Actualizacion en guia del manejo del dolor posoperatorio. Año 2016

1. Manejo del Dolor
Posoperatorio
TANIA PARRA MORALES
JHON MEDINA SALAZAR

2. Definición
 Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión
tisular real o potencial

3. Agudo
•Consecuencia inmediata de la activación de los nocirecetores por una noxa
•Función de protección biológica (alarma)
•Síntomas psicológicos escasos limitados a la ansiedad
•Estimulación química, mecánica o térmica
Crónico
•Carece de función protectora
•Mas que síntoma se considera una enfermedad
•Persiste después de una lesión e incluso en ausencia de ella
•Refractario a tratamiento
•Asociado a importantes síntomas psicológicos

4. Según el mecanismo fisiopatológico:
Nocireceptivo: consecuencia de lesión somática o visceral
Neuropatico: lesión o alteración en la transmisión de información SNC o
SNP
Psicologico

5. Nociceptores
 Grupo de receptores sensoriales capaces de diferencias entre estímulos
inocuos y nocivos. Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes
sensoriales primarias. Reciben y transforman los estímulos locales en
potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras aferentes
sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos receptores
no es constante y depende del tejido donde se encuentren.
 Se distinguen 3 tipos de nociceptores:

6. Cutáneos
• Alto umbral de estimulación
• A- δ (dermis y epidermis)alta
velocidad de conducción.
Respuesta a estimulo
mecánico
• C amielinicos ( dermis )
velocidad de conducción
lenta. Respuesta a esimulo
mecánico, térmico y químico
Musculo - articulares
• A- δ : contracción mantenida
del musculo
• C: presión calor e isquemia
muscular
Viscerales
• Amielinicas en la mayoría
• Alto umbral: solo responden
a estímulos nocivos
intensos
• Inespecíficos: responden a
estímulos inocuos o nocivos

7. Vías ascendentes
 Espinotalamica
 Espinoreticular
 Espinomesencefalica

8. Mecanismos Tálamo – Corticales
Discriminativo o Sensorial
• Complejo ventro-basal del
talamo y corteza somato-
sensorial (área S1 y S2)
• Interconectad con área
visual, auditiva, de
aprendizaje y de memoria
Afectiva
• Núcleos talamicos mediales
y región prefrontal (corteza
frontal supraorbital

9. Modulación inhibitoria
 Periférico
 Espinal
 Asta dorsal medular
 Supraespinal

10. Neuroquimica
Transmisores
exitatorios
Sistemas
inhibitorios
Sustancia P
Glutamato
Péptido relacionado con el gen
calcitonina
Opioides
El Adrenérgico
El Colinergico
El Gaba

11. Activación y Modulación
Iones H - K Aminas Citocinas Eicosanoides Cininas Péptidos
Serotonina
Noraderenalina
histamina
Prostaglandinas
leucotrienos
Sustancia P
CGRP

12. Tipos de receptores en función de la
sustancia activadora
Receptores
Tipo 1
Estimuladores
H, Serotonina,
Glutamato, GABA
Inhibición pre
sináptica
GABA, Opioides,
Adenosina
Tipo 2
Excitación y
Sensibilización
Bradicinina, Histamina,
Serotonina
Tipo 3 Expresión génica
Factor de crecimiento
nervioso

13. Mediadores de la Activación y
Sensibilización Periférica
• Inducen despolarización rápida y mantenidaH y K
• Periférico: Activa fibras nocireceptivas
• Central: modulación inhibitoria
Serotonina
• Inflamación periférica: induce excitación y sensibilización
• SNC: modulación inhibitoria
Noradrenalina

14. • Mediante proceso inflamatorio produce vasodilatación y edemaHistamina
• Radical Libre: modula la liberación de GABA, serotonina y glutamato
• Plasticidad y sensibilización
Oxido Nítrico
• Calciodependiente
• Activa Fosfolipasa A2 y sintetiza PG
Bradicinina

15. • Intervienen en la sensibilizaciónPG - Eicosanoides
• IL, TNF, IFN
• síntesis y liberación de PG
Citocinas
• Vasodilatación y aumento de la permeabilidad
• Liberación de mediadores inflamatorios
Sustancia P

