Ateneo Comunicación interrventricular post IAM
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- 1. Comunicación interventricular Post-infarto de miocardio RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA Jefe de servicio: Dr. Enrique Domine Jefe de residentes: Dr. Pablo Coppolecchia Presentador: DR. Nicolás Luis Ugarte
- 2. Caso Clínico Género: Femenina Edad: 73 años Peso: 85 kg Talla: 1,70 m IMC: 29,4 RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 3. Caso Clínico • FRCV+ → Sedentario y Sobrepeso • Antecedentes CV: No refiere • Otros antecedentes: Hipotiroidismo RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 4. Motivo de consulta Dolor precordial de 24 hs de evolución Tipo opresivo Intensidad 7/10 Irradiaba a cuello 10 a 20 min de duración Cede con el reposo RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 5. Electrocardiograma RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 6. Examen físico Sistema nervioso Vigil, eupsíquico, sin foco motor ni meningeo agudo. Glasgow 15-15. Aparato cardiovascular R1/R2 en cuatro focos normofonéticos, Soplo holosistólico, regurgitante en ápex , de intensidad 3/6, sin irradiación. IY 1/3 con colapso inspiratorio. RHY ausente. Choque de la punta no desplazado. Pulsos periféricos presentes simétricos bilaterales. T° conservada. Sin edemas. Aparato respiratorio BMV, BEAB, murmullo vesicular conservado. Abdomen Globoso (por tejido adiposo), blando , depresible , indoloro a la palpación superficial y profunda. Sin signos de viceromegalia. RHA + CSV: TA: 90/60 mmHg,FC: 100 lpm ,Fr: 16 x´,T: 36 ºC,SO2: 96% RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 7. IAM anteroseptal evolucionado KKA (GRACE 134 pts / CRUSADE 52 pts) Diagnóstico RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 11. Cinecoronariografía 08/03/19 CD: Dominante, de mediano calibre y desarrollo, presenta Estenosis moderada (50%) en tercio medio. Ostium y tronco: Sin lesiones angiograficamente significativas. DA: Presenta obstrucción total en tercio medio. No se visualiza lecho distal. CX: De mediano calibre y desarrollo. No presenta lesiones angiograficamente significativas. ¿Qué conducta tomaría? RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA Se decide tratamiento médico
- 12. Ingreso HTO 40,5 HB 13,7 GB 7.800 PLAQUETAS 298,000 GLUCEMIA 135 UREA 117 CREATININA 1,71 NA+/K+ 132/4,9 TP 78 Colesterol 180 TG 90 HDL/LDL 46/115 CPK 200/113 Troponina T 1996/ > 2000 RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 14. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 15. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 16. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 17. VI con diámetros y espesores normales. FSVI con deterioro moderado (FEY 38%). Aquinesia septal (medio y apical), inferoapical, anteroapical y lateral apical. FDVI con patrón de relajación pseudonormal. AI dilatada (área 30 cm2/ volumen de 64 ml/m2). Cavidades derechas levemente dilatadas, FSVD con leve deterioro- TAPSE 16 mm . Válvula mitral, aórtica y tricúspide morfológicamente normales. Doppler: Insuficiencia tricúspide leve - PSAP de 42 mmHg. Pericardio libre. Ecocardiograma (11/03/19) DDVI 51mm DSVI 39mm SIV 8mm PP 8mm AI 46mm RAo 34mm FAc 24% RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 18. Paciente evoluciona con signos de bajo gasto cardíaco, por lo que se inicia soporte de inotrópicos. Con nuevo soplo localizado en mesocardio, holosistólico, de regurgitación de intensidad 4/6, irradiado en todas las direcciones (como en rueda de carro) RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 19. ECG RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 20. ¿Diagnósticos diferenciales? ¿Qué estudio solicitaría? ¿Qué otra conducta tomaría? RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 24. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 26. Ecocardiograma (13/03/19): CIV muscular alta, anterior, con flujo de izquierda a derecha (vel 2.9 m/seg), Qp/qs 3/1. VI diámetros normales. FSVI moderadamente deprimida. AK septal apical, HK lateral, medio, apical, anterior medio y apical. Inferior apical. Disfunción diastólica de grado moderado, patrón de llenado pseudonormalizado E/E’ 16. AI Severamente dilatada. Volumen de 68 ml/m2. Cavidades derechas levemente dilatadas. TAPSE 14. IM LEVE , IT leve a moderada. PSAP 60. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 27. Revisión Bibliográfica Comunicación interventricular post-infarto de miocardio RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 28. INTRODUCCIÓN Jones BM, Kapadia SR, Smedira NG, Robich M, Tuzcu EM, Menon V, et al. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: A contemporary review. Eur Heart J 2014;35:2060-8. Una de las complicaciones del infarto agudo de miocardio (IAM), es la comunicación interventricular. La CIV es una complicación infrecuente(1-2%) que ocurre entre los 2 – 6 días pero puede aparecer dentro de las primeras 2 semanas.
