1. DOLOR AGUDO YDOLOR AGUDO Y
CRONICOCRONICO
DR- ROLANDO LARIN LOVODR- ROLANDO LARIN LOVO
MEDICO INTERNISTA,MEDICO INTERNISTA,
ANESTESIOLOGO , ALGOLOGOANESTESIOLOGO , ALGOLOGO
Y PALIATIVISTAY PALIATIVISTA

2. ¿¿ Por qué estudiar elPor qué estudiar el
Dolor ?Dolor ?
• En una encuesta de países industrializados del 15 a 20%
tienen dolor agudo y entre el 25 y 30% padece dolor crónico
• En el mundo hay 37 millones de personas con cáncer
• Un 80% de ellos sufre dolor en algún momento de su
enfermedad Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997

3. ¿ Por qué estudiar el Dolor ?¿ Por qué estudiar el Dolor ?
•Genera el 95% de la consulta médica de
primera vez.
•Hasta un 90% de las enfermedades cursan
alguna vez con Dolor.
•Su desconocimiento condiciona un consumo
irracional de analgésicos Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997

4. ¿Que es el Dolor?
• ´´El dolor es una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada a daño tisular
real o potencial, descrito en términos de dicho
daño.´´
International Association for the Study of Pain (IASP), 2003. http://www.iasp-pain.org/terms-p.html
SUBJETIVO

5. DEFINICIÓN DEL DOLORDEFINICIÓN DEL DOLOR
 El Dolor agudo es la detección deEl Dolor agudo es la detección de
estímulos que causan lesión en losestímulos que causan lesión en los
tejidos y esta respuesta ,a dichostejidos y esta respuesta ,a dichos
estímulos es un mecanismo deestímulos es un mecanismo de
defensa o avisodefensa o aviso
 El Dolor crónico por sí , se convierteEl Dolor crónico por sí , se convierte
en una enfermedaden una enfermedad

6. D0L0R AGUDOD0L0R AGUDO
Es el Dolor que aparece
inmediatamente después de una
lesión tisular objetiva y que
generalmente desaparece cuando la
afección que lo origina llega al
periodo de remisión.
Bonica JJ. The Management of Pain. Filadelfia, Lea y Febiger, 1990

7. DOLOR CRONICODOLOR CRONICO
ES EL DOLOR QUE PERSISTEES EL DOLOR QUE PERSISTE
AL MENOS UN MES MAS QUEAL MENOS UN MES MAS QUE
LA LESION CAUSAL, AUNLA LESION CAUSAL, AUN
DESPUES DE DESAPARECERDESPUES DE DESAPARECER
LA LESIONLA LESION
J. BONICA

8. Clasificación FisiopatológicaClasificación Fisiopatológica
Nociceptivo PsicógenoNeuropático
Dolor
Mixto
Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997

9. Clasificación EtiopatogénicaClasificación Etiopatogénica
Somático Visceral
Nociceptivo
Óseo
Muscular
Articular
Piel y anexos
Pleura
Cápsula hepática
Peritoneo
Renal

10. Periférico Central
Neuropático
N. Diabética
Tunel Carpo
Meralgia parestésica
N. Postherpética
N. Postquirúrgica
Infartos paratalámicos
Lesiones medulares
Esclerosis Múltiple
Distrofia Simpática
Clasificación EtiopatogénicaClasificación Etiopatogénica

11. Dolor PsicógenoDolor Psicógeno
Es el dolor para el cual no hay bases
físicas en pacientes que presentan otra
evidencia de psicopatológia.
Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997

12. Clasificación por IntensidadClasificación por Intensidad
Leve Severo
Dolor
Moderado
Del 1 al 4 Del 8 al 10Del 5 al 7

13. MEDICIÓN DEL DOLORMEDICIÓN DEL DOLOR
 La medición del dolor es:La medición del dolor es:
– SubjetivaSubjetiva
– ArbitrariaArbitraria
– Errores diversosErrores diversos
– No exactaNo exacta
– Es necesaria para valorar evolución yEs necesaria para valorar evolución y
tratamientotratamiento

14. Diferentes tipos de escalas de dolor
Escala de Caritas para niños
Escala Numérica
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
Escala de Likert
NingunoNinguno LeveLeve ModeradoModerado SeveroSevero IntensoIntenso
Escala Visual Análoga (EVA)
No dolorNo dolor Dolor ExtremoDolor Extremo
Escala Cromatica Continua

15. Consecuencia Fisiopatológica
 Catecolaminas
 Cortisol
 Glucosa
 Glucagon
 H. Crecimiento
 Vasopresina
 Beta-endorfinas
 Taquicardia
 Hiperglicemia
 Hipermetabolismo
 Catabolismo
protéico
I. Respuesta Neurohumoral
Practical Pain Management, 3a Edición 2002, Tollison, páginas 45-46

