Fisiopatologia covid 19 dr. vega

Fisiopatología e implicaciones
clínico-epidemiológicas del COVID-19
Dr. Mario Vega Carbó
Esp. Endocrinología y Nutrición.
Esp. Medicina General Integral.
Prof. Fisiopatología Médica.
Abril, 2020

Introducción
Los Coronavirus son una gran familia de virus que han ocasionado resfríados,
síndromes virales, faringitis, infecciones diarreicas en animales y humanos.
Los coronavirus, de forma frecuente, pueden causar cuadros clínicos infecciosos
leves caracterizados por síndromes virales agudos, infecciones de garganta,
rinorreas y gastroenteritis. También puede afectar de forma más severa a los
pacientes inmunocomprometidos.
Organización Mundial de la Salud (OMS). 2020. Disponible en: https://www.who.int/health-topics/coronavirus.
Hui, DSC and Zumla, A. Severe Acute Respiratory Syndrome - Historical, Epidemiologic; and Clinical Features. [book auth.] HW Boucher, A
Zumla and DSC Hui. Emerging and Re-emerging Infectious Diseases - Clinics Revew Articles . Philadelphia : Elsevier, 2019, pp. 869-889.

Introducción
• Nombre científico viral: SARS-COV-2
• Nombre de enfermedad: COVID-19
• Virus zoonótico de la familia de coronavirus.
• Reservorio: murciélago, vacas, gato, etc.
Inicio del brote: diciembre 2019, China (mercado de mariscos y animales
vivos de Wuhan.
Declaración de pandemia mundial: 11 de marzo de 2020.
Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) [Updated 2020 Mar 20]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Disonible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/

Introducción
BROTES DE CORONAVIRUS
SARS
(Síndrome respiratorio agudo
severo)
SARS-CoV
MERS
Síndrome respiratorio de
Oriente Medio
(MERS- CoV)
COVID-19
SARS-CoV-2
INICIO: China 2002
EXTENSIÓN: 26 países
CASOS: 8.000
INICIO: Arabia Saudita 2012
CASOS: 2500
INICIO: China 2019
CASOS: >1.800.000
10% LETALIDAD 35% LETALIDAD 1 – 3% LETALIDAD
WHO Global Conference on Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). 17 -18 June 2003 OMS. 2003.

Introducción
Año Tipo de coronavirus Reservorio/ Características
2002 SARS-CoV Murciélago, la civeta de palma. Ocasiona neumonías graves, con SARS,
especialmente en personas de edad avanzada y con comorbilidades
(cáncer, cardiopatías, diabéticos, renales, trasplantados, entre otros).
2012 MERS-CoV Camellos. Las personas de edad avanzada y con comorbilidades son
también los más susceptibles. Causa de neumonia grave y del Síndrome
Respiratorio Grave en el Medio Oriente (MERS).
2019 SARS-CoV2 Murciélago, la civeta de palma. Su estructura es parecida al MERS-CoV.
Los niños son poco afectados. Ocasiona neumonia y el SARS con
disfunción multiorgánica, shock séptico y muerte.
Dr. Velle (29 de marzo 2020).COVID 19 Coronavirus fisiopatología parte 1. ([Archivo de video]. Recuperado de:
https://www.youtube.com/watch?v=EL9lWBuhMOQ
GISAID. Newly discovered betacoronavirus, Wuhan 2019-2020. GISAID EpiFlu - Global Initiative on Sharing All Influenza Data. [Online] January 2020.
https://platform.gisaid.org/epi3/frontend#414223.
Los coronavirus han ocasionado varias zoonosis importantes:

DESARROLLO DE LOS
MECANISMOS MOLECULARES

SARS-CoV2
Familia Coronavirus, del orden Nidovirales-RNA.
Es un virus RNA porque cuando se replica, lo hace a través de nidos o
conjuntos de material ARN del virus.
La familia de los coronavirus, a su vez, se divide en 04 tipos: α (alfa), β
(beta), γ (gamma) y δ (delta), siendo los tipos α y β los más estudiados.
To KK-W, Tsang OT-Y, Chik-Yan Yip C, Chan K-H, Wu T-C, Chan JMC, et al. Consistent detection of 2019 novel coronavirus in saliva. Clin
Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am.2020.

Tipos de coronavirus
ALFA BETA GAMMA DELTA
Síntomas respiratorios
leves en humanos
• Reservorio animal
principalmente.
• Responsable de
epidemias SARS, MERS
y COVID-19.
Actualmente no se ha registrado
infección en humanos.
Maroto-Vela M.C.; Piédrola-Angulo G. Los Coronavirus. ANALES RANM [Internet]. Real Academia Nacional de Medicina de España; An RANM · Año 2019 ·
136(03):235-238. DOI: http://dx.doi.org/10.32440/ar.2019.136.03.rev01

Tipo α: Son Coronavirus humanos, del tipo HCov, que ocasionan resfriados, síntomas gripales leves,
faringitis, diarreas. Puede estar presente en otros mamíferos.
Tipo β: Ocasiona el SARS-Cov2, produciendo enfermedad COVID-19. Comparte características estructurales
y funcionales similares al Tipo α y puede afectar a otros mamíferos.
Los tipos γ y δ: Se encuentran en aves y menos frecuentemente en mamíferos.
Tipos de coronavirus
Dr. Velle (29 de marzo 2020).COVID 19 Coronavirus fisiopatología parte 1. [Archivo de video]. Recuperado de:
GISAID. Newly discovered betacoronavirus, Wuhan 2019-2020. GISAID EpiFlu - Global Initiative on Sharing All Influenza Data. [Online] January 2020.
https://platform.gisaid.org/epi3/frontend#414223.