- 29. Comparación de dos registros argentinos de infarto de miocardio:SCAR 2011 y ARGEN-IAM ST 2015Rev Argent Cardiol 2019;87:19-25. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v87.i1.14515
- 30. García Aurelio MJ, Cohen Arazi H, Higa C, Gómez HR, Mauro V, Fernández H, y cols. Infarto agudo de miocardio con supradesnivel persistente del segmento ST. Registro multicéntrico SCAR (Síndromes Coronarios Agudos en Argentina) de la Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2014;82:275-84. http://doi.org/4wz
- 31. ISQUEMIA NECROSIS POR COAGULACION ADELGAZAMIENTO RUPTURA SHUNT IZQUIERDA A DERECHA Mann JM, Roberts WC. Acquired ventricular septal defect during acute myocardial infarction: analysis of 38 unoperated necropsy patients and comparison with 50 unoperated necropsy patients without rupture. Am J Cardiol. 1988; 62: 8-19. Fisiopatología
- 32. Anatómico Simple Existen dos tipos de ruptura desde el punto de vista Compleja IAM Anterior IAM Inferiores Mann JM, Roberts WC. Acquired ventricular septal defect during acute myocardial infarction: analysis of 38 unoperated necropsy patients and comparison with 50 unoperated necropsy patients without rupture. Am J Cardiol. 1988; 62: 8-19.
- 33. Factores de riesgo que favorecen la aparición • Edad avanzada • El infarto de cara anterior • El sexo femenino • La ausencia de tabaquismo Oskoui R, Van Voorhees LB, DiBianco R, Kiernan JM, Lee F, Lindsay J Jr. Timing of ventricular septal rupture after acute myocardial infarction and its relation to thrombolytic therapy. Am J Cardiol. 1996; 78: 953-5.
- 34. Diagnóstico Clínico Ventriculograma Ecocardiograma European Heart Journal (2014) 35, 2060–2068 doi:10.1093/eurheartj/ehu248
- 35. Becker AE, van Mantgem JP. Cardiactamponade. A studyof 50 hearts. Eur J Cardiol 1975;3:349–358.