16. Consecuencia Fisiopatológica
Capacidad Vital
Volumen
Circulante
Oxemia
Tos
Retención de
secreciones
Atelectasias
Neumonía
II. Función Respiratoria
Practical Pain Management, 3a Edición 2002, Tollison, páginas 45-46

17. Consecuencia Fisiopatológica
 Frecuencia
Cardiaca
 Tensión Arterial
 Contractilidad
del miocardio
 Demanda de
Consumo de O2
 Angina
Inestable
 Infarto
 Insuf Cardiaca
 Arritmias
 MUERTE
III. Respuesta Cardiovascular
Practical Pain Management, 3a Edición 2002, Tollison, páginas 45-46

18. DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO

19. Michigan Pain StudyMichigan Pain Study
20 % Adultos padece dolor crónico20 % Adultos padece dolor crónico
(1.2 millones)(1.2 millones)
77 % + de un año77 % + de un año
40 % impacto en su vida40 % impacto en su vida
DOLOR CRONICODOLOR CRONICO
NewsRelease, Octubre 1977

20. Michigan Pain StudyMichigan Pain Study
36 % perdieron su trabajo36 % perdieron su trabajo
35 % perdio más de 20 días de35 % perdio más de 20 días de
trabajotrabajo
10 % contemplo suicidio10 % contemplo suicidio
DOLOR CRONICODOLOR CRONICO
NewsRelease, October 1977

21. ¿¿QuQuéé tanto abunda?tanto abunda?
 Encuesta en EscociaEncuesta en Escocia
 4400 cuestionarios4400 cuestionarios
entregadosentregados
 3605 (4 de cada 5),3605 (4 de cada 5),
adecuadamente llenosadecuadamente llenos
 Temas: Dolor,Temas: Dolor,
discapacidad, aliviodiscapacidad, alivio
0
10
20
30
40
50
60
70
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
Mujeres
Hombres
Dolor ¿Qué tanto abunda?, revisión Diciembre 1999
http://www.infodoctor.org/bandolera/b70s-3.html

22.  Los tipos mLos tipos máás frecuentess frecuentes
fueron el dolor de espalda,fueron el dolor de espalda,
que variaba con la edad yque variaba con la edad y
la artritis, aumentandola artritis, aumentando
dramdramááticamente desputicamente despuééss
de los 60 ade los 60 añños.os.
 El dolor de causaEl dolor de causa
desconocida y lesionesdesconocida y lesiones
traumtraumááticas 4.5%ticas 4.5%
0
5
10
15
20
25
30
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
Artritis
Dolor de espalda
Angina
Dolor ¿Qué tanto abunda?, revisión Diciembre 1999
http://www.infodoctor.org/bandolera/b70s-3.html
¿¿Qué tanto abundaQué tanto abunda??

23. Duración del DolorDuración del Dolor
0
5
10
15
20
25
Porcentaje
 Resultados deResultados de
4,4004,400
 Uno de 5 tienenUno de 5 tienen
más de 20 añosmás de 20 años
con dolorcon dolor
 La mayoría tieneLa mayoría tiene
más de 5 añosmás de 5 años
 2/3 tienen dolor2/3 tienen dolor
casi todo elcasi todo el
tiempo o todostiempo o todos
los díaslos días
0.5-1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 >20
Duración del Dolor (años)

24. Enfermedades Crónicas y Calidad deEnfermedades Crónicas y Calidad de
VidaVida
Músculo esquelé ticasMúsculo esquelé ticas
Renales
/Neurologicas
Gastrointestinales
Respiratorias cró nicas
Oculares
Enf Endó crinas
Cáncer
Enf Cardiovasculares
Enf Dermatoló gicas
Psiquiátricas
Auditivas
Urogenital
0 20 40 60 80 100
Indice
Sprangers et al, J Clin Epidemiol 2000 53: 895-907
Impacto más negativo

25. Dolor Oncológico
G. Sancho
Es el dolor provocado por unaEs el dolor provocado por una
enfermedad que va a terminar con laenfermedad que va a terminar con la
vida del enfermo y no tiene ningúnvida del enfermo y no tiene ningún
sentido positivo.sentido positivo.
Llamado “dolor agudo mantenido”Llamado “dolor agudo mantenido”

26. Características del dolorCaracterísticas del dolor
Agudo y CrónicoAgudo y Crónico
AgudoAgudo CrónicoCrónico
InicioInicio Bien definidoBien definido Mal definidoMal definido
CausaCausa Herida, Enf. AgudaHerida, Enf. Aguda Proceso CrónicoProceso Crónico
DuraciónDuración Días - SemanasDías - Semanas Meses - AñosMeses - Años
FisiologíFisiologí
aa
HiperactividadHiperactividad
simpáticasimpática
SinSin
sobreactividadsobreactividad
simpáticasimpática

