Departamento Enfermería. Universidad Nacional de San Luis

1. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
1
Consignas: Rellenar cuadrícula o Completar cuando aparecenpuntos suspensivos........... Referencias: Normal Anormal.
ANAMNESIS Fecha
dd mm aa
DATOS DEMOGRAFICOS
HistoriaClínicaN° Código
FechaNacimiento Edad
(Años cumplidos)
Grupo
sang.
AB AB  0
APELLIDOS Nombres dd mm aa Rh  (+)  (-)
Sexo  M F Otro...........
Ciudad/PciaNac.
DNI N° Tel. Email
Domicilio
Instrucción Completada ≧14años Universidad..............................
No ≦6 años
Profesión Oficio
Fuente Consultada
 Paciente  Familiar  Amigo  Apoderado Legal  Otra
APELLIDOS Nombres:
DNI N°: Tel.: Email:
HISTORIA DE CUIDADO DE LA SALUD INDIVIDUAL
Molestia y/o preocupación expresada por la persona cuidada
(Modelo de Opinión o Creencia de Salud (Usar Preguntas generales o abiertas)
Idioma
Descripción cronológica. Comienzo de los síntomas, evolución, agravantes/alivio.
DATOS ANTECEDENTES
1.a. Desarrollo Sexual
ApariciónvellopubianoEdadN°...; Desarrollomamario Edad N°...años,1ªMenarquia/Eyaculación Edad N°...años,
Menopausia/Andropausia N°...años.
1.b. Transformación de
género
 NO  Inicio a
N°...años
Indicada y Supervisada por médico.
 Cirugía Plástica.
 Auto-medicación. Droga, dosis, vía:
1.c. Historiaobstétrica N°...Embarazos, N°...Partos, N°...Nacidos vivos. N°...Abortos N°...Cesáreas N°... Prematuros/Bajo peso
2. Crecimiento  Normal  Problemas...
3.a. Enfermedades
Infecto-Contagiosas
prevenibles
Ninguna.
TBC, Sarampión, Paperas,Rubéola,Hepatitis, Cáncer devulva, vagina, pene, ano u orofaríngeo, Gripe,Covid.
 Tétanos, Difteria, Tos convulsa.
3.b. Otras Enferm. IC  Micosis.....................................  Parasitosis.................................. No sabe.
3.c. Enfermedades No
Transmisibles
Ninguna,Renal, Cardíaca, Hemática
Metabólica,  Respiratoria, Otra
Detallar:
4. Institucionalización
Ninguna,Sí   Para cirugía de......................................., Por Accidentede....................................,
Para atenciónPsicológica o Psiquiátrica. Otra causa.................................................
Sin Secuelas ConSecuelas..........................................
5. RESILIENCIA.
a. Factores protectores
(FP) individuales.
Autoconocimiento/Autoestima, Empatía, Autonomía, Afrontamiento +de Crisis, Conciencia del presente,
Optimismo,Flexibilidad, Perseverancia, Sociabilidad,Tolerancia a frustración e incertidumbre.
 Adversidades vividas.......................................................................................................................,  La/s superó. Aún NO.
¿Cómo la/s superó? .....................................................................................
5.b. FP Familiares y
Comunitarios
Apoyo social, Creencia espiritual, Sentido deauto-trascendencia, Optimismo, Autoeficacia, Autocontrol,
 Propósito enla vida Afecto.
6. OTROS
ANTECEDENTES

2. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
2
DATOS ACTUALES INDIVIDUALES
1. ESTADODESALUD
Auto-percibido.
Sano No sabe.
Alergia/s a.................................................................................................................................
 Enfermedad/es Transmisible/s....................................................................................................
 Enfermedad/es NO Transmisible/s.................................................................
 Enfermedad/es Crónica/s.................................................................
2. MEDICACIÓN
 Ninguna, Laxantes: Con Receta SIN Receta. Diuréticos; Con Receta  SIN Receta
 Aspirina: Con Receta  SIN Receta. Hormonas................................................................. Con Receta  SIN Receta
 Anticonceptivos:ConReceta  SIN Receta. Antipiréticos: ConReceta  SIN Receta.
