Curso de Emergencias PAC-EVES 2011 Actuación Dolor

1. J. Javier Blanquer Gregori Médico de Familia y Comunitaria aranhd@ono.com Curso Emergencias PACEVES-2011 DOLOR

2. Abordaje del dolor en Urgencias ABORDAJE DEL DOLOR AGUDO; SEDACIÓN-ANALGESIA EN URGENCIAS. Lumbalgia Dolor abdominal; abdomen agudo Cólico Nefrítico Cefaleas Reagudización de dolor crónico EVES- 2011 2

3. Dolor Abdominal Abordaje del dolor en Urgencias EVES- 2011 3

4. Abdomen Agudo Se define como un cuadro de dolor abdominal: Instauración reciente Intenso Suele acompañarse de afectación del estado general … con palpación abdominal dolorosa Precisando un diagnóstico etiológico, o al menos sindrómico Pues puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente EVES- 2011 4

5. Diagnóstico Crucial la valoración clínica: Una buena anamnesis (antecedentes), características del dolor y síntomas acompañantes. La exploración física puede ser anodina o confusa y las pruebas complementarias carecer de valor o precisar espera. En la primera valoración se debe: Establecer la gravedad del cuadro Evaluar la situación hemodinámica. EVES- 2011 5

6. Diagnóstico Constantes vitales: Fc, Temperatura y Presión Arterial. Hipotensión. Perforación víscera hueca, disección aórtica, hemorragia intraperitoneal o isquemia-infarto intestinal. Anamnesis dirigida: Antecedentes personales de enfermedades previas: cardiovascular; DM; hábitos tóxicos; consumo fármacos; alimentación; … quirúrgicos, sexuales, menstruación.... Características del dolor: Localización, irradiación, duración, actitud antiálgica, modificadores Síntomas asociados: Fiebre, vómitos, ritmo intestinal, genitourinarios, cardiovascular, respiratorios, muscular EVES- 2011 6

7. Diagnóstico Exploración física completa y dirigida: Inspección general (ictericia, palidez,…) y abdominal (hernias, cicatrices, eventraciones, circulación colateral,…) Palpación: defensa, masas, megalias, Blumberg, globo vesical, masa pulsátil,… Auscultación: soplos, peristaltismo Percusión abdominal y renal Tacto Rectal Pulsos periféricos y reflejos rotulianos (dd/ tabes dorsal) Tacto vaginal en mujer con dolor hemiabdomen inferior EVES- 2011 7

8. Criterios de gravedad Taquicardia Hipotensión Palidez cutáneo mucosa Modificación del dolor de discontínuoa continuo Aparición tras trauma abdominal Ausencia o asimetría de pulsos periféricos y masa pulsatil EVES- 2011 8

9. Causas de dolor abdominal agudo que precisan tratamiento urgente Generales Apendicitis Obstrucción intestinal con o sin estrangulación Colecistitis y colangitis aguda Perforación de víscera hueca Isquémiaintestinal Aneurisma de aorta abdominal Rotura de embarazo ectópico Absceso intrabdominal Rotura hepática Rotura de bazo En la infancia Apendicitis Invaginación Malrotación. Vólvulo Hernia incarcerada Obstrucción por bridas Colecistitis. Colelitiasis Pancreatitis EVES- 2011 9

11. Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx

12. También tener en cuenta posible origen gastroduodenalEVES- 2011 10

14. Antecedentes de alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx

16. Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx

17. También tener en cuenta posible origen gastroduodenalEVES- 2011 11

19. Antecedentes de alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx

21. Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx

23. Si clínica infecciosa pensar en xxxxxxxxxx, o xxxxxxxxxx si doloren fosa renal con puñopercusión positiva y disuria.

24. Considerar origen gastroduodenal pancraáticoEVES- 2011 12

26. Antecedentes de alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx

28. Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx

30. Si clínica infecciosa pensar en xxxxxxxxxx, o xxxxxxxxxx si doloren fosa renal con puñopercusión positiva y disuria.

32. Si es mujer descartar patología xxxxxxxxx, y realizar prueba de xxxxxxxxxx.

33. Otras causas pueden ser urológicas.EVES- 2011 13

35. Antecedentes de alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx

37. Ante signos de irritación peritoneal deberiamos descartar xxxxxxxxx, y realizar xxxxxxxxxx.

39. Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx

41. Si clínica infecciosa pensar en xxxxxxxxxx, o xxxxxxxxxx si doloren fosa renal con puñopercusión positiva y disuria.

43. Si es mujer descartar patología xxxxxxxxx, y realizar prueba de xxxxxxxxxx.

44. Otras causas pueden ser urológicas.EVES- 2011 14

45. No olvidar La posibilidad de una patología extra-abdominal: Infarto de miocardio, Embolia pulmonar, Insuficiencia Suprarrenal aguda. Todo dolor abdominal sin signos de alarma y sin diagnóstico etiológico… debe establecerse un plan de observación. Como pruebas diagnósticas en el PAC: Determinación de constantes,… incluir glucemia Electrocardiograma Sedimento de orina EVES- 2011 15

46. Tratamiento Identificado la presencia de síntomas y signos de inestabilidad hemodinámica, descartado la indicación de tratamiento quirúrgico: Buscar la causa y tratamiento etiológico. Si inestabilidad... Lo primero estabilizarlo hemodinámicamente. El administrar analgesia a los pacientes con dolor abdominal no encubre signos diagnósticos ni va a confundir, alterar o retrasar su diagnóstico y tratamiento: AMF 2010;6(7) EVES- 2011 16

47. Manejo extrahospitalariodel abdomen agudo EVES- 2011 17

48. Cólico Nefroureteral Abordaje del dolor en Urgencias EVES- 2011 18

49. Cólico renoureteral o cólico nefrítico Dolor originado por el paso de un cuerpo sólido por el riñón o las vías urinarias: … la causa más frecuente litiásica 85% Cuadro clínico: Dolor agudo paroxístico en fosa renal, irradiado en trayecto ureteral del mismo lado hasta genitales. Inquietud y acompañamiento síntomas vegetativos. Puede asociarse a síndrome miccional EVES- 2011 19

50. Diagnóstico Exploración física: Determinar constantes vitales y descartar fiebre o shock séptico. Hiperalgesia en ángulo costovertebral y en el flanco Puñopercusión renal positiva y dolorimiento en el hemiabdomen del lado afecto. Tira reactiva de orina: Hematuria. Un 14,5% no la presentan. Debe cumplir dos de los tres criterios: Cuadro clínico compatible Exploración física positiva Microalbuminuria EVES- 2011 20

51. Diagnóstico Diferencial Pielonefritis: Fiebre, sedimento con bacteriuria o piuria. Salpingitis o embarazo ectópico. Hipotensión y shock. Rotura de aneurisma de aorta abdominal. Diverticulitis/apendicitis. El sedimento es normal y el paciente suele estar quieto. Isquemia intestinal. Pacietne anciano antecedentes patología embolígena Infarto renal; Obstrucción intestinal, Dolor musculoesquelético, cólico biliar/colecistitis, Gastroenteritis aguda, Neumonía, patología testicular aguda, Herpes zoster EVES- 2011 21

52. Tratamiento Control del dolor: Diclofenaco 75 mg (1 amp) im. (calma dolor en 20-30 min, o KetorolacoTrometanol(amp 30 mg), im. ó ev. (1 amp diluida en 100 ml de suero fisiológico y perfundida en 20 min). Diclofenaco pueden administrarse 2 dosis en un plazo de 1 hora y esperar respuesta (grado de recomendación A). Dipironasim. son menos efectivas; Antiespasmódicos no han demostrado beneficios Diazepam 5 mg olorazepam 1 mg por vía oral. Si vomitosmetoclopramida 10 mg vía im. ó ev. Si no cede, iniciar con analgésicos narcóticos Tramadolclorhidrato, en dosis de 100 mg (1 amp) diluidos en 100 ml de suero fisiológico perfundidos en 20 min. EVES- 2011 22

53. Criterios de derivación Si analgesia no hace efecto en una hora, dolor intratable, con vómitos o estado cólico: persistencia de la crisis de dolor durante más de 24 horas, a pesar del tratamiento correcto. Fiebre, infección o anuria Enfermedades crónicas o pacientes inmunodeprimidos. Mayores de 60 años. Embarazadas. Riñón único funcionante o enfermo trasplantado. EVES- 2011 23