Estructura y composición
• Amplia familia de virus RNA monocatenarios de
sentido positivo y poliadenilados.
• Género: betacoronavirus.
• Medidas: 70-80nm, de 27 a 32 kb. Simetría helicoidal
11-13nm de diámetro.
• Están empaquetados junto con una proteína
(nucleocápside).
• ARN vírico más largo conocido.
• Envoltura de membrana bilipídica rodeada de
proteínas de envoltura: proteínas S “spike”, proteína
N, proteína M, proteína M.
Coleman CM, Frieman MB. Coronaviruses: important emerging human pathogens. J Virol. 2014;88(10):5209–5212. doi:10.1128/JVI.03488-13

Los coronavirus están constituidos de adentro hacia afuera por un nucleocápside,
el cual contiene el ARN mensajero + la Proteína N (N de núcleo), rodeada por una
doble capa lipídica.
Esta membrana está atravesada por varias proteínas, como la Proteína M, la cual
no se conoce todavía muy bien su función, pero se sabe que permite el
ensamblado de las mismas membranas lipídicas.
Otras proteínas: la Proteína E, que proviene de la envoltura del virus y participa
también en el ensamblado de la membrana lipídica.
Coleman CM, Frieman MB. Coronaviruses: important emerging human pathogens. J Virol. 2014;88(10):5209–5212.
doi:10.1128/JVI.03488-13

En el virus existen glicoproteínas que se
visualizan, por microscopia electrónica, como
rodeadas por una corona de espinas, por lo que
reciben el nombre de Proteínas S (de spike o
espina en inglés). Por esto, se le denomina
coronavirus.
Coleman CM, Frieman MB. Coronaviruses: important emerging human pathogens. J Virol. 2014;88(10):5209–5212.
doi:10.1128/JVI.03488-13
Dr. Velle (29 de marzo 2020). COVID 19 Coronavirus fisiopatología parte 1. [Archivo de video]. Recuperado de:

• Organización del genoma:
5`- replicasa, gen de las espículas (proteína S), gen de la envoltura (proteína E), gen
de la membrana (proteína M), gen de la nucleocápside (proteína N)-3`
Coleman CM, Frieman MB. Coronaviruses: important emerging human pathogens. J Virol. 2014;88(10):5209–5212. doi:10.1128/JVI.03488-13

Mecanismos de transmisión animal-humano
• Primeros casos de COVID-19 en Wuhan.
• Contacto directo con animal o con sus
secreciones.
• No hay evidencia de transmisión a través
de animales domésticos.
• SARS-CoV-2 tiene un genoma con 89% de
nucleótidos similares con el SARS del
murciélago.
• Huésped intermediario probable pangolín.
Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) [Updated 2020 Mar 20]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/

Mecanismos de transmisión humano-humano
Persona infectada
GOTAS RESPIRATORIAS
> 5 MICRAS
TOS
ESTORNUDO
HABLAR
Persona sana
• Contacto directo con persona infectada.
• Transmisión por contacto (fómites).
• Transmisión fecal-oral (probable).
• Transmisión por aerosoles (<5 micras).
Dirección General De Salud Pública, Calidad E Innovación. Información Científica-Técnica Enfermedad por coronavirus, COVID-19. Centro de
Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Actualización: 4 de abril, 2020.
VIAJAN HASTA 2 METROS INHALACIÓN
OJOS
BOCA
OÍDOS

Elementos de la Fisiopatología

Ciclo de infección viral
a) Unión e Internalización del virus en la célula del
hospedero: La Proteína S del coronavirus se une al
receptor R de la membrana de la célula que va a infectar
del hospedero, ocurriendo el ingreso o internalización del
virus para producir la infección.
b) Replicación viral: Al ingresar el virus, la ARN
polimerasa de la célula del hospedero empieza a
decodificar las proteínas S, M y E, con el
ensamblamiento de otros nuevos virus dentro del
citoplasma celular.
c) Brote (Exocitosis): Luego del ensamblaje del virus, éste va a salir por exocitosis a través de la membrana
de la célula infectada del hospedero hacia otras células de su organismo, produciendo daño.
Treasure Island (FL): StatPearls Disonible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/

Mecanismo de internalización y replicación
Mecanismo Unión – Fusión – Internalización
• La proteína S de membrana se une al
receptor de la enzima convertidora de
angiotensina II (ECA2).
• Alrededor de 70 tejidos tienen receptor
ECA2, especialmente neumocitos tipo 1 y 2 y
enterocitos.
• En el citoplasma de la célula hospedadora
ARN polimerasa sintetiza membrana viral
(proteínas S, N, M y E).
• El virus emerge por exocitosis.
Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) [Updated 2020 Mar 20]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Disonible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/

El virus entra principalmente por el
pulmón y se puede diseminar a otros
órganos a través de la circulación
sanguínea y los vasos sanguíneos,
con lo cual se puede genera
disfunción multiorgánica y la muerte.
Otra forma de ingreso del virus, es la
transmisión fecal-oral, porque los
enterocitos del intestino delgado
también tienen receptores ECA2.
Principales mecanismos de ingreso
Jia HP, Look DC, Shi L, Hickey M, Pewe L, Netland J, Farzan M, Wohlford-Lenane C, Perlman S, McCray PB Jr. ACE2 receptor expression and severe acute
respiratory syndrome coronavirus infection depend on differentiation of human airway epithelia. J Virol. 2005 Dec;79(23):14614-21. doi:
10.1128/JVI.79.23.14614-14621.2005. PMID: 16282461; PMCID: PMC1287568.
Dr. Velle (29 de marzo 2020). COVID 19 Coronavirus Fisiopatología parte 2. [Archivo de video]. Recuperado de:
https://www.youtube.com/watch?v=7wTF8fbko6U