 Antibióticos: ConReceta  SIN Receta. Broncodilatadores:ConReceta  SIN Receta.
 Antidepresivos:ConReceta  SIN Receta.  Inductores delsueño Con Receta  SIN Receta.
 Otra/s................................................................................................................................................................... ConReceta.
 Otra/s................................................................................................................................................................... Sin Receta
3. VACUNAS
D oble bacteriana (DT. 1 dosis cada 10años). NO  No Sabe.
 Doble o triple viral (SPR) NO  Incompleto  No Sabe  No Quiere porque...............................
 Antigripal (1 dosis. Anual, Con factores deriesgo y ≧65años, embarazadas o puérperas,PersonaldeSalud)
NO  No Sabe  No Quiere porque...............
 Anti-HepatitisB NO  No Sabe  No Quiere porque...............................
 Anti-Neumococo NO  No Sabe  No Quiere porque...............................
 Triple BacterianaA-celular (Personalde Salud) NO.
 Anti Covid 1ªDosis 2ªDosis 3ªDosis... NoQuiereporque.............................
4. Hábitos
 Ejerciciosemanal..........................................................................................................................................................................
 Actividades/Ocio...........................................................................................................................................................................
 Alcohol...........................................................................................................................................................................................
 Tabaco...........................................................................................................................................................................................
 Droga............................................................................................................................................................................................
5. OtrosdatosActuales
HISTORIA FAMILIAR
1. Dinámica
Familiar
 Vive con........................................................................................................................... Parentesco/Vínculo..............................
 Solo/a  En la calle  En Institución............................................................................
Persona más significativa....................................................................................... Parentesco/Vínculo..............................
 Se lleva BIEN con....................................................................................................Parentesco/Vínculo..............................
 Se lleva MAL con....................................................................................................Parentesco/Vínculo..............................
2. b. Autopercepción
del Rol en laFamilia.
 Ninguno  Jefede Hogar  Dependiente deotros..............................
 Cuidador/a deotro a cargo.............................. Parentesco/Vínculo..............................
Otro......................................................................................
3. Genograma
 Persona Cuidada
______ Con Vínculo
___/___ Sin vínculo
 Hombre vivo(Edad)
Muerto (Edad, Causa)
○Mujer viva (Edad)
● Muerta (Edad, Causa)
V+S Viva/o y Sana/o
(Edad)
Enferma/o (Edad, Causa)
4. 4. OtrosDatos
Familiares

3. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
3
HISTORIA SOCIAL
1. Seguridad Social
 NO
 Obra social  Mutual Pre-Paga ¿Cuál? ............................................................ Afiliada/oN°..............................
2. Experiencia previa
con Sistema de Salud
 Excelente  Buena  Ninguna
 Mala porque.....................................................................................................................................................
3.Trabaja
 NO  Sí  En blanco  Por cuenta propia  En negro
¿Donde? ............................................................ Horas....../sem.  Turno Diurno fijo  Turno Nochefijo  Rotativo
¿Último empleo? ..................................................................................................................................................
4. Religión
 Católica  Otra Cristiana.................................  Judía  Islámica  Otra...............................................
 Practicante NO  Ateo  Agnóstico
5. Entorno Auto-
percibido
 Factores deRiego Ambiental.....................,..............................,..............................,..............................,..............................
Factores Protectores..............................,..............................,..............................,..............................,..............................NO
 Factores deRiego Sico-emocional.....................,..............................,..............................,..............................,.............................
Factores Protectores..............................,..............................,..............................,..............................,.............................. NO
 Factores deRiego Social.....................,..............................,..............................,..............................,................................
Factores Protectores..............................,..............................,..............................,..............................,..............................NO
5. Se relaciona con
otros subsistemas
sociales
Religioso EducativoSanitario/CAPS RecreativoPolíticoBarrial Otro.......................................................... NO
¿Cómo se relaciona? .......................................................................................................................................................................