54. Tratamiento al alta Diclofenaco 7 días oral: Reduce las recidivas si se compara con tratamiento a demanda del dolor. Calor local. Ingesta hídrica. Filtrar la orina para identificar expulsión de cálculo Si existe sospecha de infección del tracto urinario bajo, tratarla Estudio si procede. < 65 años (primer episodio); recurrencia en > 65 años. A partir de la 6 semana: analítica, Rx abdomen Eco-abdominal EVES- 2011 24

55. Manejo extrahospitalariodel cólico nefritico EVES- 2011 25

56. Cefalea Abordaje del dolor en Urgencias EVES- 2011 26

57. Cefalea Enfocado como síntoma, el dolor de cabeza puede ser la manifestación de un proceso evidenciable anatómica o funcionalmente (cefalea secundaria) o suponer la principal característica de un proceso mórbido cuya causa última no podremos determinar con una imagen o un parámetro (cefalea primaria). La clave diagnóstica es la realización de una buena anamnesis y una exploración física adecuada. Es necesario descartar unas «señales de alarma» EVES- 2011 27

58. Anamnesis Características del paciente: Edad de inicio, Sexo, Número de dolores de cabeza diferentes, Perfil temporal Tiempo de evolución • Curso evolutivo: persistente, episódica • Frecuencia de las crisis • Forma de instauración Características del dolor Localización • Intensidad • Cualidad Factores condicionantes Situaciones o factores desencadenantes o agravantes • Situaciones o factores de alivio • Respuesta a tratamientos realizados Síntomas asociados Síntomas neurológicos: visuales, motores, sensitivos, de nivel de conciencia, etc. Otros síntomas: fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, etc. Repercusión en la vida diaria EVES- 2011 28

59. Exploración física dirigida Buscaremos: Terminar de descartar las señales de alarma; Ratificar nuestra hipótesis diagnóstica, generalmente obteniendo una exploración física normal, y Exploración mínima: Presión arterial, temperatura axilar si se sospecha fiebre y palpación de arterias temporales si se trata de una persona mayor de 50 años) Una exploración neurológica dirigida a descartar meningismo, edema de papila (fondo de ojo), alteración del campo visual (campimetría por confrontación) y asimetrías (pares craneales y vía piramidal). La exploración del nivel de conciencia, la orientación, la atención y el lenguaje suelen darse por explorados con la anamnesis. EVES- 2011 29

60. Factores desencadenantes de la migraña EVES- 2011 30 Estrés y ansiedad Menstruación Alteraciones del sueño (exceso y defecto) Esfuerzo físico Exposición prolongada al sol Cambios climáticos y atmosféricos Alcohol Ayuno prolongado Determinados alimentos

61. Diagnóstico diferencial EVES- 2011 31

62. Criterios de derivación EVES- 2011 32 Urgente: Cefalea de inicio explosivo Cefalea de presentación aguda de etiología no filiada. Cefalea con signos neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteraciones del nivel de conciencia. Cefalea de novo de inicio en > 50 años con VSG elevada Preferente: Cefalea en racimos Cefalea en > 50 años con VSG normal Cefalea de inicio reciente y evolución progresiva Sospecha de cefalea secundaria

63. Tratamiento agudo: objetivo Hacer desaparecer el dolor con una sola dosis: Iniciar el tratamiento lo antes posible; Usar fármacos eficaces a dosis correctas desde el principio; Utilizar medicación de rescate (fármaco de otra familia a dosis óptimas) si no hay respuesta a las 2 h del fármaco inicial; Individualizar el tratamiento, teniendo en cuenta criterios como la intensidad de dolor, la incapacidad que produce o las preferencias del paciente; Evitar el abuso de analgésicos, No olvidar las posibles indicaciones del tratamiento de fondo o preventivo. EVES- 2011 33

64. Tratamiento agudo cefaleas primarias Paracetamol: no tiene efectividad inequívoca, (grado de recomendación C). Los antiinflamatorios no esteroideos AINE: Son más efectivos cuanto menos tiempo lleve instaurada la crisis. Se consideran de elección en la migraña menstrual y en las formas leves y moderadas (grado de recomendación A). La toma previa de un antiemético mejorar los resultados y ser una opción para crisis graves y/o asociadas a vómitos (grado de recomendación C). También son efectivos por vía parenteral, lo que les hace de primera elección en crisis muy graves o asociadas a vómitos intensos EVES- 2011 34