Internalización,
replicación y
exocitosis

Resumen del ciclo de infección viral
Zhang, H., Penninger, J.M., Li, Y. et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential
therapeutic target. Intensive Care Med 46, 586–590 (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-05985-9

Daño celular
Neumocito
• Reacción inflamatoria
(activación de
macrófagos)
• Efecto citopático
DESENCADENA
Apoptosis celular
del Neumocito
Migración viral a
célula adyacente
Reacción
inmunológica
exacerbada
Liberación de
citoquinas pro-
inflamatorias (Il
1, 2, 6, 12, 16,
18 etc)

Función de la ECA y ECA II
La ECA2 se encuentra en más de 70 tejidos, pero se encuentra en mayor cantidad en las células
pulmonares conocidas como neumocitos Tipo I y Tipo II, pero son más abundantes en el II.
La ECA II, que es el receptor de las células para que el coronavirus entre a las mismas, transforma la
También los receptores ECA II se pueden ubicar en el borde en cepillo de los enterocitos del intestino
delgado y en las células endoteliales.
La ECA II transforma la Angiotensina II en Angiotensina I-7, la cual produce vasodilatación, con inhibición de la
fibrosis y el remodelamiento cardiaco.a las mismas, es la enzima que se encarga de transformar la Angiotensina II
en Angiotensina I-7, la cual produce vasodilatación, con inhibición de la fibrosis y el remodelamiento cardiaco.
Moya J, Novoa G, Chiong M, Lavandero S, Jalill Jet al . Angiotensina-(1-9) disminuye el remodelamiento cardiovascular hipertensivo
independiente de los niveles de ECA y de angiotensina II. Rev Chil Cardiol [Internet]. 2012 [citado 2020 Abr 21] ; 31( 3 ): 202-214.
Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718

LA ECA se encuentra en las células epiteliales, especialmente del pulmón, la cual se
encarga de la transformación de la Angiotensina I en Angiotensina II.
La Angiotensina II actúa sobre las células musculares de las arteriolas aferentes del
riñón para producir vasoconstricción cuando ocurre previamente una disminución
de la presión arterial, lo cual aumenta la liberación de la renina desde la corteza
renal. La renina actúa sobre el Angiotensinógeno para producir la Angiotensina I.
Angiotensina IIAngiotensina I ECA
ACC/AHA 2007; Guidelines for the management of patients with instable angina/non-ST elevation myocardial infarction. Am Coll Cardiol
2007; 50: e1-e157.

Angiotensina IIAngiotensina I ECA
ACC/AHA 2007; Guidelines for the management of patients with instable angina/non-ST elevation myocardial infarction. Am Coll Cardiol
2007; 50: e1-e157.
En casos agudos: Causa
vasoconstricción, con retención de
agua y sal renal, con elevación de la
presión arterial media (frecuente en
hemorragias y shock).
En situaciones crónicas, como
insuficiencia cardiaca, por ejemplo, la
Angiotensina II produce fibrosis, con
remodelamiento cardiaco, lo cual
representa la base de la insuficiencia
cardiaca (es un círculo vicioso).

Evolución sintomática respiratoria
Aumento
de las
citoquinas
Aumento de la vasodilatación
en membrana hemato-alveolar
Aumento de exudado
alveolar e intersticial
Tos seca
Exudado en el
interior del
alvéolo
Funciona como
barrera
Resistencia al O2
ambiental
Disnea
Insuficiencia
respiratoria aguda
hipoxémica tipo 1.
CASOS GRAVES
Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270–273.
doi:10.1038/s41586-020-2012-7

1. Unión de proteína S a receptor ACE2.
2. Aumento de citoquinas.
3. Vasodilatación membrana hemato-alveolar.
4. Aumento de exudado alveolar.
* Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of
probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270–273. doi:10.1038/s41586-020-2012-7
* Tse GMK et al. J Clin Pathol 2004;57:260-265

Destrucción de
Neumocitos tipo 1 y 2
Infección celular por
SARS-CoV-2
SARS-CoV-2
migra a célula
adyacente
Neumocito Tipo
1 y 2
Regeneración
celular
El ciclo de destrucción y
regeneración celular
desencadena:
• Neumonías graves.
• Síndrome respiratorio
agudo severo.
Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270–
273. doi:10.1038/s41586-020-2012-7

Diseminación transneuronal
• Neurotropismo del SARS-CoV-2.
• Inhalar el virus podría ocasionar que penetre
por terminaciones nerviosas.
• Infección al bulbo olfatorio (reacción
inflamatoria = anosmia o hiposmia).
• Diseminación de neurona a neurona.
• Infección SNC (edema cerebral, encefalitis,
encefalopatía necrotizante hemorrágica).
• Infección centro respiratorio (probable).
Li YC1, Bai WZ2, Hashikawa T3. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol.
2020 Feb 27. doi: 10.1002/jmv.25728. [Epub ahead of print].

