sd pulmón-riñón

1. UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
TEMA:
SINDROME PULMÓN-RIÑON
DOCENTE: Dr. Ruben Nieto Portocarrero
ASIGNATURA: Medicina Interna I - NEFROLOGÍA
INTEGRANTES:
- Atauchi Flores, Marilia Clavel
- Barraga Ochoa, Pavel
- Cartagena Tito, Melvill
- Chirinos Quispe, Mack Yilman
- Huaman Morveli, Edison
- Mamani Fernandez, Carlos
- Mendoza Follana, Fiorella
- Nolazco Sandoval, Caroline
- Pérez Chaparro, Luz Vanesa
- Pérez Villafuerte, Renzo
- Saire Cuba, Marily
- Silva Zea, Aracely
- Suyo Castillo, Derly
- Tumpe Neyra, Anapaola
- Zapata Choque, Junior
- Zúniga Jaramillo. Sheyla Rubí

2. CLASIFICACIÓN• Causa más frecuente del SPR (60-70% de los casos).
• La presencia de ANCA positivos no indica una entidad
específica, pero plantea descartar: granulomatosis de
Wegener (GW), poliangeítis microscópica (PAM), síndrome
de Churg-Strauss (SCHS) y SPR-ANCA positivos idiopático.
1. Vasculitis
sistémicas ANCA
positivos
•Síndrome de Goodpasture (SGP, predomina en la segunda a
tercera década y en la quinta a sexta década de la vida.
2. Enfermedad por
Ac-AMBG:
•LES tiene la más fuerte asociación al SPR, le siguen la
esclerosis sistémica, la artritis reumatoidea, la enfermedad
mixta del tejido conectivo y la polimiositis.
3. Enfermedades
autoinmunes:
•El SPR se asocia a la púrpura de Scholein-Henoch, la
crioglobulinemia mixta y la enfermedad de Behcet.
4. Vasculitis
sistémicas ANCA
negativos:

3. VASCULITIS SISTÉMICAS ANCA POSITIVOS
ANCA
Autoanticuerpos predominantemente
IgG dirigidos contra
Gránulos de
neutrófilos
Lisosomas de
monocitos
Detectados por microscopía de
inmunofluorescencia indirecta en neutrófilos
humanos fijados en etanol y por el método de
ELISA
Incluyen por IFI tres patrones
Granular citoplásmico
difuso (ANCA-C)
Perinuclear
(ANCA-P)
Atípico
Proteinasa 3 (PR3) Mieloperoxidasa (MPO)
antígeno
En pacientes con cuadro clínico compatible y
ANCA positivo por IFI, con anticuerpos anti
PR3 o anti MPO por ELISA, la especificidad
para vasculitis es del 99%.
• El 50-66% de los pacientes evolucionan a
insuficiencia renal crónica (IRC) terminal
• El tratamiento se basa en el uso de un
esquema de inducción con glucocorticoides
y ciclofosfamida.
• La plasmaféresis asociada a la
inmunosupresión para casos de gravedad
demostró mejorar la sobrevida renal
Ningún antígeno
específico
antígeno
Kubaisi B, Abu Samra K, Foster CS. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's disease): An updated review of ocular disease manifestations. Intractable Rare Dis Res 2016;5:61-69.

4. GRANULOMATOSIS DE WEGENER
GENERALIDADES
Las vías respiratorias altas
Los pulmones
Riñones.
La GW se caracteriza por ser
una vasculitis necrotizante
granulomatosa de pequeños
vasos.
afecta
generalmente
La enfermedad fue descrita por
primera vez en la literatura
médica a finales del siglo XIX en
un caso clínico.
En 1930, Friedrich Wegener
describió la tríada clínica
consistente en compromiso:
• Pulmonar
• Renal
• Vías respiratorias altas.
Desde 2011, la GW
se conoce como
Granulomatosis con
Poliangeítis (GPA).
HISTORIA
La enfermedad puede
presentarse en una
forma:
Localizada
Sistémica
Generalmente afecta al
tracto respiratorio superior
La cual es más severa y
agresiva.
Se desconoce la
causa de esta
enfermedad.
Pero también puede afectar:
 SNC Y SNP
 Piel
 Tracto Gastrointestinal
 Sistema Musculo esquelético.
Lannella G, Greco A, Granata G, Manno A, Pasquariello B, Angeletti D, et al. Granulomatosis with polyangiitis and facial palsy: Literature review and insight in the autoimmune pathogenesis.
Autoimmun Rev. 2016 Jul;15(7):621-31.