27. AgudoAgudo CrónicoCrónico
SentidoSentido
CognitivoCognitivo
PositivoPositivo NegativoNegativo
ConductaConducta
Inactividad hastaInactividad hasta
recuperaciónrecuperación
Cambios en elCambios en el
estilo de vivirestilo de vivir
TratamienTratamien
toto
Uso temporal deUso temporal de
analgésicosanalgésicos
Uso contínuoUso contínuo
de analgésicosde analgésicos
y terapiasy terapias
Características del dolorCaracterísticas del dolor
Agudo y CrónicoAgudo y Crónico

28. IMPORTANCIA DELIMPORTANCIA DEL
CONOCIMIENTOCONOCIMIENTO
FISIOPATOLOGÍA DELFISIOPATOLOGÍA DEL
DOLORDOLOR

29. 1.- TRANSDUCCION
(Estimulo)
Pain 2002 an updated review, IASP Press, páginas 3-7
2.-CONDUCCION
(Fibras “A” delta y “C”)
3.MODULACION (Sust. P)
4.- INTEGRACION
(S.N.C.)
PROCESOS DE LA TRANSMISIONPROCESOS DE LA TRANSMISION

30. MEDIADORES DELMEDIADORES DEL
DOLORDOLOR
Aa = ácido araquidonico; BK = bradicinina; PG = prostaglandinas
Daño Celular
Cerebro
cordón espinal
Aa K+
BK
PG
Nociceptor
Peptidos, ej, SUBSTANCIA P
HISTAMINA
SEROTONINA
Celulas
cebadas
Plaquetas

31. TRATAMIENTO DELTRATAMIENTO DEL
DOLORDOLOR
TRATAMIENTO
Farmacológico Tx Invasivo Medicina AlternativaTx. No farmacológico
AINES
Opioides
Adyuvantes
Corticoides
Anestesicos
locales
Otros
Terapia Física
Tx Psicológico
Calor local, TENS.
Masoterapia.
Técnicas anest.
Regional
(bloqueos)
Técnicas neuro-
quirúrgicas
Terapia neural
Acupuntura
Imanoterapia
Otras: Herbolaria
Radiumterapia y
QTX

32. Escala analgésica de la OMS
AINES y Adyuvantes
AINES Y Adyuvantes
+ OPIOIDE MENOR
OPIOIDE MAYOR
AINES Y Adyuvantes
TEC. ESP.

33. AINESAINES
 Es un grupo heterogéno de sustancias a menudoEs un grupo heterogéno de sustancias a menudo
no relacionadas químicamente, que se agrupan enno relacionadas químicamente, que se agrupan en
función de sus acciones farmacológicas.función de sus acciones farmacológicas.
 Analgésico, Antiinflamatorio, Antitérmico yAnalgésico, Antiinflamatorio, Antitérmico y
Antiadhesivo plaquetario.Antiadhesivo plaquetario.

34. AINEs FarmacodinamiaAINEs Farmacodinamia
 Interfieren con la producción de prostaglandinasInterfieren con la producción de prostaglandinas
– En las personas sanas, estas hormonas tienenEn las personas sanas, estas hormonas tienen
funciones homeostáticasfunciones homeostáticas
– Son mediadoras del flujo sanguíneo, el edema y laSon mediadoras del flujo sanguíneo, el edema y la
inflamacióninflamación
– Mediadores de los estímulos dolorososMediadores de los estímulos dolorosos
– Mediadores de la fiebreMediadores de la fiebre
 Interfieren con la producción de tromboxanoInterfieren con la producción de tromboxano
– Acción antiplaquetariaAcción antiplaquetaria

35. AINES
Absorción
Vía oral
Gástrica
IntestinalAcidos débiles
UP 90% -99%
Eliminación
Renal
Biliar
Leche Materna
Renales
Disminución del
Flujo Renal
Metabolismo
Hepático (CP 450)
Recirculación
Gástricos
Cambios en el pH
Disminución de
citoproteccion gástrica

36. FARAMACODINAMIA DEFARAMACODINAMIA DE
LOS AINESLOS AINES
AINES
Analgésico
-Metamizol
Ketorolaco
Parecoxib, c. lisina
Analg-antiinflam.
Diclofenaco
Coxibs
Ketoprofeno
Desketoprofeno
Antiinflamatorios
-Indometacina
-fenilbutazona
Piroxicam
celecoxib
Antiespasmódicos
C. De Lisina
Metamizol
dexketoprofeno
Antipiréticos
Metamizol
Acetaminofen
ASA
Antiadhesivo plaq
-ASA
mesulid

37. AINEs
 20 millones de usuarios regulares en EUA. (1)
 70 millones de prescripciones anuales. (1)
 15% de las prescripciones para mayores de 65 años. (1)
 Un evento adverso con costos de 1.6 billones de USD
anuales. (1)
 16,500 muertes anuales atribuibles a Gastropatía. (2)
Singh.Singh. Am J Med.Am J Med. 1998;105(suppl 1B):32S-38S.1998;105(suppl 1B):32S-38S.