Respuesta inmunológica del huésped
Célula infectada  Activación de macrófagos  liberación de interleucinas  Estimulación
de Cel. NK (natural killer) y Linfocitos T citotóxios
El Neumocito infectado presenta
patrones moleculares asociados a
patógenos (PMAP) activando a las
células NK
Linfocito T citotóxico reconoce y ataca antígeno especifico
mediante complejo de histocompatibilidad tipo 1.
Células NK y Linfocitos T bloquean a los macrófagos
Autoinmunidad autolimitada/controlada
Asintomáticos, sintomáticos leves
Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270–273. doi:10.1038/s41586-020-2012-7

Respuesta inmunológica del huésped
Prompetchara, Eakachai & Ketloy, Chutitorn & Palaga, Tanapat. (2020). Immune responses in COVID-19 and potential vaccines: Lessons learned from
SARS and MERS epidemic. Asian Pacific journal of allergy and immunology. 38. 10.12932/AP-200220-0772.

Tormenta de citoquinas
• No se conoce la causa exacta.
• Ocurre en casos graves y críticos por COVID-19.
• Células NK y linfocitos T citotóxicos no logran bloquear los macrófagos.
• Desencadena hiperactivación de macrófagos ocasiona citoquinemia fulminante
(tormenta de citoquinas) puede ocasionar linfohistiocitosis Hemofagocítica.
Linfocito T citotóxico
Célula NK
Aumento de
Interleuquinas
pro-inflamatorias
Mecanismo
desconocido
Down-regulation
Bloqueo
Liberación de IL Activa
doi:10.1038/s41586-020-2012-7
SARS-CoV-2
FNT, IFN gamma
IL- 1, 2, 6, 12, 16, 18

Implicaciones Epidemiológicas

Implicaciones epidemiológicas
FUENTE DE INFECCIÓN Reservorio animal probable (murciélago)
hospedador intermediario el pangolín.
PERIODO DE INCUBACIÓN 5 a 7 días máximo 14 días
Media 7,5 días .
Desviación estándar ± 3,4 días
INICIO DE TRANSMISIBILIDAD 1 a 2 Días antes de presentar síntomas (período
presintomático).
Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Información para profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Recomendaciones Para La
Prevención De La Infección Por Coronavirus Covid-19 En Los Profesionales Sanitarios. (Internet). Actualizado en abril 2020.

DURACIÓN DE LA
INFECCIÓN
• Media 2 semanas (síntomas leves).
• Hasta 3 a 6 semanas con síntomas graves o críticos.
• Recuperación de síntomas graves alrededor de 1 semana.
Fallecimientos 2 a 8 semanas después de instalación de
gravedad.
EVOLUCIÓN DE LA
INFECCIÓN
• Se estima 1 a 3% de los casos son asintomáticos.
• 80% manifiesta síntomas leves.
• 13 a 16% manifiestan síntomas graves
• 6% síntomas críticos.
• 1 al 3% fallecen.

TRASNSMISIÓN
COMUNITARIA
• Se estima que alrededor del 78 al 89% las infecciones
ocurrieron dentro del núcleo familiar.
• Infección intrahospitalaria al comienzo del brote en
Wuhan 29%. Posterior a empleo de medidas de
bioseguridad 3.5%
DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y
EDAD
• Edad media: 51 años.
• Rango: 2 días de nacimiento hasta los 100 años.
• 77,8% de los casos entre 30 a 69 años.
• 51% de los casos fueron varones.

CIFRAS GLOBALES La OMS report para el 14/04/2020 en su
reporte N° 84:
1.773.084 Casos confirmados
111.652 Fallecidos
27/04/2020: 2.961.540 casos.
Fallecidos: 200.000.
Systems Science and Engineering (CSSE) en
Johns Hopkins University (JHU) report el
14/04/2020:
1.920.918 casos confirmados. 119.686
Fallecidos.
27/4/220: 2.900.000 casos.
Fallecidos: 206.000.

Inactivación
- Etanol (62-71%).
- Hipoclorito de sodio (0.1 a 0,5%).
- Glutaraldehido (2%).
- Lejía casera 1:49 a 1:99 concentración
Jabón común Micelas en la cápsula viral Inactivación

Diagnóstico Clínico
 Historia clínica: antecedente de viaje o contacto con caso confirmado o sospechoso de COVID-19.
Síntomas comunes reportados
Fiebre Entre 77 a 98%
Tos seca Entre 46 a 82%
Fatiga Entre 11 a 52%
Mialgia Entre 11 al 44%
Esputo 33%
Disnea 3 a 31%
Odinofagia 14%
Cefalea 14%
Hemoptisis 5%
Diarrea Entre 2 a 10%
Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Información para profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Recomendaciones Para La Prevención De La Infección
Por Coronavirus Covid-19 En Los Profesionales Sanitarios. (Internet). Actualizado en abril 2020.

Estadios de la enfermedad
Asintomático
Leve a moderado
Grave
Crítico: sepsis viral, shock,
SDMO, muerte.
• Sin síntomas
• Neumonía leve
• Tos seca
• fiebre
• Neumonía grave
• Disnea
• Hipoxemia
• Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Información para profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Recomendaciones Para La
• Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270–273.
doi:10.1038/s41586-020-2012-7
MANIFESTACIÓN MULTIORGÁNICA POR
VIREMA
- Sistema nervioso central: confusión
mental, disminución cognitiva,
encefalitis, convulsiones, entre otras.
- Riñón: proteinuria, albuminuria,
insuficiencia renal aguda (oliguria).
- Suprarrenal: insuficiencia.
- Corazón: miocarditis.
- Vasculitis sistémicas.