65. Tratamiento agudo cefaleas primarias Los antiinflamatorios no esteroideos AINE: Los más avalados en la literatura médica son el naproxenosódico, el ibuprofeno-arginina y la aspirina, si bien ésta se asocia más a abuso de analgésicos. Por vía parenteral, el metamizol y el ketorolaco son los más referenciados. Agonistas selectivos de los receptores 5-HT («triptanes») Estánindicados en los casos de migraña moderada y, especialmente, en la intensa (grado de recomendación A). Contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión arterial grave o mal controlada y enfermedad arterial periférica. Entre los distintos triptanes existen diferencias farmacocinéticas sin una repercusión clínica excesivamente relevante. EVES- 2011 35

66. Tratamiento agudo cefaleas primarias Escalonado/estratificado: El tratamiento escalonado supone ir cambiando el medicamento intra o intercrisis hasta conseguir el efecto deseado. El estratificado parte de instaurar el tratamiento en función de la intensidad de la crisis. Parece que la estrategia estratificada obtiene mejores resultados con algo más de efectos secundarios que la escalonada intercrisis. La menos aconsejable es la estrategia escalonada intracrisis (grado de recomendación B). EVES- 2011 36

67. Tratamiento agudo cefalea racimos Sumatriptánpor vía subcutánea: 6 mg/subcutáneo, no más de 2/día Si intolerancia Sumatriptan o zolmitriptanintranasal. La vía oral tiene menos eficacia. La administración de oxígeno a concentraciones altas también yugula el ataque. O2 100% 7 l/min durante 17 min. Los analgésicos incluidos opioides no deben usarse Otros: Corticoides a dosis altas para yugular crisis y tratamiento preventivo. Verapamilo 240-960 mg/24 horas con control ECG, tratamiento preventivo. EVES- 2011 37

68. Tratamiento –fármacos- EVES- 2011 38

69. Manejo extrahospitalariola cefalea EVES- 2011 39

70. Lumbalgias Abordaje del dolor en Urgencias EVES- 2011 40

71. Lumbalgia ‘‘Dolor lumbar no específico’’: se trata del dolor en el que no se encuentra una causa aparente. Para llegar a este diagnóstico es necesario poder descartar todas las otras causas de lumbalgia y, por tanto, una buena historia clínica que permita identificar los signos de alarma de la lumbalgia. ‘‘Dolor lumbar asociado a radiculopatíao lumbociatalgia’’: Es aquel dolor lumbar con irradiación a alguna de las dos extremidades inferiores. ‘‘Dolor lumbar secundario’’: las principales causas de este tipo de dolor serían infecciones, tumores, enfermedades inflamatorias como la espondilitis anquilosante, fracturas, síndrome cauda equina. EVES- 2011 41

72. Lumbalgia Diferenciar entre dolor de características mecánicas o inflamatorias. El 95% de las lumbalgias tienen su origen en procesos musculoesqueléticos benignos, mientras que el 5% restantes son producidas por enfermedades específicas graves. Los signos de alarma en la lumbalgia son: Edad del primer episodio antes de los 20 años de edad o después de los 50, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional, ausencia de mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina. EVES- 2011 42

73. Tipo de dolor ‘‘Dolor de características inflamatorias’’: Que empeora con el reposo, durante la noche y con las maniobras de Dejerine (Valsalva) y que no mejora a pesar de dosis plenas de tratamiento antinflamatorio: en este caso nos podríamos encontrar delante de una neoplasia, una espondilodiscitis, entre otros.

74. Síntoma guía espondiloartropatías 44 Criterios modificados para la lumbalgia inflamatoria: Lumbalgia crónica de comienzo antes de los 45 años, con presencia de al menos dos de: Rigidez matinal > 30 minutos. Mejoría con el ejercicio, pero no con el reposo. Despertar en la segunda parte de la noche por dolor Dolor en nalga alternante.