16. Nts Postsinapticos
• Glutamato
• Sustancia P
• CGRP
Nts Presinapticos
• Oxido Nítrico
• Prostaglandinas
Modulación Inhibitoria
Información Procesada
Respuesta vegetativa, motora y emocional

18. Educación y manejo del dolor
preoperatorio
Información
• Educar al paciente y
a la familia con
información acerca
de las opciones de
tratamiento para el
manejo del dolor
Pop y documentar
el plan y los
objetivos
En niños
• Los padres de los
niños sometidos a
cirugía deben
conocer los
métodos
apropiados para
evaluar el dolor y la
administración
adecuada de
analgésicos
Antecedentes
• En la evaluación
preoperatoria
indagar por
comorbilidades
medicas y
psiquiátricas,
medicamentos,
antecedente de
dolor crónico,
abuso de sustancias
y tratamientos pop
anteriores

19. Recomendaciones
Se debe ajustar el plan del
manejo del dolor de acuerdo
al alivio y los efectos adversos

20. Métodos de evaluación
Se debe realizar evaluación y reevaluación del
tratamiento del dolor
Evaluar el dolor debido déficit cognitivo, la
sedación, la etapa de desarrollo, u otros factores
Se pueden usar herramientas de evaluación del
comportamiento y solicitar la opinión
especialistas para evaluar el dolor .
Se deben observar las variables objetivas y las
subjetivas para la evaluación optima del dolor
La elección de la herramienta para la evaluación
del dolor depende de estado de desarrollo, el
estado cognitivo, nivel de conciencia, nivel
educativo, y las diferencias culturales y de idioma

21. Variables Objetivas
• Taquicardia, TA, Piel, sudoración,
• Tensión muscular, EEG,
• PET
• Atelectasias, disfunción pulmonar,
aumento consumo metabólico de O2

22. Además…
• Afectiva: ansiedad, depresión
• Calidad en la atención
percibida
• Reingresos
• Efectos legales
• Rehabilitación

23. Evaluación clínica
Anamnesis
Examen físico
General
Neurológico
Osteomuscular
Psicologico

25. Anamnesis
Aparición y patrón
Localización
Irradiación
Características
Intensidad (escalas)
Agrava y mejora con?
Tratamiento previo
Afecta?
Barreras

26. Se recomienda la valoración del dolor en reposo.
La reevaluación debe hacerse cada que se alcance el
efecto pico del analgésico (15-30min IV y 1-2h Oral)
La frecuencia de reevaluación depende del tipo de
procedimiento quirúrgico, la adecuación de alivio
inicial del dolor, la presencia de efectos secundarios,
la presencia de comorbilidades, y cambios en el
estado clínico.
La frecuencia de la evaluación puede ser mas
espaciada de acuerdo ala evaluación y los efectos
adversos

27. Principios generales de la terapia
multimodal
Es el uso de una variedad de medicamentos y técnicas analgésicas que se dirigen a diferentes mecanismos de acción en el sistema
nervioso periférico y / o central (que también podría combinarse con intervenciones no farmacológicas) tiene efectos aditivos o sinérgicos
Se recomienda el uso de terapia multimodal (fármacos analgésicos y técnicas no farmacológicas)
Usar varios medicamentos que actúen en diferentes receptores a uno solo con una sola acción
Las técnicas que no se usan juntas son intraarticular, técnicas regionales, y neuraxiales periféricos.
Conocer efectos adversos de cada analgésico y técnica

29. Uso de medidas físicas
Incluye TENS , la acupuntura y las intervenciones
relacionadas, masaje, terapia de frío (con y sin
compresión), calor localizado, insuflación caliente,
movimiento pasivo continuo, y la inmovilización o
abrazaderas
Se recomienda el uso del TENS como complemento
para el manejo del dolor POP
No se ha encontrado evidencia que respalde
resultados óptimos en la acupuntura, masaje, terapia
frío (NO recomendado)
No hay evidencia clara de efectos beneficiosos de
inmovilización, ortesis, o el movimiento pasivo
continuo.