6. Identidad
Cultural
Sus padres/abuelos fueron inmigrantes ¿Dequépaís/es?................................................................................................ NO
 Conserva costumbres/creencias heredadas desu Familia/pueblo ¿Cual/es?.................................................................. NO
 Tiene grupo/s depertenencia SI ¿Cuál/es ?................................................................................................................... NO
7. a. Destinatario/s
de la Educación
para AC-CD
 Persona Cuidada  Tiene voluntadde aprender NO
 Familia Tiene voluntad deaprender NO
 Cuidadora cargo..............................  Tienevoluntaddeaprender NO
7.b. Capacidad de
Aprendizaje
 Visión conservada NO  Lentes  Ceguera
 Audición Normal  Con audífono  Hipoacusia/Sordera
 Hablade forma comprensible NO  Lenguajede señas  Con dificultad NO habla
 Comprendenuestras preguntas NO
7.c. Guía para
Planificar EPAC
y/o EPCD
¿Por qué quiere-debeaprender(Problema-Déficitde AC-CDa resolver)? .............................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
¿Qué quiere-debeaprender (Contenido)?......................................................................................................................................
¿Paraqué tiene-debeaprenderlo(Motivación)? ............................................................................................................................
¿Dónde y Cuándo es posibleel aprendizaje (Lugar-Momento)? .....................................................................................................
¿Con qué/quién aprende mejor (Recursomaterialy humano)? .....................................................................................................
..........................................................................
Firma de Enfermero/a entrevistador/a.
Compromiso de Confidencialidad de los datos
APELLIDO y Nombres:
Cargo:
MPSL N°...
.............................................................
Consentimiento Informado aceptado
Firma de Persona Cuidada o Apoderado Legal
APELLIDO y Nombres:
DNI N°:
Tel.:
Lugar............................................................ Fecha / / , Hora..............................

4. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
4
EXPLORACIÓN FISICA Fecha
dd mm aa
DATOS DEMOGRAFICOS
HistoriaClínicaN° Código FechaNacimiento Edad
(Años cumplidos)
Grupo
sang.
AB AB  0
APELLIDOS Nombres dd mm aa Rh  (+)  (-)
Sexo  M F Otro...........
GENERAL
(Localizar hallazgos en Punto 11)
1. Constitución
corporal
 Simétrico/Mesolíneo  Atlético  Pícnico/Brevilíneos  Asténico/Longilíneos  Obeso
2. Posiciones
corporales
Espontánea, para
estudios,anormal.
 Bipedestación  Sedestación  Dorsal/supino  Ventral/ Prono  Lateral  Sims
 Fowler  Semi-Fowler  Fowler invertido  Tendelenburg  T. Invertido  Dorsosacra  Litotomía
 Genupectoral  Rossier  Kraske o Navaja Sevillana
 Parkinsoniana  Espástica  Cuclillas  Fetal  Descerebración  Decorticación  Opistótonos  Ortopnea
 Otra..............................................................................................................................................................
3. Marcha
corporal
 Deambulaciónc/movimientos coordinados NO  Con Ayuda  Bastón  Andador  Muletas
4. Movimiento
corporal
 Voluntario NO  Rotación NO Aducción NO  Abducción NO  Flexión NO  Extensión NO
 Oposición NO  Circunducción NO  Inversión NO  Supinación NO  Pronación NO  Elevación NO
 Protrusión NO  Retrusión NO
 Involuntario  Local  General  Cede con sujeción(Temblor) NO (Convulsión)
 Inmovilidad Total  Parcialde........................................................................................................................................................
5. Higiene
Corporal
General NO, requiere baño.
 Higiene Local NO, requiere Higiene parcialen..........................................................................................................................
6. Olor
Corporal
 Inodoro  Perfume  Desagradable  Alcohol  Otro....................................................................................