75. Signos de alarma EVES- 2011 45 Edad: Lumbalgia en mayoerees de 50 años, en jóvenes descartar origen inflamatorio Presencia de fiebre: Síndrome tóxico: Con pérdida de peso inexplicable, astenia, anorexia. Paciente con antecedentes de cáncer: Antecedentes de osteoporosis, tratamiento con glucocorticoides sistémicos de formacrónica o historia de fracturas previas: Anestesia en silla de montar y/o retención aguda de orina: Es importante llegar a su diagnóstico, ya que este tipo de pacientes debe ser intervenido de forma urgente.

76. Tratamiento EVES- 2011 46 Se recomienda la utilización de paracetamol como fármaco de primera elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecífica, por su mejor relación riesgo-beneficio. Los relajantes musculares son una opción a corto plazo (no se deben mantener más de 7 días, para evitar la aparición del efecto de dependencia) para el control del dolor en Atención Primaria Los AINE/coxibs deben ser considerados fármacos de segunda elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda, subaguda y crónica. Los opioides, solos o asociados a los anteriores, son la tercera opción.

77. Tratamiento farmacológico del dolor lumbar Tabla XIII. Tratamiento farmacológico del dolor lumbar Tomado de Red-ap

78. Consideraciones EVES- 2011 48 En todos los estudios publicados en la última década, NO se recomienda el reposo absoluto en la lumbalgia aguda. Última revisión publicada en julio de 2010. Cuando un paciente consulta por dolor en la parte baja de la espalda, descartar herpes zóster y patologíaurológica antes de asumir que es una lumbalgia. En el caso de una lumbalgia no irradiada y sin señales de alerta, la exploración convencional no aporta datos relevantes para el manejo clínico; sin embargo, es importante, realizarla, para «fidelizar» al paciente. El test de Laséguees el más evaluado en la detección de ciática por hernia discal. Puesto que es poco específico, si es positivo es conveniente realizar el Laségueinvertido.

79. Manejo extrahospitalarioLumbalgia EVES- 2011 49

80. Dolor Agudo Abordaje del dolor en Urgencias EVES- 2011 50

81. Dolor Agudo El dolor agudo es una respuesta fisiológica de corta duración ante un estímulo adverso, asociada a cirugía, traumatismos o enfermedad aguda. Debe realizarse siempre una correcta valoración, recogiendo la medida de la intensidad por escalas sencillasrápidas y prácticas. La mejor estrategia de intervención es la que consiga mayor bienestar con mínimos efectos adversos. La propuesta debe tener en cuenta el perfil de riesgo y la comorbilidad. EVES- 2011 51

82. Escalas de Dolor EVES 2010 52

83. Dolor Agudo En dolor leve. la primera opción es paracetamol. Cuando el dolor es moderado Los AINE solos o asociados a opioides menores son eficaces La asociación de paracetamol con opioides menores es una alternativa válida. La utilización combinada de analgésicos con distinto mecanismo de acción consigue mejor eficacia analgésica con menos toxicidad. No deberían asociarse dos AINE, por la mayor frecuencia de aparición de efectos adversos. Cuando el dolor es intenso. La mayor eficacia analgésica se consigue con opioides potentes. El escalonamiento analgésico prolonga el sufrimiento del paciente EVES- 2011 53

84. Factores de riesgo gastrointestinal Edad mayor de 60 años. Dosis altas Aquellos con mayor potencial gastrolesivo Historial de hemorragia digestiva o úlcera no complicada Terapia con corticoides (no en dosis bajas) Uso de anticoagulantes Las asociaciones (incluyendo la aspirina en baja dosis) EVES- 2011 54

85. Diagnóstico Diferencial EVES- 2011 55

86. Manejo extrahospitalarioDolor EVES- 2011 56

87. Dolor crónico Abordaje del dolor en Urgencias EVES- 2011 57

88. Definición El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial de los tejidos, Su expresión es inherente a las características de cada persona. “Cualquier cosa que el paciente dice que es y existe donde él dice”. EVES- 2011 58

