manejo del dolor agudo

1. Marcos Miguel Huaco Romero MD
Hospital Regional Honorio Delgado
Residente Anestesiología, Analgesia y
Reanimación

2.  80% de los pacientes refieren haber experimentado dolor
en el POP
 50 – 70% de los pacientes experimentan dolor agudo
moderado a severo en el POP
 Causa mas común de alta tardía en cirugía ambulatoria
Aumento de la morbimortalidad, estancia
hospitalaria, costos, incidencia de dolor crónico
y deteriora la calidad de vida
MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

3. MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD
Factores quirúrgicos
 Edad temprana
 Estado psicosocial
 Dolor previo
 Predisposición
genética
 Género femenino
 Radio-Quimioterapia
 Patologías psiquiátricas
 Cirugía > 3 horas
 Tipo de anestesia
 Abordaje quirúrgico
 Tipo de analgesia y
duración
 Severidad del dolor
agudo postoperatorio
 Lesión nerviosa
 Intervenciones recurrentes
Factores del paciente
Estado de dolor que persiste por mas de 2 meses POP
y no se explica por otras causas

4.  46% de la población padece un dolor crónico, el 8% es
neuropático
 Dolor crónico severo POP 2-10%
 Dolor persistente POP
- Transplante de pulmón y herniorrafia 5-57%
- Mastectomía 30-43%
- Vasectomía 15%
- Mamoplastia de aumento 13-50%
- Amputación 80%
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18.  100 pacientes, adenocarcinoma rectal BAG + epidural
 Epidural: bolo preincisional + infusión Bupivacaína,
Sufentanil y Clonidina
 4 grupos con ketamina a dosis: 0.25mg/Kg IV (IC
0.125mg/Kg/h), 0.5mg/Kg IV (IC 0.25), 0.25mg/Kg o
0.5 epidural (IC 0.125 o 0.25)
 PCA de morfina al finalizar cirugía
Grupo 3: menor área de hiperalgesia mecánica y
consumo de PCA, menos dolor residual a los 6
meses
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19.  85 pacientes para resecciones de colon por neoplasia BAG
 Infusión preincisión hasta 72h POP
- Lido, Sufentanilo (morfina POP), Clonidina IV,
continuándose por PCA POP
- Bupi, Sufentanilo, Clonidina epidural, continuándose por
PCA A todos Ketamina IV 0.5mg/kg preincisión y
0.25mg/kg/h
La analgesia epidural intraoperatoria combinada con
dosis antihiperalgésicas de Ketamina IV y continuada en
el POP IV o epidural, disminuye el área de hiperalgesia,
los requerimientos de opioides, el EVA POP y otorga
analgesia preventiva efectiva a los 12 mesesMARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

20.  53 pacientes
 Anestesia espinal/epidural
 Grupo K, Ketamina racémica 0.5mg/kg + Bupivacaína 0.5%
1mg/Kg (infusión 0.125% + 3.3mg/Kg/l a 10-20cc/h, bolos
10-15cc)
 Grupo S, SSN0.9% + Bupivacaína
 Seguimiento 12 meses
Mejor analgesia POP y menor sensibilidad
mecánica en el grupo K
Menor incidencia de dolor crónico en ambos grupos al
año, comparado con otros estudios
MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

21.  174 pacientes
 Ketamina 0.5mg/kg preincisión, 2ug/kg/min por 24
horas
 Acetaminofén, Ketoprofeno, PCA de morfina por 48
horas
 Menor necesidad de uso de dos muletas o caminador al
mes POP en el grupo ketamina
Ketamina < dolor persistente en reposo a los 6
meses (8% Vs. 21%)
MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD Anesth Analg 2009;109:1963–71

22. MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

23.  Gabapentina 400mg VO c/6h desde el día anterior,
jalea de lidocaína 2%, Ropivacaína 0.75% 10ml en plexo
braquial e intercostal 3, 4 y 5, Vs. Placebo.
A los 6 meses hubo menor incidencia de dolor
crónico en el grupo de analgesia multimodal
(P = 0.001)
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24. MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

25.  50 pacientes, 1200mg, 2 horas antes
 Cuestionario diagnóstico de dolor neuropático a los 6
meses
Menos dolor crónico que en el grupo placebo (P =
0.04)
MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD
Anesth Analg 2008;107:1720 –5

