NEUROANESTESIA EN PACIENTE EMBARAZADA

1. UMAE #25, MONTERREY
NUEVO LEÓN
ANESTESIA EN LA PACIENTE
EMBARAZADA CON
PATOLOGÍA
NEUROQUIRURGICA
MODULO: NEUROANESTESIOLOGIA
TITULAR: DR. MIGUEL ANGEL LÓPEZ OROPEZA
RESIDENTE: SENDY MONTENEGRO DIAZ

2. INTRODUCCIÓN

3. 3
• TCE # 1
• Neoplasias intracraneanas ( 3.2- 3.6 /
1,000,000)
• hemorragia subaracnoidea 7 por 100
Patologías neuroquirúrgicas más
frecuentes durante el embarazo

4. INDICACIONES QUIRÚRGICAS ENLA
PACIENTE EMBARAZADA

5. TCE Tumores Clipaje de aneurisma/resección
MAV
• Tx de urgencia, sin importar el
trimestre de gestación
• Benignos pueden ser
intervenidos hasta el periodo
postparto, con vigilancia
neurológica estrecha durante la
gestación
• Tumores malignos, o con datos
de detrioro neurológico se
intervienen sin tomar en cuenta
la edad gestacional
• cesárea temprana a las 34 SDG
+ craneotomía, en aquellos
tumores malignos con
sintomatología
• Aneurismas asintomáticos
retrasar hasta periodo post parto
• Sintomatico, tx Qx sin tener en
cuenta la gestación
• Si px > 30SDG, se realiza
clopaje + cesárea

6. VALORACIÓN
PREANESTÉSICA
Hacer énfasis en los riesgos materno-fetales
Consentimiento por parte de el equipo quirúrgico, px y familiares
Exploración neurológica detallada
Evitar la premedicación si la paciente tolera nivel de
ansiedad/dolor
Tomar en cuenta los cambios fisiológicos del embarazo
Valorar estado Cardiovascular y respiratorio
Valorar estado Fetal
Solicitar valoración por ginecoobstetricia

7. VIABILIDAD FETAL
Edad
gestacional al
momento de
la exposición
Susceptibilidad
genética
Dosis del
agente

8. La mayoría de los anestésicos
se usan período corto=
potencial tóxico mínimo
Hipoxemia e hipotermia
materna > riesgo para el feto
El bienestar materno debe ser
mayor al fetal  PRIORIDAD

9. MONITORIZACIÓN

10. PREMEDICACIÓN

11. INDUCCIÓN

12. FÁRMACOS Y
SEGUIRIDAD
FETAL
La exposición de anestesia general a dosis
habitulaes no debería de conllevar ningún riesgo
para el feto, que metobolizará los fármacos al igual
que la gestante
Periodo más sensible: organogénesis
Medicamentos administrados en el ultimo trimestre
pueden alterar el flujo placentario y/o la función de
órganos y sistemas enzimáticos fetales
Atravesaran la BHP  fármacos lipofílicos y no
ionizados (fentanilo)

13. FARMACOS CATEGORÍA
Levotiroxina, ácido ascórbico y fólico, calcio, calcitriol y potasio
y sulfato de Mg
A
Ampicilina, cefalosporinas, clindamicina, imipenem, penicilina,
metronidazol
Cisatracurio y rocuronio
Difenhidramina, metoclopramida , ondasetron (después del
primer trimestre)
Ketamina, Propofol, tiopental, fentanilo, remifentanilo, IBPs,
anestésicos locales, clopidogrel, enoxaparina , ácido
tranéxamico
B
Amikacina, ciprofloxacino, levofloxacino
Atracurio , pancuronio y vecuronio
Neostigmina
Antagonistas de canales de Ca
Efedrina, fenilefrina ,atropina, corticoides, buprenorfina y
tramadol( no en 1er trimestre
Nitroglicerina o nitropusiato
Anestésicos inhalados
Levetiracetam
Manitol y furosemida
C
Aminas vasoactivas ,anticonvulsivantes, IECAS y
benzodiacepinas
D
Atorvastatina
Misoprostol
X