89. Dolor crónico benigno Dolor asociado a un proceso de enfermedad: Persiste una vez curada la enfermedad o lesión. La duración es de al menos un mes y Puede ser continuo o episódico a través de meses o años, siendo refractario al tratamiento médico convencional. No desempeña un papel de alarma biológica capaz de ser evitada o tratada, por lo que el paciente no encuentra significado a su dolor. Da lugar a respuestas psicológicas diversas, como ansiedad, ira, desesperanza y depresión, resumidas como sufrimiento. No todos los pacientes desarrollan este comportamiento doloroso, llamado síndrome de cronicación. EVES- 2011 59

90. Tipos de dolor EVES- 2011 60 Basal Dolor mantenido a lo largo del día. Puede ser de características somáticas, viscerales o neuropáticas Irruptivo Episodios espontáneos de dolor intenso, de corta duración, que alcanza altos niveles de intensidad de forma rápida, que aparecen de forma brusca sobre una situación de dolor basal controlado o de intensidad leve/moderada. Puede ser de características somáticas, viscerales o neuropáticas Incidental Dolor irruptivo que aparece, o es desencadenado, por esfuerzos físicos de naturaleza variada.

92. Fentanilo

93. Oxicodona

94. Metadona

96. Dihidrocodeína

98. Paracetamol

99. MetamizolPueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor

100. Tratamiento dolor neuropático Deben ser tratados inicialmente con un opioide. La elección depende de la intensidad: Dolor leve o moderado: Tramadol Dolor intenso: opiode potente La estrategia terapéutica: Asociar al opioide UNO de los siguientes medicamentos: Un antidepresivo tricíclico (amitriptilina) o un inhibidor selectivo de la serotonina y norepinefrina (venlafaxina, duloxetina). Anticonvulsivantes: Pregabalina o gabapentina. EVES- 2011 62

101. Dolor Irruptivo-incidental Se basa en la administración de dosis extras (dosis de rescate) de analgésicos de absorción y acción rápida. En los casos de dolor incidental, las dosis de rescate se administran antes de que acontezca la situación que desencadena el dolor, por ejemplo, antes del aseo o de un esfuerzo. Las dosis de rescate oscilan entre el 10-15% (1/6) de la dosis de opioide total diaria. Si el dolor no se ha controlado, la dosis extra puede repetirse una vez que el analgésico haya alcanzado su efecto máximo. EVES- 2011 63

102. Dolor Irruptivo-incidental El citrato de fentanilotransmucosa oral (CFTO), presenta un efecto muy rápido, en tiempos cercanos al de la morfina intravenosa. La dosis a utilizar debe titularse en cada caso, pues no guarda relación con la dosis total de opioides que toma el paciente. Por sus características, está especialmente recomendado en situaciones de episodios dolorosos muy mal tolerados, como los que limitan la vida social o alteran el descanso nocturno, y los que se presentan en jóvenes y en pacientes con depresión. El CFTO es el único opioide del que se dispone de datos, procedentes de un meta-análisis, que muestran su eficacia analgésica en el dolor irruptivo. EVES- 2011 64

103. Manejo extrahospitalariodolor crónico EVES- 2011 65

104. Sedación Abordaje del dolor en Urgencias EVES- 2011 66

105. Sedación: EVES- 2011 67 Conceptos generales. Sedación paliativa. Sedación terminal. Condiciones. Tratamiento Farmacológico. Sedación superficial. Sedación profunda. Sedación terminal.

106. Sedación en Cuidados Paliativos (CP) EVES- 2011 68 Administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos síntomas. Clasificación: Según objetivo: primaria / secundaria. Según temporalidad: continua / intermitente. Según intensidad: profunda / superficial.

107. Conceptos Generales1/3 EVES- 2011 69 Sedación paliativa: Reducir la consciencia de un paciente en situación terminal para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, con su consentimiento o el de su familia si no fuera factible. Primaria; continua/intermitente; superficial/profunda. Síntoma refractario: no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intentos de hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable (distinto de síntoma difícil).

108. Conceptos Generales2/3 EVES- 2011 70 Sedación terminal: Utilizada para la agonía y es tan profunda como sea necesario para aliviar un sufrimiento físico o psicológico, en un paciente cuya muerte se prevé próxima. (Consentimiento del paciente / familiares). El consentimiento del paciente constituye un requisito importante: Si es posible pactar la intensidad (profunda/superficial) o la omisión de la misma. Dentro del respeto a su autonomía, lo que requiere una comunicación franca.