- 36. Tratamiento Medico Quirúrgico Percutáneo StrueberM,SchmittoJD,KutschkaI,HaverichA.Placementof2implantablecentrifugal pumpstoserveasatotalartificialheartaftercardiectomy.JThoracicCardiovasc Surg 2012;143:507–509 CIV POST IAM Hemodinámicamente inestable Hemodinámicamente estable con CIV grande Hemodinámicamente estable con CIV pequeño Cirugía inmediata ECMO y cirugía electiva Posponer lo más posible Cierre percutáneoTratamiento conservador Retrasada, cirugía electiva Considerar: Monitoreo cercano con disminución de poscarga IABP vs ECMO Cirugía electiva mayor a 7 días Cierre percutáneo: -Si anatomía adecuada (defecto anteroapical sin afectación valvular) - Candidato quirúrgico improbable en un futuro
- 37. Tratamiento médico y soporte mecánico StrueberM,SchmittoJD,KutschkaI,HaverichA.Placementof2implantablecentr ifugalpumpstoserveasatotalartificialheartaftercardiectomy.JThoracicCardio vasc Surg 2012;143:507–509 Piedra angular Reducción de la Poscarga Reducir la derivación de izquierda a derecha El balón de contrapulsación intraaórtica Nitroprusiato de sodio
- 38. Manejo quirúrgico Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, Pieper KS, Morris DC, Kleiman NS, Vahanian A, Califf RM, Topol EJ. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries) TrialInvestigators. Circulation 2000;101:27–32 • Tratamiento de elección Pero es un desafío Asociada con una alta mortalidad temprana Base de datos Society of Thoracic Surgeons (STS Database) 2876 personas que se sometieron a una reparación VSR post-IM entre 1999 y 2010 La mortalidad operatoria global fue del 42,9%, lo que representó la tasa de mortalidad más alta de cualquier cirugía cardíaca La mortalidad operatoria fue mucho menor para los procedimientos considerados electivos (13,2% de mortalidad)
- 39. Cronometraje de la cirugía Cirugía antes de los 7 días Mortalidad del 54,1% Papalexopoulou N, Young CP, Attia RQ. What is the best timing of surgery in patients with post- infarct ventricular septal rupture? Interactive Cardiovasc Thoracic Surg 2013;16:193–196 Cirugía después de 7 días Mortalidad del 18,4% Primeras 24 hs Mortalidad del mas 60%
- 40. Cierre percutáneo Krishnaswamy A, Tuzcu EM, Kapadia SR. Update on transcatheter aortic valve implantation. Curr Cardiol Reports 2010;12:393–403 Estrategia definitiva o como puente hacia la cirugía después de la estabilización inicial. La evidencia actual sugiere que en pacientes con defectos <1,5 cm, en estadio subagudo y en pacientes que no son candidatos quirúrgicos, la intervención percutánea es la opción más atractiva ante la cirugía convencional.
- 41. Principales ensayos de cierre percutáneo en CIV Post-IAM Brandon M. Jones, Samir R. Kapadia, Nicholas G. Smedira, Michael Robich, E. Murat Tuzcu, Venu Menon, Amar Krishnaswamy, Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: a contemporary review, European Heart Journal, Volume 35, Issue 31, 14 August 2014, Pages 2060– 2068, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu248
- 42. Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, Pieper KS, Morris DC, Kleiman NS, Vahanian A, Califf RM, Topol EJ. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries) TrialInvestigators. Circulation 2000;101:27–32
- 46. Se decide implante de dispositivo amplatzer para cierre de CIV. Intraprocedimiento evoluciona con descompensación por lo que requiere ARM y NA en altas dosis. A las 24 hs se registra pico febril por lo que se administra antibióticos empíricos. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 47. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 48. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 49. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 51. Ecocardiograma (18/03/19): Se observa dispositivo de cierre de CIV post-infarto a nivel muscular con shunt que impresiona apical, pequeño con gradiente VI/VD de 18 mmhg promedio con TAS de 80 mmhg PSAP 62 mmhg VI con diámetros y espesores normales, FSVI deterioro moderado, AK septal, (medio y apical) inferoapical, anterior y lateral apical FEY 34 % Disfunción diastólica de grado moderado con patrón de llenado de tipo pseudonormal e/e’ 10 AI con área de 27 cm2 y volumen de 44 ml/m2 Cavidades derechas levemente dilatadas. TAPSE 18 mm, onda s tisular de 9 cm/s Pericardio libre. Derrame pleural derecho. VCI dilatada (paciente en ARM con Dobutamina y Noradrenalina) RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 52. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 53. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 54. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 55. Causa inmediata de óbito: Shock cardiogénico. Causa mediata: ruptura de pared cardíaca (CIV) Causa originaria: IAM anteroseptal evolucionado KKA (GRACE 134 pts / CRUSADE 52 pts) Enfermedad coronaria 2 vasos (oclusión de arteria descendente anterior y estenosis moderada en tercio medio de Art. coronaria derecha) RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