14. FARMACOS DEL USO MÁS
HABITUAL EN NEUROCIRUGÍA
Y SEGURIRDAD FETAL
Antiarrítmicos
(excepto atenolol)
RCIU
Amiodarona
hipotiroidismo fetal
Solo tx en arritmias
 deterioro
hemodinámico y
alteración del flujo
placentario
Atropina
taquicardia fetal
Efedrina acidosis
fetal
IECAS
oligoamnios,
hipoplasia pulmonar
y CIR
Anticonvulsivantes
hipoxia y muerte fetal

15. Manejo de la vía
aérea
Edema de la vía aérea
↑
34% en las
puntuaciones de la clase
IV de Mallampati
↓
volúmenes y
capacidades pulmonares
por útero gravido que
limita movimientos del
diafragma = mayor riesgo
de hipoxemia
> riesgo de regurgitación
y broncoaspiración a
partir de 2do trim
posición de olfateo, con
35° de flexión del cuello y
15° de extensión de la
cabeza, para asegurar
adecuada visión en la
laringoscopia
Tener en cuenta cambios
fisiológicos del embarazo:

16. POSICIÓNQUIRÚRGICA
A partir del 2do trimestre colocar una cuña debajo de la
cadera derecha de 10 a 15 cm de altura
-prevenir hipotensión supina
Hay posiciones que no pueden efectuarse en pacientes
que cursan el segundo trimestre
-Posición sedente
-Decúbito ventral
Una posición adecuada debe incluir:
-Semifowler de 15 a 30º
-Evitar compresión de vasos de cuello y vía aérea
-Mantener la cabeza en la línea media

17. Manitol se acumula lentamente en el feto, y la
hiperosmolaridad fetal conduce a cambios fisiológicos como:
• Reducción de la producción de líquido pulmonar
• Reducción del flujo sanguíneo urinario
• Aumento de la concentración plasmática de sodio
• En informes de casos individuales, manitol en dosis de Se
han utilizado 0,25-0,5 mg/kg y parece seguro.
Neuroanesthesia for the Pregnant Woman Lars Peter Wang, MD (Cph), Neurosurgical Anesthesiology Section Editor: Adrian W. Gelb Review Article Vol. 107, No. 1, July 2008

18. 18
Medidaspara
controlarPIC
Terapia con manitol
fluidos intravenosos
Posición por la cabeza
arriba
volúmenes Corrientes
bajos durante VPP
Evitar vómitos
Manitol se acumula lentamente en el feto, y la
hiperosmolaridad fetal conduce a cambios fisiológicos como:
• Reducción de la producción de líquido pulmonar
• Reducción del flujo sanguíneo urinario
• Aumento de la concentración plasmática de sodio
• En informes de casos individuales, manitol en dosis de Se
han utilizado 0,25-0,5 mg/kg y parece seguro.

19. Mantenimiento
Control estrecho de TA, cerca de los valores de referencia
• Si px cuenta con preclampsia /eclampsia apuntar a nivel de 140/90 mm Hg
• Procedimiento neurQx de emergencia donde aumenta la PIC, disminuir la TAes menos aconsejable
• La TAideal en un aneurisma cerebral no clipado es controvertido, se recomienda una TAsist 150 mm
Mantener PaCO2 materna 25-30 mmHg
• Hiperventilación controlada para reducir la PIC sigue siendo una opción en el caso de aumento
agudo de la PIC
• los efectos clínicos sobre flujo sanguíneo de la placenta son discutibles
• hiperventilación severa (PAco2 25 mm Hg) puede causar vasoconstricción de arteria uterina y
desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina materna
Preservar la temperatura corporal normal

20. LÍQUIDOS IV
Consisten en soluciones isotónicas y
sin glucosa soluciones para reducir
el riesgo de edema cerebral e
hiperglucemia

21. DESPERTAR (PRECOZ /TARDÍO)
Procedimientos neuroquirúrgicos
de alto riesgo al momento de
extubar
1. Cirugía fosa posterior
2. Cualquier cirugía con edema
cerebral transoperatorio
3. Endarterectomía carotídea
4. Cirugía de columna cervical
5. Antecedente de apnea obstructiva
del sueño

22. Evitar aumentos bruscos de la TA
Administración de beta bloqueadores:
Labetalol
BNM no atraviesan la barrera placentaria
en cantidades clínicamente significativas
Los agentes de reversión deben
administrarse lentamente p/ evitar
aumentos agudos de acetilcolina, que
podrían estimular las contracciones
• Neostigmina no atraviesa barrera placentaria
• Sugamadex no ha desmostrado teratogenicidad,
aunque se recomienda precaución en su uso