7. Estado de
conciencia
 Alerta, Sabequiénes, Orientadoen tiempo/espacio
 Confundido  Obnubilado/Letárgico  Estuporoso  Mutismo AcinéticoComa/Vegetativo(No respondea estímulos)
 Excitado  Maníaco  Delira  Alucina  Sonámbulo
8. Conducta
 Coherente con la situación, Flexible,Tolerantea la Frustración/Incertidumbre,Sentido del Humor
 Inapropiada consituación  Rígida  Ansiosa  Triste  Irritable  Inestable  Miedosa
 Apática  Solitaria/Retraída  Desconfiada  Amenazante/agresiva  Impulsiva  Narcisista  Antisocial
 Obsesiva  Suicida/automutilación  Dependiente  Demandante  Fría/Distante
Otra.....................................................................................................................................................................................................
9. Comunicación
verbal
 Comprensible  Articulada  Coherente  Tono einflexióndela voz
 Ausente  Incoherente Rápida Lenta/Monótona, sin ritmo Inexpresiva.
10. Otros datos
Generales

5. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
5
11. Referencias
y Comentarios

6. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
6
12.Signos Vitales
en Reposo
Temperatura Axilar...........°C Temperatura Retal°C..........
(FRI)
Frecuencia Respiratoria........... Ciclos /min(15-20Resp./min)  PorInspección  Por Palpación  Por Auscultación
 Ritmo Eupnea/Diafragmática Paradójica (intercostal)  Disnea  Apnea  Taquipnea  Bradipnea  Polipnea
Cheyne-Stokes
 Intensidad/profundidad/Volumen Normal  Suspiros  Superficial  Hiperpnea  Atáxica  Biot  Kussmaul
 Estertor demuerte
(FRITAS)
 Pulso Radial.......... Latidos /min(60-80Lat./min.)  Taquicardia  Bradicardia
 Ritmo Regular  Bigeminado/Extrasístole  Arritmia
 Intensidad/profundidad/Volumen Normal  Alto  Bajo
 Tensión /Elasticidad conservada  Duro /Palpablesolo haciendo presión en arteria  Débil/Filiforme
 Amplitud/Volumen Normal Alta  Baja  Saltón
 Simetría En ambos lados del cuerpo  Asimétrico
 Tensión Arterial Brazo izquierdo.........../...........mmHg (129-84 mmHg)  Otro lugar...............................................
 Técnica dePalpación Auscultación  Digital
 Hipotensión arterial(90-60)  Pre HTA(130/89)  HTA (≧ 140/90)
SA-FAC-SAHA (2018). “Consenso HTA”. RAC, 86(2), agosto. https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2018/08/consenso-argentino-de-hipertension-arterial-2018.pdf
13.Antropometría
en Adultos
Peso Actual..............Kg. (Descontar ropa) Peso Anterior...........Kg.Fecha.........../.........../........... Vestido NO
Talla...........cm
IMC (Índice deMasa Corporal)........... Kg/m2 Normal(18.5—24.9)
 Bajo Peso ( <18,5)  Sobrepeso(25—29.9)  Obeso (≧ 30) Obesidad Mórbida (≧ 40)  ObesidadExtrema (≧ 50)
Calculadora https://www.clinicalascondes.cl/CENTROS-Y-ESPECIALIDADES/Centros/Centro-de-Nutricion/Nutricion/Calculadora-IMC
Perímetro Abdominal..........cm Mujeres (≦82cm) Varones (≦94cm) ObesidadPeriférica/Pera
 Obesidadabdominal/Manzana  Obesidad homogénea
Calculadora de Perímetro Abdominal https://alimentacionsaludable.ins.gob.pe/adultos/valoracion-nutricional/calculadora-de-pab
14.Piel y
Tegumentos
 Higiene PielNO
 Color Rosa  Brillante/Anciano  Pálida  Cianosis  Ictericia  Marmórea Rubicunda  Gris
 Húmeda  Seca  Descamada  Sudorosa  Hiperhidrosis  Edema Generalizado
 Temperatura Tibia Simétrica  Caliente  Fría
 Textura Suave  Flexible  Fina/anciano  Fina  Gruesa  Arrugada  Curtida  Áspera  Tirante
 Turgencia/Pliegue(-)  (+)
 Acné  Erupción  Lunares Tumor  Hematomas  Petequias Manchas
 Equimosis  Cicatrices  Lesiones  Laceraciones  Otras..........................................................................