38. Complicaciones GIComplicaciones GI
 10000 personas se10000 personas se
hospitalizan anualmentehospitalizan anualmente
en España. Poren España. Por
complicaciones GIcomplicaciones GI
relacionadas con AINEsrelacionadas con AINEs
 Coste 20.000 €/pacCoste 20.000 €/pac
 1500 muertes anuales1500 muertes anuales

39. Factores de Riesgo de Complicaciones GIFactores de Riesgo de Complicaciones GI
 Dosis altas o múltiples AINEsDosis altas o múltiples AINEs
 Duración del tratamiento > 3 mesesDuración del tratamiento > 3 meses
 Uso concomitante de corticoidesUso concomitante de corticoides
 Uso concomitante de alcohol y tabacoUso concomitante de alcohol y tabaco
 Antecedentes de Enf. Ac. PépticaAntecedentes de Enf. Ac. Péptica
 DiscapacidadDiscapacidad

40. • Dolor nociceptivo
• Primera elección en dolor leve a moderado,
algunos casos de severo
• Primera elección en analgesia preventiva
• Dosificación adecuada a edad e intensidad
Uso adecuado de AINEs
Preble L, Sinatra R. In: Sinatra RS, et al, eds. Acute Pain Mechanisms and Management. St. Louis: Mosby-
Year Book; 1992:140–150.

41. • Nunca PRN
• No combinar dos AINES al mismo tiempo en
caso necesario agregar un opioide
• Utilizar fármacos que se puedan administrar
por vía Parenteral
Uso adecuado de AINEs
Preble L, Sinatra R. In: Sinatra RS, et al, eds. Acute Pain Mechanisms and Management. St. Louis:
Mosby-Year Book; 1992:140–150.

42. • Pueden producir gastropatía y contraindicados en
sangrado de tubo digestivo
• Retención de líquidos a nivel renal
• Efectos sobre la coagulación
• No acción sobre dolor neuropático
• Algunos pueden ocasionar cambios hemodinámicos
Desventajas de AINES

43. Elección del AINE IdealElección del AINE Ideal
1.1. Tipo de dolorTipo de dolor
– VisceralVisceral
– OsteomuscularOsteomuscular
2.2. Conocimiento del mecanismo deConocimiento del mecanismo de
acción así como farmacodinamia yacción así como farmacodinamia y
farmacocinética del producto.farmacocinética del producto.
3.3. Enfermedades adyacentes.Enfermedades adyacentes.

44. Elección del AINE idealElección del AINE ideal
4. Otros farmacos administrados.4. Otros farmacos administrados.
5. Efecto deseado:5. Efecto deseado:
 AnalgésicoAnalgésico
 AntiinflamatorioAntiinflamatorio
 AntiespasmódicoAntiespasmódico
 AntipiréticoAntipirético
 Antiagregante plaquetario.Antiagregante plaquetario.

45. CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
 Dolor neuropáticoDolor neuropático
 Dolor centralDolor central
 Dolor intenso en cáncer terminalDolor intenso en cáncer terminal
 Plaquetopenia ??Plaquetopenia ??
 EmbarazoEmbarazo
 Sangrado de tubo digestivoSangrado de tubo digestivo

46. TERAPIA ANALGÉSICATERAPIA ANALGÉSICA
AINE’sAINE’s
DESVENTAJASDESVENTAJAS
 EFECTO TECHO PARA ANALGESIA.EFECTO TECHO PARA ANALGESIA.
 IRRITACIÓN GASTRICA.IRRITACIÓN GASTRICA.
 ALTERACIONES RENALES.ALTERACIONES RENALES.
 ALTERACIONES PLAQUETARIAS YALTERACIONES PLAQUETARIAS Y
HEMATOLÓGICAS.HEMATOLÓGICAS.
 PROBLEMAS DEPROBLEMAS DE
HIPERSENSIBILIDAD.HIPERSENSIBILIDAD.
 INTERACCIONESINTERACCIONES

48. “En esta vida no podemos hacer grandes cosas. Sólo
podemos hacer pequeñas cosas con un gran amor.”
“Mucha gente confunde nuestro
trabajo con nuestra vocación. Nuestra
vocación es el amor de Jesús.”