23. CAMBIOFISIOLÓGICOS NEUROLÓGICOSDEL
EMBARAZO
La progesterona aumenta 53 veces  provoca
efectos sedantes
Lordosis  difusión cefálica de AL Sub
10-20 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR)
PIC en TDP
CAM  28-30% primer trimestre
Latencia de anestésicos locales
Dosis efectivas mínimas de AL
Disminución del diámetro del espacio
subaracnoideo por ingurgitación de las venas

24. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
PULMONARES
• Relajación del musculo liso bronquial, disminuyendo las resistencias
pulmonares en un 50%.
• Aumento de la ventilación minuto (VM) desde el comienzo del embarazo hasta
el término (a partir de la semana 8 de gestación) en un 50%.
• Desplazamiento diafragmático(3-4 cm) aumentando los diámetros anteroposterior
y transversal.

25. CAMBIOS FISIOLÓGICOS PULMONARES
• Aumento del volumen corriente del
30-50% y de la frecuencia respiratoria
• 5TO mes
• -Capacidad Residual Funcional
(CRF)20-30%
• -Volumen de Reserva
Espiratoria15-20%
• -Volumen Residual 20-25%
• Aumento de:
• -Volumen de Reserva Inspiratoria
300ml
• -Volumen Corriente 30-50%
Regresan a la
normalidad
post parto de
1-3 semanas.

26. CAMBIOS FISIOLÓGICOS PULMONARES
• La disminución de la CRF y el aumento de la VM 
acortamiento de latencia de los AI.
• Los agentas inhalados más insolubles se benefician de la
disminución de la CVF y los más solubles se potencian por el
aumento de la VM.

27. CAMBIOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULARES
DISMINUCIÓN
DE LAS RVS
EN UN 20%
AUMENTO DE
GC 30-50%
FC Y
TA
• Aumento del consumo de O2
• Aumento de catecolaminas
• Aumento del volumen plasmático
con anemia dilucional
• En la primera fase del TPD  hay
un aumento adicional del gasto
cardiaco de 12 hasta 14 litros/
minuto.

28. CAMBIOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULARES
Síndrome
hipotensión
supina
Precarga TA
16 SDG
36-38 SDG

29. HEMATOLÓGICOS
• Leucocitosis
• Aumento de actividad procoagulante :
fibrinógeno, factores de coagulación y
plaquetas.
• Aumento de activación y consumo
plaquetario (compensado con
aumento de producción de las mismas)
• Descenso de la pseudocolinesterasa
plasmática 25-30%

30. MOMENTOS DE LA CIRUGÍA EN
RELACION AL PARTO
• CONSIDERACIONES
GENERALES
• Electiva esperar 6 semanas post
parto
• Urgencia  Individualizar el caso
• Primeros 15 días todo o nada .
Urgencia relativa, esperar al
segundo trimestre para evitar riesgo
de aborto o teratogénesis
• CONSIDERACIONES
• ESPECÍFICAS
• Clipaje de aneurisma-
Embolización/ resección de MAV:
Asintomáticos esperar postparto.
Sintomáticos urgencia
• Resección de neoplasias:
• Benignas  postparto
• Malignos o deterioro neurológico
qx independiente de edad
gestacional

31. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA
NATALIA PÉREZ DE ARRIBA. (2014). MANUAL DE
NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. ESPAÑA: PUNTO ROJOS
LIBROS./ RAUL CARRILLO ESPER, J ANTONIO CASTELAZO
ARREDONDO(2007), NEUROANESTESIOLOGÍA Y CUIDADO
GARANTIZAR SEGURIDAD MATERNA
• Vía aérea difícil
• Anestesia locorregional es la mejor opción
• Neurocirugía Anestesia general
GARANTIZAR LA SEGURIDAD FETAL
• Riesgo #1 asfixia intrauterina = ph fetal IU <7.2
• Altas concentraciones de O2 no aumentan el riesgo de fibroplasia retrolental
• PAM adecuadas para presión de perfusión uterina
• Motivos de disminución del flujo uterino : hipotensión, VC uterina y las
contracciones

32. METAS
• Normotensión
• Normocapnia o hipocapnia 30-32 mmHg
• Posición : cuña con 15-20 cm en cadera derecha, para
desplazamiento uterino

33. BIBLIOGRAFIA