- 56. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA Gracias
- 58. Conclusión La mortalidad por IAM ha disminuido sustancialmente en las últimas tres décadas. Sin embargo, los pacientes que sufren VSR representan un subgrupo con una mortalidad extraordinariamente alta. El tratamiento del paciente que se encuentra en shock cardiogénico agudo y descompensado debe dirigirse a reducir la derivación de izquierda a derecha con agentes reductores de poscarga y colocación de IABP. No hay evidencia clara para guiar el manejo quirúrgico de los pacientes que están en shock, ya que todos los enfoques han mostrado una mortalidad extremadamente alta. Las posibles estrategias incluyen la cirugía de emergencia, un período de soporte circulatorio mecánico percutáneo antes de una intervención quirúrgica o percutánea demorada, o la colocación emergente de un dispositivo de cierre percutáneo para reducir la derivación. El cierre percutáneo también puede ser una opción viable para los pacientes en el período subagudo a crónico cuyas comorbilidades impiden la reparación quirúrgica y cuya anatomía septal es favorable para la colocación del dispositivo. La gestión de la VSR es complicada y requiere una gran experiencia en cuidados críticos, imagenología, intervención y cirugía. Por lo tanto, es aconsejable, cuando sea clínicamente posible, transferir a estos pacientes a centros regionales con experiencia individual adecuada en el cuidado de pacientes con VSR. RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
Notas del editor
- ECG supradesnivel del ST + onda QS de V2 a V4
- ECG evidenciándose supradesnivel del ST V1 a V3 de V1(mayor a 1 mv) a V3 de 5 mv + onda QS ,Infra D3 con t negativa
- GRACE RIESGO DE MORTALIDAD Y MORTALIDAD A LOS 6 MESES MENOS DE 108 BAJO 88 108 A 140 MODERADO 89 A 140 MAS 140 GRAVE mayor a 140 CRUSADE RIEGO DE HEMORRAGIA MUY BAJO MENOR A 20 BAJO 21 A 31 MODERADO 31 A 40 ALTO 41 A 50 MUY ALTO MAYOR A 50
- CD: Dominante, de mediano calibre y desarrollo, presenta Estenosis moderada (50%) en tercio medio. Oblicua anterior izquierda Dominate , porque da la desendente posterior
- Oblicua anterior derecha
- Poteroantero caudal
- Eje largo paraersternal izquierdo . Se evidencia alteraciones de la motilidad en el Septum Interventricular anterior . Marcado hipertofia del SIV a nivel basal . La RAO de tamaño conservado . Diámetros VI conservados .
- 4 cámaras, donde se evidencia DILATACION MODERADA DE LA AI . FLUJO MITRAL , SE EVIDENCIA PATRON PSEUDONORMALIZADO ( E, del llenado protodiastólico rápido; A, de la contracción auricular izquierda.)
- VALORAMOS EL DESPLZAMIENTO DE LA PARED LATERAL Y DEL SIV MEDIANTE EL DOPPLER TISULAR (velocidad del movimiento de estructuras). DESTACO EL BAJO VALOR DE LAS ONDA E PRIMAS DE DICHOS SECTORES LO QUE CONDICIONA , EL AUMENTO DE LAS PRESIONES DE LLENADOO DEL VI EN LA IMAGEN DE ABAJO SE EIVIDENCIA EL FLUJO DE LA IT QUE permite CALCULAR LA Presión sistólica pulmonar EN 48 MMHG.
- FUNCION VENGTRICULAR IZQUIERDA VALORAFDA POR SIMPSON ES DE 38 X CIENTO Y LA FSVD ES DE ADECUADA , PRESENTA TAPSE DE 17 MM (menos de 16 normal )
- Es frecuente 3 r y componente pulmonar de la r2 asentuado( por hipertencion pulmonar )
- QS V1 A V4 supradesnivel del ST V2 a V6 Patrones lectrocardiograficos de la CIV, en cvi pequeñas normal. Crecimiento por SOBRECARGA crecimiento bi ventricular, Varios estudios intentaron encontrar una relación en la que se evidenciaron: Bradicardia extrema, ensanchamiento de la onda R en avr , elevación persistente y recurrente de la segmento ST (1 mv en vectores de zona afectada), seudonegativizacion de las ondas t (.evidencia de expancion del infarto) Supra ST en 7 o mas derivaciones afectadas.