30. Uso de terapia cognitivo-conductual
Incluye
• Imágenes guiadas, métodos de relajación, la hipnosis y sugerencias intraoperatorias (sugerencias positivas a los pacientes
acerca de la capacidad del paciente para manejar y lidiar con el dolor postoperatorio y la recuperación de la cirugía).
• La música ha sido evaluado como parte de las intervenciones de relajación de componentes múltiples, o como una
intervención separada.
Esta terapia hace parte del tratamiento multimodal pero su recomendación es débil.

31. Uso de terapia farmacológica sistémica
Mejor oral que IV
No usar opiodes
preoperatoriamente
Evitar vía IM
Usar analgesia
controlada por el
paciente (PCA)
Indicada pacientes hospitalizados
a causa de íleo, el riesgo de
aspiración, después de
procedimientos quirúrgicos que
afectan a la capacidad de tomar
medicamentos por vía oral o
enteral

32. PCA
Analgesia durante más de unas
pocas horas y tienen la función
cognitiva adecuada para
comprender el dispositivo
Mejor PCA que bolo
No se recomienda el uso
rutinario de infusión basal
(nauseas, vomito, depresión
respiratoria)
Se puede llegar a usar la infusión
basal en niños
Seguimiento de la sedación, el
estado respiratorio y otros
eventos adversos en pacientes
que reciben opiáceos sistémicos.

33. Se recomienda el uso de acetaminofén Y/O AINE en
terapia multimodal
Los AINE estan contraindicados para el tratamiento
del dolor perioperatorio en cirugía de injerto de
derivación de la arteria coronaria por un aumento
del riesgo de eventos cardiovasculares.
Considerar el uso de Celecoxib oral preoperatorio
(disminuye necesidad de uso de opiodes)
Celecoxib 200 a 400 mg, administrado 30 minutos a
1 hora antes cx

34. Gabapentina 600 o 1200 mg o pregabalina 150 o 300 mg (< opiodes. <puntuación en dolor) 1-2
antes de intervención
Se podrían llegar a usar en el posoperatorio pera la recomendación no es muy fuerte
Efectos adversos: mareos y sedación que no se ha vinculado a la depresión respiratoria.
Se puede usar ketamina (Disminución medicación posoperatoria y dolor posquirúrgico
persistente) bolo preoperatoria de 0,5 mg / kg, infusión de 10 mg / kg / min durante la operación

35. Lidocaína dosis de inducción de
1,5 mg / kg, seguido de 2 mg /
kg / h durante la operación.
Menor duración del íleo y una
mejor calidad de la analgesia

36. Uso de terapia farmacología y/o tópica
Se debe evaluar el uso de
infiltraciones subcutánea o
intraarticular de anestésico local
(recomendación débil)
Se debe usar anestésicos locales
tópicos + bloqueo de nervios
antes de la circuncisión
No usar la analgesia intrapleural
con anestésicos locales para el
control del dolor después de la
cirugía torácica (toxicidad)

37. Uso de anestesio regional periférica
Se recomienda el uso de anestesia regional periférica
Utilidad en toracotomía, cirugía de la articulación de las extremidades,
cirugía del hombro, cesárea, y la circuncisión, hemorroides,
Se debe evaluar el uso continuo de la anestesia regional periférica de
acuerdo ala cirugía
Se puede usar clonidina para prolongar el efecto de la anestesia pero su
recomendación es débil (mayor riesgo de hipotensión, síncope,y sedación)

38. Uso terapia neuroaxial
En procedimientos torácicos y abdominales,
especialmente en pacientes con riesgo de
complicaciones cardíacas, complicaciones
pulmonares, o íleo prolongado
Menor riesgo de mortalidad postoperatoria,
tromboembolia venosa, infarto de miocardio,
neumonía, y la depresión respiratoria y
disminución de la duración del íleo
Evitar el uso de magnesio, benzodiazepinas,
neostigmina, tramadol, y la ketamina en el
tratamiento del dolor postoperatorio
Realizar seguimiento adecuado de los
pacientes que han recibido intervenciones
neuraxiales

39. Estructura Organizacional, Políticas y
Procedimientos
 Instalación organizada, segura y eficaz en el tratamiento y control del
dolor POP
 Tener un especialista en dolor para pacientes con tratamiento ineficaz
 Deben haber personas capacitadas para realizar la terapia neuroaxial
 Se debe dar educación a los pacientes y cuidadores del tratamiento en
casa

40. GRACIAS