109. Conceptos Generales3/3 EVES- 2011 71 Condiciones para la aplicación, sedación terminal: Que exista la indicación clínica (síntoma refractario) Consentimiento informado del paciente, cuando sea posible. No es necesario un papel o un formulario. Si el paciente no es capaz, y no hay consentimiento de su voluntad previa al respecto (testamento vital, etc.) consentimiento de la familia o responsable legal. Si es una situación urgente con un enfermo incapaz, no se conoce su voluntad previa, y la familia no está presente, decide el equipo responsable del paciente.

110. Tratamiento Farmacológico1/4 72 Se recomienda el midazolam. El haloperidol puede ser útil en delirium refractario. La morfina exclusivamente para la sedación constituye una mala práctica médica. Puede asociarse a midazolam si se están utilizando previamente para el control del dolor o la disnea. La vía más empleada en nuestro medio es la vía subcutánea, aunque hay que recordar que esta vía No es la adecuada en situaciones de urgencia (hemorragias masivas, convulsiones…). EVES- 2011

111. Tratamiento Farmacológico2/4 EVES- 2011 73 Sedación superficial: Midazolam 2,5 mg vía subcutánea (sc.); repitiendo 2.5 mg cada 15 min (hasta controlar el síntoma). Posteriormente, administramos la dosis total que requirió el paciente para llegar a dicho estado en bolos cada 4 horas o en infusión continua.

112. Tratamiento Farmacológico3/4 74 Sedación profunda: Midazolam 5-10 mg. sc.; continuando con bolos cada 15-20 min (5-10 mg), hasta sedación adecuada. Después aplicar dosis total necesaria en infusión contínua. Si precisa sedación urgente: iniciar con 15 mg. y seguir pauta anterior. (En estas situaciones la vía s.c. es menos útil; valorar endovenosa). Si ausencia de respuesta con dosis de 160 a 200 mg/día; y/o agitación paradójica, sustituir por haloperidol u otros no benzodiacepínicos (levopromacina, fenobarbital, clometiazol…) EVES- 2011

113. Tratamiento Farmacológico4/4 EVES- 2011 75 Sedación terminal: sedación profunda hasta el fallecimiento. Midazolam 60-100 mg/día sc. + Haloperidol 20-40 mg/día sc. Si no suficiente y tras descartar (globo vesical, fecaloma,etc…): Fenobarbital 200 mg subcutánea inicialmente; seguido de 600-1200 mg/24 horas (Amp 200 mg, diluido en agua estéril al 1:10). Levopromazina 25-200 mg/24 h sc. Excepcionalmente Clometiazol, propofol u otros.

114. Diazepan oral/iv EVES- 2011 76 FARMACOCINÉTICA Vía oral, intramuscular (i.m.), rectal: Su biodisponibilidad es del 99% oral y microenemas y es errática por viai.m. Tiempo empleado en alcanzar la concentración máxima (Tmax) = 30-90 min, oral; (Tmax) = 90 min, i.m.; (Tmax) = 30 min, microenemas; (Tmax) = 60-120 min, supositorios. ¿Por qué seguimos utilizando la vía i.m.? La absorción de la inyección i.m. es completa, aunque no siempre más rápida que con la administración oral

115. Bibliografía Manejo extrahospitalariodolor Manual de Urgencias y Emergencias. semFyC. 2008. semfyc ed. Guiad’actuació en urgències per a l’Atenció Primaria. camFiC. 2008. semfyc ed. Urgencias. AMF.2007:3(4). Si administramos analgesia al paciente con dolor abdominal agudo, encubrimos síntomas... ¿de verdad?. AMF 2010;6(7) ¿Es efectiva la hioscina para el tratamiento del cólico nefrítico?AMF 2010;6(8) Litiasis renal. AMF 2011;7(7) ¿Cuánto hay que beber en un cólico nefrítico? ¿Mejor calor o frío?. AMF 2007;3(6) Dolor irruptivo en cáncer. Med Clin (Barc). 2010;135(6) Tratamiento del doloragudoSemergen. 2010;36(7) Manejo clínico de la lumbalgia inespecífica. Semergen 2002;28(1) El dolor lumbar. Semergen 2002;28(1): Signos de alarma de la lumbalgia. SeminFundEspReumatol. 2010;11(1) Explorando... el dolor de espalda. ¿Tiene una lumbociática?. AMF 2009;5(11) ¿El reposo mejora la lumbalgia aguda?. AMF 2011;7(1) Cefaleas en atención primaria. AMF 2006;2(5) 77 EVES- 2011