- Complicación mecánica Insuficiencia mitral Comunicación inter ventricular Rotura de la pared libre Aneurisma ventricular
- Valoramos el eje largo para esternal izquierdo con doppler color …. Llama algo la atención?
- AHORA INTERROGAMOS EN EL EJE CORTO PARA ESTERNAL…
- EN 4 CAMARAS INTERROGAMOS ….
- SE EVIDENCIA A NIVEL APICAL DEL 4 CAMARAS CIV muscular alta, anterior, con flujo de izquierda a derecha (vel 2.9 m/seg).
- Qp/qs cuantifica el shunt E/E permite estimar de manera no invasiva las presiones de llenado
- 0,2 % en era con protomboliticos Reperfuncion miocárdica inadecuada en tiempo de los fibrinoliticos aumenta la chances de tener ruptura. 57 % la descendente anterior . 1 arteria ruptura El tratamiento conservador presenta una mortalidad del 94%, mientras que en el tratamiento quirúrgico es del 47% en los primeros 30 días.
- 222 incluidos en el SCAR y 454 en el ARGEN-IAM-ST. Cuantos murieron ? se registró un aumento de la prevalencia de tabaquismo del 41,7%
- De ellos se destaca que 38 pacientes
- La isquemia produce necrosis del miocardio por coagulación, lo que lleva posteriormente a su adelgazamiento, seguido de ruptura, hecho que permite un flujo de izquierda a derecha, con las consecuentes implicaciones hemodinámicas.
- Existen dos tipos de ruptura desde el punto de vista anatómico; la simple, en donde hay una comunicación entre ambos ventrículos y a un mismo nivel de ambos lados del septum ,más frecuente en pacientes con infarto del miocardio anterior, y la compleja, donde hay gran hemorragia y tractos irregulares dentro del tejido necrótico, incluso con desgarros de músculos papilares; este tipo de ruptura es más común en infartos inferiores.
- Corticoides y aines influyen en el proceso de reparación Pared libre primer infarto , fibrinoliticos
- Ecocardiografía transtorácica que muestra una rotura del tabique ventricular simple (flecha) en un paciente con infarto de arteria coronaria descendente anterior izquierda en 2D ( A ) y con Doppler color ( B ). Ruptura septal ventricular compleja en un paciente con infarto de arteria coronaria derecha proximal en 2D ( C ) y con Doppler color ( D ) que muestra la ruptura septal ventricular "serpígena" que ingresa al ventrículo basal izquierdo (flecha) y sale en múltiples puntos en la ventrículo derecho apical (puntas de flecha). LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; AR, aurícula derecha; RV, ventrículo derecho.
- ECMO - La Oxigenación por membrana extracorpórea
- La piedra angular del manejo médico de la VSR es la reducción de la poscarga para aumentar el volumen efectivo de la carrera del VI al reducir la derivación de izquierda a derecha. La farmacoterapia intravenosa de reducción de la carga, como el nitroprusiato de sodio, tiene la ventaja de que se titula rápidamente o se suspende de forma urgente en comparación con los agentes orales. La contrapulsación intraaórtica con balón (IABP) proporciona reducción mecánica de la poscarga y aumento del gasto cardíaco, y puede considerarse atención de rutina, incluso en pacientes que permanecen hemodinámicamente estables, ya que el desarrollo del compromiso hemodinámico suele ser inesperado, rápido y mortal. De los 2876 pacientes en la base de datos de STS, el 65% tenía un IABP colocado antes de la operación, y otro 8% tenía un IABP colocado durante la cirugía. La utilización de IABP fue significativamente mayor en emergencias (84,7%) y salvamento (87.dieciséis Varios estudios de casos en la literatura han documentado el uso de sistemas de oxigenación con membrana extracorpórea para estabilizar a los pacientes hasta que se pueda realizar la cirugía. Otras opciones incluyen la colocación de un dispositivo percutáneo o quirúrgico de asistencia ventricular izquierda como un puente para la cirugía o el trasplante. 19 , 20 Los datos que detallan el éxito de estas estrategias en pacientes con VSR aguda se limitan actualmente a los informes de casos.