 Hiperemia reactiva  Abrasión/cizallamiento  Úlceras Por Presión/Escara/Necrosis
 Cuero cabelludo Limpio, Elástico, Uniforme  Sucio/Fétido  Caspa  Lesión  Tumor  Cicatrices/moretones
 Pelo, Uniforme, Flexible, Brillante, Liso (No es sinónimo de lacio) NO  Seco  Florecido/frágil  Graso
 Alopecia  Peluca  Pediculosis
 Uñas con Higiene, Cortas/Largas,Lisas, Transparentes, Convexas NO  Cóncavas  Onicofagia  Encarnadas
 Cutículas Lisas, Integras  Lesionadas  Inflamadas  Paroniquia
 Lecho ungueal Rosado, Firme  Blando
Tacto
 Nocicepción  Temperatura  Textura  Forma  Tamaño  Movimiento
 Presión  Dolor  Anafia/Insensibilidad  Hiperestesia  Hipoestesia/Entumecimiento
 Parestesias/hormigueo/pinchazos

7. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
7
EXPLORACIÓN FISICO-SEMIOLÓGICA Fecha
dd mm aa
DATOS DEMOGRAFICOS
HistoriaClínicaN° Código FechaNacimiento Edad
(Años cumplidos)
Grupo
sang.
AB AB  0
APELLIDOS Nombres dd mm aa Rh  (+)  (-)
Sexo  M F Otro...........
SEGMENTOS CORPORALES
A. Cabeza y Cuello
1. Cabeza  Simétrica  Pulso temporal bilateral  Asimétrica  Cefalea  Cicatrices/ moretones
Facie
 Expresiva, Atenta, Simétrica  Inexpresiva  Asimétrica  Dolorida  Caquéctica
 Mongoloide  Acromegálica  Hipertiroidea  Hipotiroidea/Mixedematosa  Parkinsoniana  Luna Llena/ Cushingoide
Senos Frontales  Indoloros  Dolor
Cejas  Movimiento de  NO
Párpados Parpadeo Bilateral 20/min.  Cierrecompleto Ptosis parpebral  Orzuelo
Ojos
Simétricos  Húmedos  Lagañas  Secos  Ardor  Prurito  Lagrimeoexcesivo/constante  Purulentas
 Estrabismo  Nistagmo  Exoftalmos Edema
Conjuntiva  Rosa  Pálida Rubicunda  Conjuntivitis
Cornea  Brillante, Lisa,Transparente  Ulcerada
Esclerótica  Blanca  Ictérica  Muy vascularizada
Iris  Monocromo  Heterocromo  Aniridia Fotofobia
Pupilas  Redondas, Negras, Iguales, Reactivas  Miosis  Midriasis
Visión
 Agudeza visual 20/20sc  OI  OD  Lentes  De Contacto
 Borrosa  Astigmatismo  Miopía  Hipermetropía Presbicia  Diplopía  Daltonismo
 Campo visual Reducido  Glaucoma  Cataratas  Ceguera
Orejas
 Suaves, Simétricas,Firmes.,Móviles,Rosadas NO Mismo Tamaño y Altura NO
 Higiene NO  Cianóticas Rubicundas
Conducto
 Inodoro NO  Pelos  Cerumen Nuevo,amarillo, blando, pegajoso Viejo marrón, seco, duro
 Otorrea fétida (Pseudomona)  Purulenta  Sanguinolenta
 Dolor  Prurito  Sangrado  Vértigo(Laberintitis)
Mastoides  Lisas, Indoloras  Mastoiditis (Otitis media)
Audición  Bilateral  Unilateral  Hipoacusia  Sordera  Tinitus/Zumbido  Audífono  Implantecloquear
Nariz  Lisa, Simétrica,Blanda,Firme NO
Fosas Nasales  Permeables, Rosadas  Estornudo  Respiración nasal  Bucal  Epistaxis  Aleteonasal
Moco  Cristalino/Blanco, Escaso  Ausente  Abundante  Amarillo  Verde  Sanguinolento
Senos Paranasales  Indoloros NO
Olfato  Alcanfor  Almizcle  Floral  Pimienta  Éter  Menta  Pútrido  Anosmia
Boca
 Higiene NO  Halitosis  Lesiones  Cicatrices/ moretonesDolor
 Saliva Cristalina  Sialorrea/Tialismo  Babeo
Labios  Rosados,  Turgentes  Simétricos  Resecos  Lesiones  Ampollas  Llagas  Úlceras  Cianosis bucal
Mucosa  Húmeda  Rosa brillante Lesiones  Ampollas  Llagas  Úlceras
Encías  Húmedas, Rosadas,Lisas  Retracción  Sangrado  Edema  Ampollas  Llagas  Úlceras  Gingivitis
Paladar  Húmedo, Duro, Rosa brillante
Faringe -Amígdalas  Úvula móvil  Rosa brillante NO  Rubicunda  Blanca  Amigdalitis
Lengua  Rosada, Húmeda, Móvil,Bordes lisos  Saburral  Protrusión Lesión  Dolor
 Cara superior Trigosa  Inferior Lisa,Vascularizada, c/ Frenillo al suelo.