26.  Pregabalina 707 pacientes (75mg – 300mg)
- En 2/3 estudios que evaluaron sólo la pregabalina Vs.
Placebo, mejor VAS y menor consumo de opioides
(laminectomía lumbar, mamoplastia…)
 Gabapentin 1640 pacientes (300mg – 1600mg) preemptive
(histerectomía abdominal, miomectomía, ortopédica MI,
plexo braquial)
- > Analgesia POP y < rescates analgésicos en 6/10 estudios,
 Mejores resultados con gabapentina
 Mejores resultados en las cirugías mas dolorosas
MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

27.  60 pacientes, anestesia raquídea
 Gabapentina 1.2g 1h antes
 EVA en sedestación y supino
 Seguimiento 1, 3 y 6 meses
 Menor EVA y consumo de tramadol en 24h y a los 1, 3 y
6 meses (P < 0.05)
 Mejor escala de satisfacción (P<0.05)
Menor incidencia e intensidad de dolor crónico
POP
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28.  Ketamina 0.3mg/kg preincisión y 0.05mg/kg/h
 Gabapentina 1.2g VO prequirúrgico
 Seguimiento 1, 3 y 6 meses POP
 En ambos grupos hubo < consumo PCA morfina un
35% y 42%
 Ambos grupos > satisfacción que placebo
Menor incidencia de dolor crónico y menor EVA a
los meses 1, 3 y 6 en el grupo de gabapentina
MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD
Anesth Analg 2009;109:1645–50

29.  Incidencia dolor crónico pos-TKA: 12.7%
 240 pacientes
 300mg pre y 150mg c/12h 10 días POP, 75mg días 11 y 12,
50mg días 13 y 14
 Dolor crónico: 0% Vs. 8.7% y 5.2% a los 3 y 6 meses
 Consumo de opioides
 Mayor rango de movimiento a los 30 días
 Sedación y confusión en el 1er día POP
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30. MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD
 40 pacientes
 300mg 90min pre, 150mg
a las 12h y 24h POP
 Desenlace 1º cambios en
la VAS por 3 meses
 Menor puntaje de
discapacidad 2.7 +/- 2.4
Vs. Placebo 5.6 +/- 4.8
 Mayor tolerancia al dolor
a las 24h
Anesth Analg 2010;110:1180–5
Grupo Pregabalina 37.6
+/- 19.6mm
Grupo Placebo 25.3 +/-
21.9mm

31. MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD
 11 RCT 1966 – 2010: eficacia
analgésica y ahorradora de
opioides en el dolor agudo
POP
 No redujo intensidad del
dolor agudo POP
 < 8.8 – 13.4mg el consumo
de opioides en 24h
 < efectos adversos de los
opioides
 Exodoncia de molar
 Ginecológica menor
 Laparoscópicas
 Tiroidectomía endoscópica
Cirugías no tan
dolorosas!!!

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36.  25 pacientes, 11 pacientes con epidural 3 días antes
(Bupivacaína + Morfina)
 Anestesia espinal o epidural para todos
 Dolor de miembro fantasma
- POP 27% Vs. 64%
- A los 6 meses, 0% Vs. 38%
- A los 12 meses 0% Vs. 27%
MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

37.  70 pacientes BAG
 Mepivacaína 1.5% 4cc 20min preCx o al finalizar y
luego 4cc/h por 72 horas
 Menor EVA a las 4h, 2º y 3er día (P <0.05)
 Menor dolor a los 6 meses (P = 0.015)
Mayor porcentaje de pacientes sin
dolor a los 3 y 6 meses
MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

38.  60 pacientes, Bupi 0.5% 1.5mg/kg, seguimiento a 1 año
 Consumo de analgésicos a los 14 días fue igual
 Menos dolor dinámico al mes
 Menor prevalencia de síntomas a los 6 meses
Menor prevalencia de síntomas, dolor dinámico y
estático a los 12 meses (P = 0.003)
MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD
Anesth Analg 2006;103:703–8

39.  La intensidad del dolor agudo se relaciona directamente
con el desarrollo de dolor crónico
 La mayoría de nuestros pacientes experimentan dolor
moderado a severo y el 10% desarrollan dolor crónico
 El dolor agudo y crónico postoperatorio representan un
problema de salud pública
 La analgesia preventiva disminuye la incidencia de dolor
crónico postoperatorio
Lo que estamos haciendo no es suficiente
y lo que esta disponible no lo utilizamos
o lo utilizamos de manera inadecuada…
MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD