Anemia en enfermedad
renal crónica
conceptos básicos y recomendaciones de
manejo según KDOQI

Prevalencia de anemia según DCE

Prevalencia de anemia según DCE

Causas de la Anemia en la Insuficiencia
Renal Crónica
 Déficit de Eritropoyetina
 Déficit de hierro
 Otras
◦ Acortamiento de la sobrevida del glóbulo
rojo
◦ Déficit de Folato
◦ Toxicidad urémica
◦ Hiperparatiroidismo
◦ Toxicidad por Aluminio
◦ Hemólisis relacionada a la diálisis

Balance de hierro en hemodiálisis
 Ingresos disminuidos
 Pobre ingesta
 Disminución de la absorción, interacción con
fármacos (quelantes antiacidos)
 Inflamación aumento hepcidina
 Pérdidas aumentadas
 Hemodiálisis 6-7 mg/sesión
 Exámenes: 1 mg. por ml
 Sangramiento oculto 7%

Hepcidina
 Hormona peptídica reguladora del Hierro que se sintetiza en
hígado.
 Hepcidina se une a ferroportina (canal iónico que exporta hierro)
lo que la lleva a su internalización y destrucción disminuyendo la
entrega de hierro desde los tejidos (SRE) al plasma.
 Disminuye absorción intestinal de hierro
 Hepcidina es inducida por hierro e inflamación y suprimida por
hipoxia y actividad eritropoyetica
 Puede contribuir al bloqueo inflamatorio

Ferropenia en diálisis
 Hemoglobina baja
 % saturación menor 21%
 Mielograma todos sin depósitos de fierro
Fudin R. Nephron 1998;79-299-305

Valores objetivo en hemodiálisis
KDOQI
La cantidad suficiente de hierro que permita mantener
un Hb 11-13 g/dL y que mantiene un TSTAT > 20% y
ferritina > de 200 ng/mL y se sugiere no > mayor de
500.

Concentración de EPO según patología

Hitos en eritropoyetina
1977 Purificación desde la orina en pacientes con anemia
aplástica
1983 Aislamiento y clonación del Gen
1989 Uso clínico

Eritropoyetina en células peritubulares

ANEMIA EN LAS
ENFERMEDADES RENALES
Insuficiencia renal crónica: Cl. de Cr. < 60
ml / min/1,73 m2 de superficie corporal
por  3 meses.
Hb < 11g/ dl se ve cuando Cl. de Cr.< 30
ml/ min, (estadio 4 de la Enfermedad
Renal Crónica-ERC), y/o Cr. > 2mg/dl.

RECOMENDACIÓN 1
 Todo paciente portador de enfermedad
renal con anemia, tiene que ser estudiado,
cualquiera sea el nivel de su insuficiencia
renal, independientemente de si requiere
o no diálisis.
 Cuando la Hb cae por debajo de:
11,5 g/dl en la mujer adulta
13 g/dl en el hombre adulto
<12 g/dl en el hombre de mas de 70 años

RECOMENDACIÓN 2 (I)
Estudio básico:
a) Hemograma completo con recuento reticulocitario,
VCM, HCM.
b) Sideremia, Ferritina, Transferrina.
Descartar otras causas de anemia diferentes a la
Insuficiencia Renal (Carencia férrica).

RECOMENDACIÓN 2(II)
De acuerdo a los resultados iniciales se realizará:
 Pesquisa de sangrado gastrointestinal
 Valoración ginecológica
 Búsqueda de patologías hematológicas (gamapatía
monoclonal)
 Determinación de Proteína C Reactiva (PCR)
 Medida de Dosis de Diálisis que recibe el paciente
 Determinación de Hormona Paratiroidea (PTH)
 Marcadores de hemólisis (haptoglobina, LDH, Bilirrubina,
Coombs)
 Determinación de Vitamina B12 y ácido fólico
 Aluminio en sangre, control de calidad de agua de diálisis
 Electroforesis de hemoglobina
 Endocrinopatías: hipotiroidismo
 Neoplasias.

RECOMENDACIÓN 3
Aporte de Hierro
 En urémicos la absorción digestiva de
hierro es insuficiente, pérdidas
obligatorias en hemodiálisis, en estos
casos el aporte por via EV es de
eleccion.
 El aporte de hierro tiene como objetivo
alcanzar y mantener la Hb ≥11g/dl.

RECOMENDACIÓN 4
Metabolismo Férrico
• Ferritina: índice de capital férrico.
• Saturación de Transferrina: hierro disponible
para la eritropoyesis.
• Glóbulos Rojos Hipocrómicos menor a 10%.
• Concentración de Hb en reticulocitos.

RECOMENDACIÓN 5(I)
Tratamiento con hierro
Pacientes en diálisis:
Vía intravenosa es la óptima
 Dosis: se adecua a déficit y se reparte en dosis no
mayores a 100 mg.
 Niveles recomendados:Ferritina entre 200 y 500 ug/L
Saturación de transferrina
entre 30 y 40%
(Realizar cada 3 meses)
Se suspende aporte si ferritina > 500ug/L.

