTO.-
FARMACOLOGICO: Los medicamentos son una parte fundamental del tratamiento del
trastorno bipolar. Casi siempre, los primeros medicamentos utilizados se denominan
estabilizadores del estado de ánimo, los cuales le ayudan a evitar los altibajos en el estado
anímico y los cambios extremos en la actividad y el nivel de energía. Puede tratar con otros
medicamentos, como los antipsicóticos o los antidepresivos.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA: La terapia electroconvulsiva (TEC) es probablemente
el tratamiento más eficaz para los episodios agudos, tanto maníacos como depresivos. Por
la complejidad que requiere, y, en ocasiones, por estigmas poco científicos, se suele
reservar para situaciones especiales, como los cuadros más graves (depresión psicótica,
catatonía, manía confusa), los resistentes o aquellos en los que puede estar contraindicado
el uso de psicofármacos, como puede ser a veces el primer trimestre del embarazo. La TEC
de mantenimiento está menos estudiada, pero puede ser una alternativa en pacientes con
ciclación continua que no respondan a los tratamientos farmacológicos de combinación.
PSICOTERAPIA Y PROGRAMAS DE APOYO: Muchas personas con trastorno bipolar no
reconocen cuando se están volviendo más depresivas o maníacas. Unirse a un grupo de
apoyo puede ayudarle a usted y a sus seres queridos. La participación de los familiares y
cuidadores en su tratamiento puede ayudar a reducir la probabilidad de reaparición de los
síntomas.
8. PROFILAXIS DEL SUICIDIO EN LA FORMA DEPRESIVA.- Si un paciente está
perturbado emocionalmente, con pensamientos suicidas vagos, la oportunidad de
ventilar sus pensamientos y sentimientos ante un médico que demuestre interés,
puede ser suficiente. No obstante, la oportunidad de un seguimiento posterior debe
dejarse abierta, especialmente si el paciente tiene un inadecuado apoyo social. Sin
importar el problema, los sentimientos de una persona suicida son usualmente una
tríada de desamparo, desesperanza y desespero. Los tres estados más comunes
son:
1. Ambivalencia. La mayoría de los pacientes son ambivalentes hasta el puro final.
Ésta es una batalla de vaivén entre el deseo de vivir y el de morir. Si esta
ambivalencia es usada por el médico para aumentar el deseo de vivir, el riesgo
puede reducirse
2. Impulsividad. El suicidio es un fenómeno impulsivo y el impulso por su misma
naturaleza es transitorio. Si se proporciona apoyo al momento del impulso, la
crisis puede disolverse.
3. Rigidez. Las personas suicidas son rígidas en su pensamiento, su humor y su
actuar y sus razonamientos sufren dicotomía en términos de uno u otro. Al
explorar varias posibles alternativas para tratar con el paciente suicida, el médico
gentilmente hace que el paciente tome conciencia de que existen otras opciones,
así no sean ideales.
Obtención de apoyo El médico deberá evaluar los sistemas de apoyo disponibles, identificar
un pariente, amigo, conocido u otra persona que pueda apoyar al paciente, y solicitar su
ayuda.
9. ORIENTACION DEL PACIENTE Y LA FAMILIA.- Se les brinda una información
clara y precisa sobre esta patología, esto incluye responder estas preguntas:
¿Qué es el trastorno bipolar?
¿Cuál es la causa del trastorno bipolar?
¿Cuáles son los síntomas o manifestaciones de un episodio maníaco?
¿Cuáles son los síntomas o manifestaciones de un episodio hipomaníaco?
¿Cuáles son los síntomas o manifestaciones de un episodio depresivo?
¿Cuáles son los síntomas o manifestaciones de un episodio mixto?
¿Hay diferentes tipos de trastorno bipolar?
¿Cómo es la evolución de la enfermedad?
¿Cuáles son las consecuencias de la enfermedad?
¿Cuál es el tratamiento del trastorno bipolar, y por cuánto tiempo?
¿Qué puede hacer el paciente con trastorno bipolar?
¿Qué pueden hacer los familiares y/o allegados?

¿Cómo actuar en caso de una recaída?
¿Se puede tener esperanzas con la recuperación de esta enfermedad?
BIBLIOGRAFIA:
1. Garcia M Transtorn Bipolar Edicion Alfa España 2005 paginas 500-670
2. Trastorno bipolar, disponible en: http://www.eutimia.com/trmentales/trbipolares.htm
3. EL TRASTORNO BIPOLAR, disponible en: http://www.bipolars.org/wp-
content/uploads/2011/11/Guia-TB.pdf
4. Toledo J. Tratamiento de transtorno bipolar Mexico 2007 paginas 400-420
5. NEUROPSICOLOGIA DEL TRASTORNO BIPOLAR, disponible
en:https://www.isep.es/wp-content/uploads/2014/03/Neuropsicolog%C3%ADa-del-
trastorno-bipolar.pdf

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