Gusto
Tacto Lingual
 Amargo  Dulce  Salado  Umami /Salado-Dulce  Agrio/Ácido  Picante Astringente  Anosmia  Disgeusia
 Nocicepción  Temperatura  Textura  Forma  Tamaño  Movimiento  Presión  Anafia/Insensibilidad
 Hiperestesia  Hipoestesia/Entumecimiento  Parestesias/hormigueo/pinchazo  Dolor

8. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
8
Dientes
 Blancos  Amarillos  Pardos
 Brillantes  Opacos
 Fijos  Móviles  Faltantes
 Alineados NO
 Oclusión  NO
 Fracturado  Carie  Dolor
 Ortodoncia  Prótesis
Incisivos
Caninos
Premolares
Molares
MAXILAR SUPERIOR
MAXILAR INFERIOR
C: Carie, O: Obturado, E: Extraído, P: Prótesis, F: Falta
2. Cuello
 Simétrico NO  Tráquea enlínea media NO  Masas  Dolor  Cicatrices/ moretones
 Movimiento Anteroposterior  Latero-lateral  Rotación  Rigidez
 Pulso Carotideosimétrico/palpable NO  Vena Yugular Derecha en sedestaciónPlana  Ingurgitada.
 Ganglios Invisibles/ Móviles  Palpables enSubmaxilar  En Cuello Dolor
B. 1. Tronco Anterior
1. Cavidad
Torácica
Anterior
 Pectus excavatum/Depresión esternal P. Carinatum/Buchede paloma  Simetría  Asimetría Cicatrices
 Ángulo Costoesternal 45°  NO  Diámetro Anteroposterior/Transverso 1/2 - 1/3  1/1  Prominencia precordial
 Bultos  Dolor Tos  Seca  Esputo Blanco Amarillo/Verde Espumoso  Sanguinolento
 Disnea  Tiraje Intolerancia a la actividad
 Ganglios Linfáticos axilares Impalpables  Indoloros Móviles NO
 Mamas simétricas NO  Hipersensibilidad Calor Rubicundez  Masas  Retracción  Cicatrices/ moretones
 Pezones simétricos NO  Umbilicado/s  Retraído/s  Agrietado/s  Ulcerado/s
 Sin secreciones  Calostro/Leche  Sangre  Otra................................................................................
 Autoexamen demamas Sabehacerlo NO  Lo hace NO
Corazón
 PMI o Choque dePunta palpable NO
 Frecuencia CardíacaApical =Radial NO
 Ritmo Regular  Arritmia
1. Válvula Aorta  S1 (Dum) auscultado  S2 (Tac)  S3 (Ken-tuc-ky)  S4 (Te-ne-sse)
2.Pulmonar  S1 (Dum)  S2 (Tac)  S3  S4
3.Punto Erb  S1 (Dum)  S2 (Tac)  S3  S4
4.Tricúspide  S1 (Dum)  S2 (Tac)  S3  S4
5.PMI/Aplical  S1 (Dum)  S2 (Tac)  S3  S4
6. Aorta Abd.  S1 (Dum)  S2 (Tac)  S3  S4
 Frote pericárdico/Raspadode lija.