RECOMENDACIÓN 5(II)
Tratamiento con hierro
Pacientes sin diálisis:
Administración de Fe no protocolizada, indicada frente a
carencia.
 Vía oral: Absorción digestiva pobre con ferritina > 50ug/L.
Se sugiere 200 mg de hierro elemental/ día v/o.
 Vía i/v: indicada en caso de intolerancia a vía oral o insuficiente
respuesta a la misma.
 La vía i/m no se recomienda en pacientes con IRC.
 Para i/v dos presentaciones: Hierro dextran y Hierro sacarosa.
 Para poder dosar de forma real la ferritina y hierro sérico, es
necesario suspender el aporte al menos 15 días.

RECOMENDACIÓN 6:
 Se inicia Eritropoyetina (EPO) cuando
en 2 determinaciones con 15 días de
intervalo Hb < 11 g/dl.
 Se indica EPO cuando se trató la
carencia férrica u otra causa de
anemia, y la presión arterial esta
controlada.

RECOMENDACIÓN 7:
El objetivo de corrección de la anemia es el
mismo, independientemente del estadio de
la ERC; antes del ingreso a tratamiento
sustitutivo, una vez en él y en trasplantados
renales.
Hemoglobina Objetivo: igual o superior a
11g/dl, no mayor a 13g/dl.

RECOMENDACIÓN 8: (I)
Administacion de EPO
 Existen 2 tipos de Eritropoyetina: alfa y beta.
 Vía s/c o i/v. La más utilizada es la s/c.
 La dosis de inicio de EPO es 40 a 80 U/K/semana.
Debe ajustarse a la evolución clínica-paraclínica.
 Fase de corrección: busca aumentar la Hb entre 1 y
2 g/dl por mes.
 Si la Hb ↑ < 1 g/dl mes, ↑ dosis en 25%.
 Si el ↑ es > 2g/dl por mes, se ↓ la dosis en 25 a 50%,
o suspension transitoria.

RECOMENDACIÓN 8: (II)
Fase de mantenimiento: control
mensual o c/ 2 meses, (pacientes que
no están en tratamiento sustitutivo).
Si en 2 determinaciones consecutivas,
la Hb ↑ >1g/dl se sugiere ↓ dosis en
25% o ↓frecuencia de administración.
Enfermedades intercurrentes:
aumentar frecuencia de los controles y
adecuar dosis.

RECOMENDACIÓN 9:
Resistencia a EPO
Se define cuando no se alcanza Hb objetivo con
300 u/k/semana de EPO o mas de 1,5
ug/k/semana de darbepoetin alfa, o requiere estas
dosis para mantener la Hb en el nivel deseado.
Controlar el cumplimiento en quienes se la
autoadministran.
Estudiar causas más frecuentes de resistencia a
EPO:
•Carencia férrica, absoluta y /o funcional.
•Enfermedades infecciosas o inflamatorias
crónicas ( PCR)

RECOMENDACIÓN 9:
Resistencia a EPO
Otras causas:
• Pérdidas sanguíneas, malnutrición,
diálisis inadecuada, hiperparatiroidismo,
déficits en vitaminas, mieloma u otros
cánceres, mielofibrosis, hemólisis,
hemoglobinopatías, medicación
inmunosupresora, intoxicación por
aluminio o eritroblastopenia.

RECOMENDACIÓN 10(I)
Efectos adversos de EPO
 HTA: Controlar presión arterial; lenta corrección de
la anemia.
Tratamiento: el mismo que con otras causas de
HTA; mas ajuste de dosis de EPO, descenso e
incluso suspensión transitoria.
 Convulsiones: No hay evidencia de aumento del
riesgo.
 Trombosis: No se comprobó aumento del
requerimiento de heparina, ni de trombosis del
acceso vascular en estudios observacionales .

RECOMENDACIÓN 10(II)
Efectos adversos de EPO
Eritroblastopenia:
Complicación poco frecuente: ausencia de
eritroblastos en la MO, indemnidad de otras
líneas.
 Descenso brusco e importante de la Hb.
 Plaquetas y leucocitos normales.
 Reticulocitosis menor a 20 x 109 /litro.
 Mielograma: celularidad normal,
eritroblastos menor a 5%, bloqueo de
maduración de línea de precursores
eritroides.
 Presencia de Ac anti EPO en el suero del
paciente.
Tratamiento: suspender EPO, se recomienda el
tratamiento inmunosupresor.

RECOMENDACION 11: Tratamientos
adyuvantes diferentes al hierro
 Optimización de la diálisis y del estado nutricional:
 Vitaminas a dosis farmacológicas:
Vit B12
ácido fólico
Vit C:
 L-Carnitina:
 Andrógenos:
 Transfusiones: Indicadas frente a:
* Agravación aguda de la anemia por sangrado,
hemólisis o resistencia a EPO.
*Anemia sintomática, isquemia crítica, o edad
avanzada.

Conclusiones
 La anemia en IRC es frecuente y su causa es multifactorial
 Es esencial corregir todas los factores especialmente los depósitos de
fierro
 La eritropoyetina significó un avance cuántico en el adecuado manejo
de la anemia en IRC
 El desarrollo de los nuevos ESA se basa en la comprensión del
mecanismo de acción de la EPO.
 Los objetivos son un menor costo, mayor seguridad facilidad de
administración y estabilización de la hemoglobina
 Existe la potencialidad de encontrar nuevos beneficios mas allá de la
corrección de la anemia.