Las manifestaciones clínicas del COVID-19, según el sistema u órgano afectado, son:
1) Pulmonares: el pulmón es el órgano más afectado al poseer más receptores ECA II.
Algunos pacientes asintomáticos pueden tener neumonía que se puede demostrar con
una tomografía pulmonar.
2) SNC: esta infección puede ser subdiagnosticada. Algunos estudios han revelado que la
infección puede afectar el SNC por una probable acción directa del virus sobre la neurona y
células gliales (neurotropismo), con transmisión transneuronal y otros sugieren que el virus
se transmite por vía circulatoria (a través de las células endoteliales) desde otros órganos
afectados.
doi:10.1038/s41586-020-2012-7.
Dr. Velle (29 de marzo 2020). COVID 19 Coronavirus Fisiopatología parte 2. [Archivo de video].Recuperado de:
https://www.youtube.com/watch?v=7wTF8fbko6U

3) Manifestaciones renales. En los túbulos renales hay receptores ECA II, por lo cual el virus
puede incrementar los niveles de creatinina sanguínea, produciendo síndromes urémicos e
injuria renal que puede ser aguda y muy grave, con acidosis metabólica, hematuria, proteinuria,
oliguria o anuria, hiperkalemia, insuficiencia renal aguda.
4) Manifestaciones gastrointestinales: en los enterocitos del intestino delgado hay receptores ECA
II, por lo cual el COVID-19 produce gastroenteritis aguda, con náuseas, vómitos, dolor abdominal
periumbilical o tipo cólico, diarreas acuosas.
5) Endotelio vascular: en los vasos sanguíneos, especialmente en arterias de mediano calibre,
también existen receptores ECA II, que produce edema del vaso sanguíneo (vasculitis), con
isquemia distal, con necrosis de varios órganos y tejidos. Estas vasculitis pueden producir infartos
en los órganos linfoides, como hígado, bazo y otros.
doi:10.1038/s41586-020-2012-7.
Dr. Velle (29 de marzo 2020). COVID 19 Coronavirus Fisiopatología parte 2. [Archivo de video].Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=7wTF8fbko6U

A nivel cardíaco: el virus también puede originar injuria miocárdica importante porque los
miocitos y las células endoteliales tienen receptores ECA II. La tormenta de citoquinas generada
por el COVID-19 está implicada en la insuficiencia cardíaca que pueda aquejar al paciente o en la
misma descompensación de la patología cardiovascular de base que ya tenga.
Algunos estudios sugieren que el virus puede causar muerte súbita por la insuficiencia cardíaca y
distrés respiratorio severo que produce. En algunas investigaciones, los pacientes tuvieron
incremento de las Troponinas.
Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis.
Prog Cardiovasc Dis. March 2020. doi:10.1016/j.pcad.2020.03.001.

En la injuria miocárdica, se elevan los niveles de Troponina y CKMB en sangre, con valores por encima
del percentil 99, pero sin cambios electrocardiográficos o ecocardiográficos en el paciente que sugieran
un infarto al miocardio.
Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol.
Published online March 25, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.0950.
Los pacientes con COVID-19 y manifestaciones cardiovasculares, son los que tienen peor pronóstico de
mortalidad hospitalaria.
El COVID-19 puede producir infartos agudos al miocardio por causas isquémicas, por la sepsis. En estos
pacientes se mantiene constante la curva de Troponina, pero si se modifica, entonces tiene muy mal
pronóstico el paciente, al igual si se elevan otros marcadores como el Dímero D, Deshidrogenasa Láctica
(LDH) y la creatinina.

Manifestaciones suprarrenales: el COVID-19 puede producir insuficiencia suprarrenal. En estos
pacientes, se produce hipotensión que no mejora con adrenalina, por lo que hay que usar vasopresores.
Puede ocurrir hipoglicemias refractarias por daño hepático, con aumento de las transaminasas
hepáticas (TGO y TGP), entre otras alteraciones.
Manifestaciones cutáneas: son raras, como el rash, prurito.
Se deben a respuesta inflamatoria de la piel.
Imagen de : Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R. (2020).
Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R, A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. [Internet.] Journal of the
American Academy of Dermatology (2020). Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.018.
Dr. Velle (29 de marzo 2020). COVID 19 Coronavirus Fisiopatología parte 2. [Archivo de video]. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=7wTF8fbko6U

Inmunopatogenia de las Manifestaciones Clínicas
En el COVID-19 asintomático, leve o moderado: Ocurre una respuesta
leve o autolimitada y controlada a través de los macrófagos y células
NK, además que el organismo produce anticuerpos protectores, como
las IgG G e IgM. El paciente se recupera de la infección en 2-3 semanas.
Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature.
2020;579(7798):270–273. doi:10.1038/s41586-020-2012-7
Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Información para profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Recomendaciones
Para La Prevención De La Infección Por Coronavirus Covid-19 En Los Profesionales Sanitarios. (Internet). Actualizado en abril 2020.

En el COVID-19 de pacientes graves o críticos: La respuesta inflamatoria se descontrola por la
tormenta de citoquinas que genera la Linfohistiocitosis Hemofagocitica que es un síndrome que
cursa con disfunción multiorgánica e hipercitocinemia, especialmente a predominio de las
intreleukinas 1 y 6 y del interferón gamma, lo que conduce a la muerte.
Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Información para profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Recomendaciones
Para La Prevención De La Infección Por Coronavirus Covid-19 En Los Profesionales Sanitarios. (Internet). Actualizado en abril 2020.
2020;579(7798):270–273. doi:10.1038/s41586-020-2012-7

Cuando ocurre la tormenta de citoquinas, la respuesta inflamatoria es más
grave en comorbilidades crónicas como insuficiencia cardíaca, EBPOC,
Diabetes Mellitus, entre otras, porque ellos tienen mayor expresión de
receptores ECA II.
Los linfocitos T citotóxicos y las NK sufren una reducción en su producción
(down regulation), por lo cual no pueden destruir a los macrófagos,
quedando estos hiperactivos con liberación masiva fulminante de citoquinas,
interferón gamma, FNT alfa, intreleukinas 1,2,6,12,16,18, factores quimio
tácticos para macrófagos y linfocitos.
2020;579(7798):270–273. doi:10.1038/s41586-020-2012-7

Respuesta Inmunotrombótica Asociada al COVID-19
Bikdeli B, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J
Am Coll Cardiol. 2020 Apr 17.
Yin S, Huang M, Li D, Tang N. Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J
Thromb Thrombolysis. 3 de abril de 2020;
Recientemente, gracias a estudios retrospectivos observacionales y de
autopsias que se están haciendo en China y en Europa, se está
confirmando la hipótesis del daño que ocasiona el COVID-19 sobre el
endotelio de los vasos sanguíneos, producto de la vasculitis originada por
la tormenta de citoquinas que provoca eventos protrombóticos,
especialmente a nivel microvascular.

Respuesta Inmunotrombótica Asociada al COVID-19
Yin S, Huang M, Li D, Tang N. Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J Thromb
Thrombolysis. 3 de abril de 2020;.
Esta respuesta genera microtrombos a nivel pulmonar, en hígado, bazo y en piel. Esto explicaría la elevación del
Dimero D en pacientes graves o críticos (hasta 2-3 veces sus valores normales), el aumento del tiempo de
protrombina, consumo de las plaquetas y de otros factores de la coagulación, lo cual puede llevar al paciente a
tener una coagulación intravascular diseminada.
1º El virus produce daño a los alvéolos de los neumocitos tipo II.
2º Ocurre descamación de los pneumocitos II.
3º Se produce respuesta inflamatoria mediada por macrófagos, linfocitos T, citocinas,
complemento.
4º Hay formación de membranas hialinas en los pulmones.
5º Ocurre formación de microtrombos, principalmente a nivel pulmonar, hepático, en
bazo, en piel
Mecanismos
propuestos
Dr. Velle (21 de abril del 2020). COVID 19 y respuesta inmune trombótica [Archivo de video]. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=tygI_Aw7i8I&t=234s

Diagnóstico de Laboratorio
Detección del virus
Detección de
respuesta inmune
Identificación del ARN viral a través de
Real Time RT-PCR o identificación del
antígeno viral Prueba antigénica
rápida
Prueba serológica rápida para identificar
anticuerpos virales específicos (IgM e IgG).
Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Información para profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Recomendaciones Para La Prevención De La Infección
Por Coronavirus Covid-19 En Los Profesionales Sanitarios. (Internet). Actualizado en abril 2020.
Muestra
naso/orofaríngea,
esputo o líquido
de lavado alveolar.
Muestra de
Sangre

Manifestaciones laboratoriales del COVID-19
Clinical features and laboratory inspection of novel coronavirus pneumonia (COVID-19) in Xiangyang, Hubei | medRxiv [Internet]. Disponible en:
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.23.20026963v1
Ferritina C, lactato deshidrogenasa láctica (LDH), PCR(
proteína C reactiva), VSG( velocidad de sedimentación), TP
(tiempo de protrombina), Troponina, CPK-MB, transaminasas
hepáticas (ALT, AST) , Urea, Dímero D, Procalcitonina.
La infección ocasiona un cuadro séptico viral
Hemograma: Algunos estudios reportan:
Linfopenia, trombocitopenia, leucopenia,
anemia.
La mayoría de los estudios informan

Diagnóstico imagenológico
Hallazgos radiológicos
Patrones radiológicos más comunes para el
COVID-19:
- Patrón de vidrio esmerilado o mixto (ocurre
entre un 50 a 87% de los casos) y patrón
intersticial (ocurre en un 13% de los casos).
Infiltrados: alveolares unilaterales múltiples
(ocurre en un 46%), puede haber infiltrados
alveolares bilaterales, con edema en forma
de “alas de mariposa” en región
paramediastinal del pulmón.
Phan LT, et al. N Engl J Med. 2020;382(9):872–874. Wu C, et al. JAMA InternMed. 2020;10.1001/jamainternmed.2020.0994 Zhao W, et al . AJR Am J
Roentgenol. 2020;1–6.

La mayoría de los especialistas, expresan que la Tomografía Computarizada (TC) es el estudio de imagen
más recomendado para detectar de forma precoz las manifestaciones pulmonares del COVID-19,
inclusive en los pacientes asintomáticos.
Diagnóstico imagenológico
Hallazgos radiológicos
En vista del riesgo de bioseguridad que representa de la realización de una TC en estos pacientes para el
equipo de salud, es mejor hacer un ultrasonido pulmonar point of care, porque así no se expone al
personal de salud, porque hay que recordar que siempre hay que proteger al personal porque así se
garantiza la atención y salvación de más pacientes.
En el ultrasonido point of care se puede detectar el infiltrado inflamatorio, con derrame pleural y
consolidación pulmonar.
Dr. Velle (05 de abril del 2020). COVID 19 coronavirus manifestaciones clínicas parte 1 [Archivo de video]. Recuperado de:
https://www.youtube.com/watch?v=k-aIvvpL0eM