5. EPIDEMIOLOGIA La granulomatosis de Wegener es una enfermedad poco frecuente.
PREVALENCIA
En países europeos estimada en 22 por millón de habitantes en el año 2000. La
incidencia se ha calculado entre 7 y 12 nuevos casos por millón de habitantes
por año, aunque esto probablemente ha aumentado en las últimas décadas.
INCIDENCIA La incidencia anual es de cerca de 10 casos por millón de habitantes en el
norte de Europa.
La edad al diagnóstico es entre 45 y
60 años. Los hombres y las mujeres
se ven afectados con frecuencia
similar.
Se ha observado que en la población
afroamericana es extremadamente
raro en comparación con la raza
blanca.
Lannella G, Greco A, Granata G, Manno A, Pasquariello B, Angeletti D, et al. Granulomatosis with polyangiitis and facial palsy: Literature review and insight in the autoimmune pathogenesis.
Autoimmun Rev. 2016 Jul;15(7):621-31.

6. GRANULOMATOSIS DE WEGENER
ETIOPATOGENIA
• Inicia como una enfermedad granulomatosa de las vías respiratorias que progresa
a una vasculitis sistémica, lo que sugiere una respuesta inmune mediada por
células aberrantes a los antígenos (exógenos o endógenos), resultando en la
formación de granulomas.
• La etiopatogenia autoinmune es compleja, dado que implica la generación de
ANCA contra la proteinasa 3 (PR3) en aproximadamente el 80 % de los pacientes
y contra la mieloperoxidasa (MPO) en aproximadamente el 10 %.
• Los anticuerpos contra el lisosoma asociado a membrana de proteína-2 (LAMP-2)
también pueden desempeñar un papel en la patogénesis a través de un proceso
de mimetismo molecular.
• Las infecciones (en especial por Staphylococcus aureus), el medio ambiente, y
algunos químicos, tóxicos o fármacos, han sido sugeridos como desencadenantes
de la enfermedad en personas con predisposición genética.
Fuente: Vargas JLF, Jaramillo G, Torres R, Rosselli C, Olivares O. Compromiso renal en un paciente con granulomatosis de Wegener: caso clínico
y revisión de la literatura. Revista Colombiana de Nefrología. 20 de febrero de 2017;4(1):99-111-111.

7. Fisiopatología
Fuente: Xiao H, Hu P, Falk RJ, Jennette JC. Overview of the Pathogenesis of ANCA-Associated Vasculitis. Kidney Dis (Basel). marzo de
2016;1(4):205-15.

8. Malestar general, debilidad, artralgias, anorexia, adelgazamiento, y
fiebre
Síntomas y signos inespecíficos:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor. Secreción purulenta o
sanguinolenta vía nasal, rinorrea
persistente, sinusitis
- Algunos casos: Úlceras mucosa
nasal  Perforación del tabique
nasal + destrucción del hueso
Deformidad de nariz en silla de
montar.
Dolor de oido, otorrea y otitis
media 
Hipoacusia conductiva o
neurosensorial Deterioro
auditivo permanente grave
OÍDO
Cavidad
nasal
Senos
paranasales
Tráquea
PULMONES
Infiltrados asintomáticos Estenosis traqueal o
subglótica: Ronquera y
estridorSintomático: Tos,
hemoptisis, disnea y
dolor retroesternal o
pleurítico.
nódulos
Rx tórax: Nódulos, opacidades
parcheadas o difusas, infiltrados
pulmonares fugaces, adenopatía
hiliar o derrame pleural.
Sistema Nervioso: Neuritis de pares
craneales, mononeuritis multiple,
neuropatía sensorial
KASPER, FAUCI, LONGO, HAUSER: “Harrison; principios de medicina interna”, síndromes vasculíticos, 19va ed., McGraw-Hill edit., México, págs.2181-2185 (2015)

9. RIÑONES
• Glomerulonefritis: necrotizante
• Aumento en la creatinina sérica
• Hematuria: cilindros eritrocíticos
• Grado variable de proteinuria:
subnefrótica o por encima de 3 g/día
• A muy breve plazo aparece insuficiencia
renal de evolución rápida:
Glomerulonefritis rápidamente
progresiva
OJOS
Ulceración corneal, epiescleritis/escleritis, uveítis,
vasculitis retiana y tumoraciones
retroorbitariasneuropatía óptica /obstrucción del
conducto nasolagrimal
dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, alteración
visual, diplopía, proptosis
Angitis leucocíticaPúrpura
en MMSS-MMII
Urticaria, pápulas, vesículas,
úlceras o nódulos
subcutáneos. Algunos casos
presentan eritema nodoso, y
pioderma gangrenoso
PIEL
CORAZÓN:
Miocarditis
Pericarditis
Menos frecuentes: Tracto gastrointestinal, tracto genitourinario inferior ,
glándulas parótidas, tiroides, hígado, mama, articulaciones
FALK, R, MERKEL, P, KING, T: “Manifestaciones clínicas y diagnóstico de granulomatosis con poliangitis y poliangitis microscópica”, (2016), en línea: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-
diagnosis-of-granulomatosis-with-polyangiitis-and-microscopic-