- publicada de la Base de datos nacional de la Society of Thoracic Surgeons (STS Database) identificó a 2876 personas de edad ≥18 años que se sometieron a una reparación VSR post-IM entre 1999 y 2010. 16La mortalidad operatoria global fue del 42,9%, lo que representó la tasa de mortalidad más alta de cualquier cirugía cardíaca. Los pacientes que no sobrevivieron hasta los 30 días tendieron a ser mayores, mujeres, tenían niveles más altos de creatinina en suero y una mayor agudeza de la enfermedad (shock cardiogénico, reducción de la FEVI, ECV de tres vasos o requerimiento de IABP preoperatoria). La mortalidad operatoria fue mucho menor para los procedimientos considerados electivos (13,2% de mortalidad) frente a emergentes (56,0% de mortalidad) frente a salvamento (80,5% de mortalidad).
- La mortalidad de los pacientes en la base de datos STS varió significativamente según el momento de la cirugía. Los pacientes que se sometieron a cirugía dentro de los 7 días de la presentación tuvieron una mortalidad del 54,1% en comparación con el 18,4% de la mortalidad si la reparación se demoró hasta después de 7 días. La mortalidad fue más alta (> 60%) en los pacientes que fueron operados en las primeras 24 h, en consonancia con otros investigadores. Técnicas cx…Dagget (es poner un parche de cierre en ruptura del septum ventricular )vs David( )
- Como resultado, la atención se ha centrado en las opciones percutáneas para el cierre de la VSR en pacientes con riesgo significativo de reparación quirúrgica, ya sea como una estrategia definitiva o como un puente hacia la cirugía después de la estabilización inicial. Se han publicado varias series de casos que documentan la experiencia de una sola institución con el cierre percutáneo primario de VSR y el cierre de defectos residuales después de la cirugía ( Tabla 2).). Al igual que en la literatura quirúrgica, los resultados mejoran a medida que los pacientes progresan de la fase aguda a la crónica. El objetivo principal es una reducción en la derivación de izquierda a derecha (Qp: Qs), que en la serie más grande de cierre de VSR primario se redujo de 3.3 (RQQ 2.3–3.8) a menos de 1.5: 1 en todos menos cuatro de 29 pacientes.
- Numero de pacientes Éxito en proceso inicial Momento de cierre (días después de AMI) Mortalidad a 30 días,% Cierre primario: 12. Residual después de la cirugía: 18. Sin especificar
- Se informó la mortalidad a los 30 días por VSR con tratamiento quirúrgico inmediato o en diversos puntos temporales de la intervención diferida. La mortalidad se reduce a medida que aumenta el tiempo entre la VSR y la intervención quirúrgica, probablemente debido a un miocardio más estable y fibroso, pero también debido al sesgo de supervivencia. Se desconoce qué porcentaje de pacientes continúa sobreviviendo a medida que la cirugía se aplaza. En el ensayo GUSTO-1, hubo un 94% de mortalidad a los 30 días sin cirugía, lo que sugiere que el manejo conservador se asocia con una mortalidad muy alta. Una estrategia de soporte mecánico completo que permita una cirugía programada y demorada a aproximadamente 7 días puede mejorar la supervivencia mientras la cirugía está diferida y permitir mejores resultados quirúrgicos debido a un miocardio más estable, pero los datos actualmente están limitados a los informes de casos.
- con dispositivo Amplatzer número 28, con leve shunt residual.
- EJE LARGO PARA ESTERNAL IZQIUERDO…SE VE AM PLATZZER
- 4 CAMARAS .. CON DOPPLER INTERROGANDO SHUNT IZQ DERECHA, DEJA EN EVIDENCIA LA COMPLICACION POS IMPLANTE.