En la actualidad todavía hay desconocimiento sobre las terapias y fármacos más
específicos para tratar a los pacientes afectados por esta infección.
Tratamientos
Para esta fecha (abril 2020), todavía no existen
estudios randomizados doble ciego que evidencien
la efectividad de muchos de los tratamientos que se
están usando a nivel mundial para el virus.
Las terapias usadas hoy en día se han tomado por
extrapolación del abordaje de la fisiopatología de
otras patologías que no son COVID-19, mientras
que otros fármacos se encuentran en fase de
experimentación.
Dr. Velle (12 de abril del 2020). COVID 19 Coronavirus tratamiento parte 1 [Archivo de video]. Recuperado de:
https://www.youtube.com/watch?v=UIJCuWvarDY

Tratamientos
• Sintomatológico.
• No hay evidencia de tratamiento antiviral efectivo.
• Soporte respiratorio precoz para tratar dificultad respiratoria, hipoxemia o
shock.
• No se recomienda utilizar corticosteroides sistémicos de forma rutinaria.
Este puede ser efectivo en caso de linfohistiocitosis Hemofagocítica
(descartar aumento de ferritina, lactato deshidrogenasa, aumento de
triglicéridos, hepatoesplenomegalia).
• Puede indicarse Antibioticoterapia profiláctica contra SDRA.

Tratamientos en estudio
• Análogos de nucleósidos: ribavirina, favipiravir.
• Inhibidores de la proteasa: lopinavir/ritonavir (Kaletra).
• Inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir oral
• Anticuerpos monoclonales
• Hidroxicloroquina: podría modificar el pH citoplasmático del huésped inactivando la
replicación viral.
• Azitromicina: modifican las proteínas de membrana bloqueando la internalización
viral.
Dong LHu S, Gao J. Discovering drugs to treat coronavirus disease 2019 (COVID 19). Drug Discov Ther . 2020;14(1):58 60.

El COVID-19 es muy dinámico, puede evolucionar desde una fase asintomática o leve hasta una más severa o
crítica, por lo cual algunos especialistas recomiendan las Siguientes medidas, aunque todavía hay incógnitas en el
manejo adecuado del COVID-19:
Abordaje terapéutico
Fase I: comprende la replicación viral, donde el paciente está asintomático o tiene manifestaciones clínicas leves
como fiebre, mialgias, artralgias, postración, tos seca, rinorreas, evacuaciones diarreicas, cefalea, dolor de
garganta, anosmia o hiposmia. Puede solicitarse una hematología completa, donde se puede encontrar una
neutrofilia o una linfopenia leve. El diagnóstico en esta etapa incluye PCR del hisopado nasofaríngeo, serología
IgG e IgM para SARS-CoV-2.
Se da tratamiento ambulatorio, sintomático, el aislamiento social de 14-15 días), uso de tapabocas,
evitar hablar, entre otras medidas. Se puede vigilar y acompañar estos pacientes a través de la
telemedicina. Algunos especialistas sugieren el uso de Oseltamivir en los pacientes que pacientes
donde se sospeche gripe por influenza, mientras se espera el resultado de la prueba PCR para SAARS-
Cov2,

Fase II: es de afectación pulmonar, con daño ocasionado por la respuesta inflamatoria, ocasionada en parte
por una tormenta de citoquinas.
Fase IIa: hay neumonia sin hipoxia, pero el paciente puede presentar disnea, taquicardia, aumento de la
frecuencia respiratoria o presentar alteraciones laboratoriales. No se recomienda indicar antimaláricos, sino
más bien hidratar y tratar sintomáticamente al paciente, bajo estricta vigilancia de posibles signos de alarma.
Fase IIb, hay neumonía con hipoxia, con aparición de más signos inflamatorios de los tejidos y órganos, lo cual
se exprese con mayores alteraciones en los pruebas paraclínicas. empieza a presentarse disnea más severa y
signos laboratoriales de inflamación, como es la linfopenia, con elevación de la TGO y TGP e inclusive
disminución de la Procalcitonina. Aquí se indican antimaláricos y antibioticoterapia (Azitromicina y otros).

Fase III: es una etapa crítica, con una respuesta inflamatoria severa. Ocurre sepsis, shock séptico, síndrome de
disfunción orgánica múltiple, Linfohistiocitosis Hemofagocitica, distrés respiratorio, colapso cardiorrespiratorio.
Se elevan aún más los niveles de: ferritina, el Dímero D, las transaminasas hepáticas (hasta 2-3 veces sus valores
normales), la LDH, las troponinas, el CKMB, la creatinina. En Rx pulmonar: mayor infiltrado intersticial alveolar bilateral,
en más de un 50% a los pulmones.
Aquí se ha tratado al paciente con la Cloroquina o Hidroxicloroquina, así como la Anakinra, el Tocilizumab, las
inmunoglobulinas hiperinmunes. Hay que dar soporte vital a estos pacientes, con manejo del shock séptico y colapso
cardiovascular, con uso de vasodilatadores, uso de inotrópicos y drogas de reanimación cardiovascular si es necesario.

En la Fase III, si hay respuesta inflamatoria severa, se podrían utilizar corticosteroides en
bajas dosis, por ejemplo, la metilprednisolona (0.5-1mg/kg). Algunos estudios sugieren que
se pueden administrar las heparinas de bajo peso molecular, como la enoxaparina, entre
otras, para evitar el riesgo protrombótico, que es producto del estado del daño endotelial y
la hiperinflamación. También se ha adicionado antibioterapia de amplio espectro como
Cefepime, Vancomicina, Piperacilina/tazobactam, entre otros, para tratar las neumonías con
sospechas de sobreinfección bacteriana o si hay dudas en cuanto a la etiología de la
misma.