Puntos deAuscultaciónCardíaca
5

9. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
9
2. Cavidad
Torácica
Anterior
Aparato Respiratorio
 Respiraciónabdominal  Expansión 3 a 5cm  Intercostalcostal Respiración paradójica
 Superficial  Ortopnea  Tos Espiratoria  Productiva  Perruna  Espasmódica  Disnea
 Tiraje intercostal  T. Supraclavicular  Hemoptisis
 Movilidadpalpada  Simétrica NO  Adenopatías palpadas  Puntos dolorosos palpados
 Frémito palpado NO  Simétrico NO
 Percusiónc/Resonancia Sordo Timpánico
 Sonido Traquealauscultado  Pulmonares  Simétricos NO
 Sibilancias  Roncus  Crepitaciones Silencio  Frote Pleural  Chasquido/Crujido
 Otros sonidos adventicios..................
3. Cavidad
Abdominal
Abdomen Simétrico  Asimétrico PerfilPlano
 Abombado  Excavado  Distensión  Hernias  Estrías  Cicatrices
 Rollos  Lesiones  Ostoma  Eructos  Flatulencia  Vómito
 Hematemesis  Cólicos  Dolor
 Liso a la palpación  Indoloro  Blando  Uniforme  Rebote(+)
 Duro  Globo vesical palpable
 Ganglios Inguinales palpables  Pequeños  Indoloros NO
 PercusiónTimpánica en Epigastrio /Mesogastrio  MateenFlanco/Vacío Der.
 Sordo
 Ruidos Hidroaereos auscultados (>5/min enc /cuadrante)  Ausentes
 Ombligo Cóncavo o Plano  Protruido
4. Cavidad
Pélvica
Vegiga-Uretra
 Meato UrinarioNormal  Hernia inguinal  Malformaciones..........................................................................................
 Orinacolor Ámbar  Cristalina Olor suigeneris  Hematuria  Neumaturia  Fecaluria  Piuria
 Diuresis Normal  Oliguria  Polaquiuria  Poliuria  Nicturia  Anuria
 Micción Normal  Disuria  Incontinencia  Urgencia miccional  Interrupción del flujourinario
 Retencion Urinaria
 Sigmoides, Recto, Ano Malformaciones..........................................................................................
 Ano Higiene NO  Incontinencia  Hemorroides  Lesiones  Dolor
 Heces Formadas  Pastosas  Pardas  Líquidas  Duras  Esteatorrea  Melena Cantidad.................gs.
Frecuencia.................................. Estreñido

10. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
4.a. Cavidad
Pélvica
Femenina
Sistema Reproductor Femenino.
 Lesiones  Masas  Ampollas  Dolor
 Malformaciones.................................................................
 Vello pubiano NO  Ladillas
 Clítoris 2x0.5cm NO
 Labios blandos,Rosados,Húmedos NO
 Vaginahúmeda  Seca
 Flujo Cristalino-Blanco, Inodoro  Marrón  Fétido
 Orgasmo presente NO
 Menarquia.........../.........../...........
 FUM.........../.........../........... Duración...........días
 Metrorragia  Oligomenorrea
 Amenorrea Duración...........
 Dismenorrea  Tensión pre-menstrual Concefaleas
 Dolor pre o menstrual
 Menopausia.........../.........../...........
 Último PAP.........../.........../...........  Nunca
 Método anticonceptivo......................................... NO
 Hormonas decambio degénero.............................NO
10
4.b. Cavidad
Pélvica
Masculina
Sistema Reproductor Masculino
 Vello pubiano NO  Ladillas
 Pene  Lesiones  Masas  Ampollas  Dolor
 Malformaciones..................................................................
 Prepucio retráctil  Circuncidado
 Glande Liso Rosado Húmedo NO
 Meato distal NO  Secreción
 Escrotos Simétricos NO
 Piel Laxa, Híperpigmentada, Rugosa
 Testículos en escroto, 2x4cm NO
 Sabe Autoexamen testicular NO  Lo hace NO
 1ªEyaculación.........../.........../...........