116. Exploración física LumbalgiasAnexo EVES- 2011 78

117. Reflejos osteotendinosos Se explorarán los reflejos osteotendinosos correspondientes a las raíces lumbares desde L3 a S1 en busca de pérdidas o asimetrías. Reflejo rotuliano Reflejo aquíleo Exploración física Tomado de Red-ap

118. Exploración física Sensibilidad Se explora la alteración o pérdida de la sensibilidad en el tronco y en los miembros inferiores. Tomado de Red-ap

119. Exploración física Maniobra de Lassègue Con el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad inferior afectada con la rodilla en extensión. La prueba es positiva si reproduce el dolor irradiado en el trayecto de L5 o S1 entre 30º y 60º, mientras que se considera negativa si la localización del dolor es exclusivamente lumbar. Tomado de Red-ap

120. Exploración física Maniobra de Lassègue contralateral Se eleva la pierna contralateral con la rodilla en extensión. Se considera positiva si aparece el dolor irradiado en el territorio del nervio ciático de la pierna afectada. Es más específica que la maniobra clásica pero menos sensible. Tomado de Red-ap

121. Exploración física Maniobra de Lassègue invertida Con el paciente en decúbito prono y la rodilla de la extremidad afectada en flexión de 90º, se realiza una hiperextensión del muslo. Se considera positiva si aparece dolor irradiado siguiendo la distribución metamérica. Informa de afectación radicular de L3 o L4. Tomado de Red-ap

122. Exploración física Maniobra de Bragard Es igual que la maniobra de Lassègue pero con dorsiflexión del pie. Provoca un estiramiento de la rama del tibial posterior y del nervio ciático. Tomado de Red-ap

123. Exploración física Maniobra de Fajerszdahn Consiste en la maniobra de Bragard añadiendo la flexión de la columna cervical para reproducir el dolor en el territorio del nervio ciático. Tomado de Red-ap

124. Exploración física Signo de Déjerine Consiste en la aparición de dolor cuando se realiza una maniobra de Valsalva: intento de exhalar el aire con la boca y nariz cerradas. Tomado de Red-ap

125. Exploración física Prueba de Goldthwait Con el paciente en decúbito supino, el explorador coloca una mano debajo del talón del paciente e inicia la elevación pasiva de la extremidad. Si se produce dolor lumbar sin irradiación, consideramos la maniobra como indicativa de lumbalgia sin radiculopatía. Tomado de Red-ap

126. Exploración física Prueba de Postacchini Se coloca al paciente en decúbito prono, flexionando la rodilla, y se provoca o agrava el dolor en el glúteo y/o cara posterior del muslo ipsolateral. La prueba de flexión de la rodilla pone en tensión las raíces lumbosacras y orienta hacia una hernia en los discos lumbares inferiores. Tomado de Red-ap

127. Exploración física Prueba de Neri Con el paciente sentado y con las piernas en flexión de la cadera a 90º, se inclina fuertemente la cabeza hacia el tórax. Si alguna raíz está afectada, despierta dolor irradiado hacia la extremidad ipsolateral y la prueba se considera positiva. Tomado de Red-ap

128. Exploración física Prueba de la seudoflexión Se coloca al paciente de rodillas encima de una camilla o silla. A continuación, se le pide que flexione la columna dejando caer las manos por debajo del plano de la camilla. En una compresión radicular, la maniobra no provoca dolor; el simulador se detendrá al indicar un inicio de dolor. Tomado de Red-ap

129. Exploración física Caminar sobre los talones Explora el tibial anterior y el extensor común de los dedos. Caminar de puntillas Explora el gemelo y el sóleo (raíces L4-L5). Tomado de Red-ap

130. Exploración física Dorsiflexión (elevación) del primer dedo Explora el extensor largo del primer dedo (raíz L5). Flexión plantar del primer dedo Explora el flexor común de los dedos (raíz S1-S2). Tomado de Red-ap