Jornadas de arbovirosis: dengue, chikungunya y Zika. Preparación y respuesta de los países del Cono Sur. Buenos Aires, Argentina, 4-5 noviembre 2015.

1. Chikungunya y virus de Zika en
el contexto del Dengue
Retos para la vigilancia
Jairo A. Méndez-Rico, PhD
OPS/OMS Washington DC
0 CHIK en Las Américas

2. Enfermedades Emergentes
• Enfermedades emergentes: se
reconocen nuevas enfermedades (p.e. un
nuevo agente patógeno)
• Enfermedades re-emergentes: Ya se
habían controlado pero se activaron
nuevamente (p.e. en un nuevo territorio)
Title of the Presentation1
(Joshua Lederberg & Robert Shope)
Microbial Threats to Health in the United
States
1992, Instituto de Medicina (USA)

3. Factor Ejemplos
Evolución
microbiana
Mutación, recombinación genética,
transferencia
Medio Ambiente Clima, uso de la tierra, agua
Sociales Economía, guerra, población,
urbanización
Estado de salud Antibióticos, inmunosupresión,
Alimentación Producción y distribución
Comportamiento Sexo, drogas, viajes,
Infraestructura
en salud pública
Vigilancia, capacidad de respuesta,
políticas sociales

4. • Las enfermedades emergentes son parte de un proceso
histórico
• Todos los cambios que han rodeado la evolución humana
empiezan a conjugarse:
[Variación microbiana] + [Cambios en la
ecología] + [Viajes y transporte] =
Enfermedades Emergentes
Introducción: Enfermedades Emergentes

5.  Arbovirus (Arthropod-Borne Virus): Transmitidos por
artrópodos hematófagos (mosquitos, garrapatas, pulgas, etc.)
Fiebre Amarilla, Dengue, Encefalitis Japonesa,
West Nile, Encefalitis de St. Louis, de Zika
Togaviridae Flaviviridae Bunyaviridae Reoviridae
ZIKV: Diagnóstico

6. http://www.virology.wisc.edu/virusworld/PS10/dng_dengue_virus_vmd.j
pg
Flavivirus prototype

7. Dengue
• La forma hemorrágica del dengue (dengue grave), se describió por
primera vez en las américas en Cuba en 1981
• La extravasación de plasma y la hemorragia intensa generan daño
multiorgánico

8. Dengue

9. http://laruedaelectrica.com/wp-content/uploads/2013/10/Denguemap_site.png
Dengue
• A pesar de los esfuerzos realizados durante la última década,
DENV prevalece como una de las virosis hemorrágicas de mayor
impacto en la región
OPS: SE 38 - 2015
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=1&Itemid=40734

10. La Estrategia de Control
Integrada OPS/OMS,
constituye la herramienta
fundamental de control en la
región de las Américas.
Dengue
• Las medidas de control se basan (principalmente)en el control de los
vectores
• Aunque existen diferentes biológicos y candidatos a vacuna para dengue
(quimeras, recombinantes, virus atenuados, etc.), aún no se encuentra
ninguna vacuna en el mercado.

11. Situación en Las Américas
• Casos importados detectados previamente: Brasil, Canada, Guyana Francesa,
Guadeloupe, Martinica y USA
• Casos autóctonos detectados por primera vez en el Caribe en diciembre de 2013
(26 casos confirmados al 19 de diciembre: Saint-Martin, Martinique, Guadelupe &
Saint Barthelemy).
• Todos los grupos de edad y ambos sexos afectados.
• Mayor proporción de enfermedad leve (sintomatología mas frecuente: fiebre,
artralgias y cefalea).
Chikungunya (CHIK)

12. Primeros casos autóctonos de chikungunya en el Caribe
EW 49, 2013

13. Septiembre 2014

15. Dengue y Chikungunya
• Virus transmitidos por los mismos
mosquitos
• Clínica similar
• Los virus pueden circular en las
mismas áreas --- coinfección
• Importante descartar dengue, ya
que el manejo clínico adecuado
mejora el pronóstico de dengue
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible
en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

16. 15 CHIKV en Las Américas

17. 3-7 días 1-8 días (max)
Fiebre
Virus / Antígeno
Acs. neutralizantes
IgG
Acs. IgM
Incubación Viremia
15-20 días
Adaptado de: Chikungunya overview, Dr. P. Formenty
(Umbral de anticuerpos)
Diagnóstico por laboratorio

18. • Los laboratorios deben implementar y fortalecer la
capacidad diagnóstica básica para detección viral
Limitacione
s de las
pruebas
serológicas:
 CDC a validado algunos estuches comerciales
 Detección de IgM/IgG: ELISA in house (CDC)
relativamente compleja, exigente
 Reacción cruzada con otros alpha-virus
(especialmente Mayaro)
 Los ensayos serológicos (única muestra) son
presuntivos
Diagnóstico por laboratorio

19. CHIKV Diagnóstico por laboratorio18
CDC CHIK Real-Time RT-PCREnsayo confirmativo
recomendado:
• Actualizado 2014: 5 iniciadores + 3 sondas
• Detecta todos los genotipos de CHIK (WA, SCEA, & Asia)
• 25 copias/reacción (alta sensibilidad)
Diagnóstico por laboratorio

20. Virus de Zika, el nuevo reto
19

21. Situación las Américas
Zika
• En mayo de 2015, la transmisión autóctona de ZIKV se confirmó
oficialmente en Brasil.
• A octubre, al menos14 estados con transmisión: Alagoas, Bahia, Ceará,
Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio de
Janeiro, Maranhão, and São Paulo
• Mas de 32,800 casos de enfermedad sugestiva sólo en Bahia.
• Desde Junio se han notificado casos neurológicos asociados
temporal/geográficamente a complicación por ZIKV
• 101 y 49 clínicamente confirmados como síndrome Guillain Barré. 47
casos historia clínica de Zika , dengue o chikungunya (sin confirmación).