 Erección NO Con Sildenafil(Viagra)
 Orgasmo NO
 Eyaculación normal  Precoz NO eyacula
 Revisiónprostática.........../.........../........... Nunca
 Andropausia.........../.........../...........
 Hormonas decambio degénero..................................... NO
B. 1. Tronco Posterior

11. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
5. Tronco
Posterior
 Columna vertebral enlínea media  Escoliosis  Lordosis  Cifosis  Expansión torácica Simétrica
 Lunares  Bultos  Lesiones  Otro......................................................................................................
 RotacióndelTronco NO  Flexión Coxofemoral NO  Dolor
 Flexión Cervicalanteroposterior NO  Dolor Latero-lateral NO  Dolor  Rotación NO  Dolor
 Flexión Lumbaranteroposterior NO  Dolor  Latero-lateral NO  Dolor  Rotación NO  Dolor
 Frémito Táctil Presente NO  Simétrico  Asimétrico  Movilidad palpada  Simétrica NO  Dolor
 AuscultaciónSimétrica NO  Sibilancias  Roncus  Crepitaciones
 Otros Sonidos Adventicios...................................................................................................................................................................
 Resonancia a la percusión Costovetebral en Tórax NO  Sorda en flancos lumbares NO  Dolor
C. Extremidades
1. Superiores
 Simétricas  Malformación  Muñón  Prótesis  Fractura/yeso
 Higiene NO  Simetría NO  Lesiones/ Cicatrices/moretones Cianosis distal
 Temperatura Tibia  Frío  Calor
 Sensibilidad al tacto NO  Calambres  Hormigueo  Dolor  Entumecimiento 
 Pulsos Radiales palpables/simétricos NO  Pulsos Cubitales NO  Prueba deAllen (+) NO
 Pulsos Humerales NO  Axilares NO
 Tono muscular  Hipertonía  Hipotonía  Mano en garra
 Rotación NO  Flexión  NO  Abducción NO  Espástico
 Perfusión/Relleno capilar1-3”  3 -5”  >5”
 Edema Local/Fóvea-Godet  (+) 2mm  (++) 5mm  (+++)10mm
11
2. Inferiores
 Simétricas  Malformación  Muñón  Prótesis  Fractura/yeso
 Higiene NO  Simetría NO  Lesiones/ Cicatrices/moretones  Cianosis distal  Necrosis distal
 Temperatura Tibia  Frío  Calor
 Sensibilidad al tacto NO  Calambres  Hormigueo  Dolor  Entumecimiento
 Pulsos Pedios palpables/simétricos NO  Tibiales NO  Pedios NO
 Pulsos Humerales NO  Axilares NO
 Tono muscular  Hipertonía  Hipotonía
 Rotación NO  Flexión  NO  Abducción NO  Espástico
 Perfusión/Relleno capilar1-3”  3 -5”  >5”
 Edema Local/Fóvea-Godet  (+) 2mm  (++) 5mm  (+++)10mm
3. Articulaciones
 Móviles
 Resistencia suave en.........................................................................................................................................................................
 Rígidas en......................................................................................................................................................................
Resonancia
Sordo

12. UNSL. FCS. CLE.
Formulario de Anamnesis y Exploración Física General y Segmentaria de Adultos.
SOTO VMM2021. msotovercher@gmail.com
Método: Lista deChequeoindividual,Familiar y Social, General y Segmentario: Cabeza/cuello,Troncoy Extremidades.
Fuentes: Soto VMM(2014, pp. 292-302); Seidel et al. (2011).
..........................................................................
Firma de Enfermero/a entrevistador/a.
Compromiso de Confidencialidad de los datos
APELLIDO y Nombres:
Cargo:
MPSL N°...
.............................................................
Consentimiento Informado aceptado
Firma de Persona Cuidada o Apoderado Legal
APELLIDO y Nombres:
DNI N°:
Tel.:
Lugar............................................................ Fecha / / , Hora..............................