Es muy importante que todos los pacientes que reciben Cloroquina o Hidroxicloroquina,
tengan un control electrocardiográfico estricto, con vigilancia del intervalo QT c (QT
corregido), debido a que estas drogas producen su prolongación con el riesgo de aumentar
la probabilidad de una arritmia o muerte súbita.
Por eso la OMS está recomendando que deben investigarse mejores
fármacos para el tratamiento específico del COVID-19, que sean
menos riesgosos que los antimaláricos.

¿Cuándo dar de alta médica a los pacientes con COVID-19?
Se recomienda dar el egreso hospitalario cuando el paciente tenga resolución de la tos, permanezca
afebril más de 48-72 horas y presente dos PCR negativas para el SARS-Cov2. El paciente debe luego
guardar aislamiento social en su hogar por 14-15 días más.
www.presidencia.gob.sv

Pacientes con COVID-19 y paro cardiorrespiratorio
El RCP en estos pacientes no es igual al de uno que no tenga COVID-19. Según una publicacion de
la revista AHA (American Heart Association) del 9 de abril del 2010, se debe priorizar las
ventilaciones en estos pacientes sobre las compresiones torácicas, porque hay que recordar que la
hipoxia es precisamente la base de la fisiopatología del COVID-19.
Ahora bien, el manejo de la vía aérea de los pacientes plantea varios retos. Uno de ellos es si el
paciente tuvo una parada y no está entubado. Aquí se debe atender el paciente con el menor
personal posible, protegidos con sus equipos de proteccion personal, además que debe entubar
rápidamente el profesional que más experiencia tenga en manejo de vía aérea.

Pacientes con COVID-19 y paro cardiorrespiratorio
Si el paciente está entubado y el riesgo de extubación es bajo, se pueden dar las compresiones torácicas
con el paciente en decúbito prono (boca abajo), muy parecido a las maniobras usadas para resucitación
en los quirófanos.
Si el paciente requiere desfibrilación, debe hacerse lo más rápido posible, e
igualmente se pueden usar las mismas drogas que se necesitan en los
procedimientos del RCP en un paciente que no tenga COVID-19.
Recordar que los ventiladores mecánicos también tienen que tener
filtros de alta eficacia tanto en sus ramas inspiratoria y espiratoria, para
evitar la propagación del virus

Contraindicaciones medicamentosas relativas
“Up regulation”
Consiste en el aumento de la expresión de receptores para las ECA2, esto podría
aumentar la internalización viral ocasionando cuadros clínicos severos y críticos
Los IECA y ARA2 AINES (Ibuprofeno)
Fármacos que pueden
causar “up Regulation”
NO SUSPENDER EVITAR SU USO

Los IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina, Enalapril, Ramipril,
Lisinopril, entre otros) y los ARA II ((Antagonista de los Receptores de Angiotensina II, como
Losartán, Candesartán, entre otros), provocan un incremento de la expresión de receptores
ECA II para el coronavirus, produciendo una mayor unión de éstos al receptor y mayor
ingreso a la célula del hospedero, lo cual eleva el riesgo de desarrollo de neumonía y de
insuficiencia respiratoria en los pacientes que toman estos fármacos.
“Up regulation” IECA y ARA II

“Up regulation AINEs”
AINEs (antiinflamatorios no esteroideos), como el Ibuprofeno,
también puede ocasionar incremento de estos receptores ECA II en
las membranas celulares, aumentando el riesgo de las
complicaciones del COVID-19 en las personas que consumen estos
analgésicos.

PREVENCIÓN
La OMS, señala las siguientes medidas efectivas para el público
- Lavado de manos frecuente: se ha demostrado que es capaz de disolver la
envoltura lipídica viral y matar el virus.
- Medidas de higiene respiratoria: cubrirse la boca y nariz con un pañuelo o con el
codo flexionado al toser o estornudar.
- Distanciamiento social: consiste en mantener al menos 1 metro (o 3 pies) de
distancia entre las personas, especialmente aquellas con sintomatología
sospechosa de COVID-19.
- Evitar tocarse los ojos, nariz y boca.
- Solicitar atención médica a tiempo.

PREVENCIÓN
Ministerio de Sanidad de España, estableció algunas medidas de
prevención para el personal sanitario
- Extremar medidas de lavado de manos.
- Utilizar la mascarilla quirúrgica al atender pacientes con clínica respiratoria no
sospechosa de COVID-19.
- Colocar mascarilla quirúrgica a pacientes respiratorios.
- Hacer uso de equipo de protección individual cuando se atiendan pacientes
sospechosos de COVID-19.
- Restringir visitas a 1 familiar por paciente hospitalizado. El acompañante no
debe tener fiebre o síntomas respiratorios agudos.
- Cancelación de eventos médicos como congresos o jornadas.
- Abstenerse de acudir al lugar de trabajo con fiebre o síntomas respiratorios.

PREVENCIÓN
Los jabones actúan en la fase de unión e
Internalización del virus, formando micelas
en su membrana lipídica y desestabiliza a
todas sus proteínas al romperlas (al igual que
lo puede hacer el alcohol al 60% o 70%). Por
eso se recomienda el lavado de manos.

Imagen de: http://www.imagui.com/u/alisaserrato

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