22. Situación las Américas
Zika
• Recientemente las autoridades de salud de Colombia notificaron la
detección del primer caso autóctono de infección por virus de Zika en el
departamento de Bolívar, y posteriormente(octubre 22) en al menos 6
departamentos mas.

23. Situación las Américas
Zika

24. Zika: 2 African lineages ;
1 Asian lineage

25. • Diagnóstico diferencial: DENV, CHIKV, YFV, WNV
ZIKV: Diagnóstico
ZIKV, dinámica de la replicación: viremia
relativamente baja (aún no establecida
completamente)
Cargaviral
Días de síntomas

26. • Diagnóstico diferencial: DENV, CHIKV, YFV, WNV
ZIKV: Diagnóstico
ZIKV, dinámica de la replicación: viremia
relativamente baja (aún no establecida
completamente)
Cargaviral
Días de síntomas
Detección molecular (RT-PCR)
Nivel de contención requerido: BSL2

27. ZIKV: Diagnóstico
• Teniendo en cuenta la dinámica de la infección y las pruebas de laboratorio
disponibles, se ha propuesto un algoritmo general para la detección viral
• Este algoritmo, inicia con la identificación apropiada de un
conglomerado, según la definición de caso del evento

28. ZIKV: Diagnóstico
Definición de caso -versión provisional- para la infección por virus de
Zika:
Caso sospechoso:
Paciente que presentan exantema o elevación de temperatura corporal
axilar (>37,2 ºC) y uno o más de los siguientes síntomas (que no se
explican por otras condiciones médicas):
• Artralgias o mialgias
• Conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival
• Cefalea o malestar general
Caso confirmado:
Caso sospechoso con pruebas de laboratorio positivas para la detección
específica de virus Zika (ver algoritmo de laboratorio5).

29. ZIKV: Diagnóstico

30. Ensayo confirmativo: rRT-PCR (protocolo CDC)
ZIKV: Diagnóstico

31. Ensayo confirmativo: Estrategia Pan-flavivirus (RT-PCR)
ZIKV: Diagnóstico
Secuenciación
PCR
convencional
PCR Tiempo
Real

32. Ensayos serológicos (no recomendados)
ZIKV: Diagnóstico
Antigénicamente
relacionados:
Reacciones cruzadas!

33. Muchas
limitaciones!
 Hasta el momento, no existen estuches
comerciales (aprobados ó validados) para la
determinación serológica de ZIKV
 Extensa reacción cruzada con otros flavivirus
(DENV & YF)
 Cualquier resultado positivo, será presuntivo
ZIKV: Diagnóstico
Ensayos serológicos (no recomendados)

34. ZIKV: Diagnóstico

36. Muchas
limitaciones!
 Hasta el momento, no existen estuches
comerciales (aprobados ó validados) para la
determinación serológica de ZIKV
 Extensa reacción cruzada con otros flavivirus
(DENV & YF)
 Cualquier resultado positivo, será presuntivo
 Aún la neutralización (PRNT) ha demostrado
reacción cruzada
 Reactivos para ELISA in house ELISA no están
disponibles
ZIKV: Diagnóstico
Sin embargo, la serología es ampliamente utilizada para la vigilancia de
DENV; por esto, se debe tener mucho cuidado con la interpretación de
los resultados bajo el escenario de co-circulación
Ensayos serológicos (no recomendados)

37. ZIKV: Diagnóstico

38. • Los laboratorios que no cuentan con la capacidad para confirmación
virológica (RT-PCR, secuenciación) pueden enviar las muestras a un centro
colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• Antes de realizar cualquier envío (triple empaque, Cat B), por favor
comunicarse con la oficina de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) en Washington, DC.
ZIKV: Diagnóstico

39. • Si bien hasta el momento no se han reportado casos de mortalidad, se trata
de un virus nuevo (en la región) y poco estudiado. No se puede
subestimar la aparición de casos graves
Otras consideraciones
ZIKV: Diagnóstico
• Existen flavivirus cuyo neurotropismo está claramente establecido; ya que
estos virus están genéticamente relacionados y algunos comparten
ancestros evolutivos, la capacidad neurotrópica de ZIKV (aunque poco
estudiada)no se descarta.
• Asimismo, fenómenos como el mimetismo molecular que asocia agentes
patógenos con enfermedades autoinmunes, no puede ser descartado como
mecanismo para la aparición de síndromes como el Guillain-Barré

40. Gracias!