10. DIAGNÓSTICO: En un paciente con sospecha de granulomatosis…
Síntomas y signos clínicos compatibles… 1.Realizar una biopsia (examen histológico) de piel,
riñón o pulmón para confirmar el diagnóstico: vasculitis granulomatosa necrosante +
2.Prueba positiva para ANCA
El estudio de tejido pulmonar es el que mejores resultados diagnósticos brinda y
casi invariablemente revela vasculitis granulomatosa.
Biopsia de riñón: Presencia de glomerulonefritis pauciinmunitaria
Tiene gran especificidad la positividad
de ANCA contra proteinasa-3 respecto a
granulomatosis de Wegener, en
particular si existe glomerulonefritis
activa. Debe ser un elemento
complementario y no será sustitutivo del
diagnóstico histopatológico
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
- ANCA positivo + proteinasa 3-ANCA
- Trombocitosis (> 400,000/microL); como un
reactivo de fase aguda
- Gran incremento de velocidad de
eritrosedimentación (VSG)
- Incrementan niveles de proteína C reactiva
El diagnóstico rápido de
granulomatosis de Wegener es
importante para permitir el inicio
de una terapia que puede salvar
vidas y preservar los órganos.
Anemia normocromática normocítica
- Leucocitosis leve
- Hipergammaglobulinemia poco intensa
(IgA)
- Nivel ligeramente elevado del factor
reumatoide
FALK, R, MERKEL, P, KING, T: “Manifestaciones clínicas y diagnóstico de granulomatosis con poliangitis y poliangitis microscópica”, (2016), en línea: https://www.uptodate.com/contents/clinical-
manifestations-and-diagnosis-of-granulomatosis-with-polyangiitis-and-microscopic-
polyangiitis?search=manifestaciones%20clinicas%20granulomatosis%20de%20wegener&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H11699923

11. Determinar la presencia de lesión
renal:
- Análisis de creatinina sérica
- Tasa de filtración glomerular
calculada
- Proteinuria en 24h.
La falta de hallazgos anormales en
cualquiera de estas pruebas de
laboratorio no debe eliminar la
posibilidad de un diagnóstico de
granulomatosis.
- Sedimento urinario:
Determinar
presencia de
hematuria y cilindros
de glóbulos rojos. PRUEBAS RADIOGRÁFICAS
• Radiografía de tórax y la tomografía
computarizada debe hacerse en todos los
pacientes que tienen síntomas
pulmonares.
• TAC: Nódulos, cavitación, opacidades
alveolares(masas), lesiones estenóticas y
lesiones de base pleural
DIAGNÓSTICO: En un paciente con sospecha de granulomatosis…
LEÓN, A, CRESPO, J, SÁNCHEZ, M, CARRILLO, R: “Granulomatosis con poliangitis:
granulomatosis de Wegener”, Servicio de Urgencias Médicas y Quirúrgicas, Hospital General de
México Medicina Interna, México; 33(3):421-426. (2017)

12. TRATAMIENTO
FASE DE INDUCCIÓN (3 – 6 MESES) Inducir la remisión
En general, los pacientes responden bien a la terapia inmunosupresora
con: ciclofosfamida o metotrexato, asociado con glucocorticoide
PRIMERA LÍNEA:
Doble terapia inmunosupresora
Glucocorticoides + ciclofosfamida
Inicialmente en bolos intravenosos:
• METIL-PREDNISOLONA 250-1000 mg/día durante 3 días
• PREDNISONA VO (1 mg/kg/día, hasta un máximo de 80
mg/día, por las siguientes 4 semanas)
Ciclofosfamida oral: 1,5-2 mg/kg/día
Ciclofosfamida IV bolos mensuales de 0,5-1 gramo/m2SC
TRATAMIENTO ALTERNATIVO Rituximab, asociada con glucocorticoides
Rituximab IV: 375 mg/m2 x 4 semanas o 1000
mg separadas 15 días.
PLASMAFÉRESIS
• Hemorragia alveolar
• Rápido deterioro de función
renal
• Presencia de anticuerpos anti-
MBG
volumen de reemplazamiento
plasmático mínimo de 60 mL/Kg
con plasma fresco congelado
de 6 – 10 sesiones en las
primeras 2 semanas
1º
EN
Soluciones de albúmina
Hemorragia alveolar Rápido deterioro de función renal o
Presencia de anticuerpos anti-MBG
Se
recomienda
Merkel P., Kaplan A., Falk R. Initial immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis – UpToDate (2017)
Fabris JL, Jaramillo G, Torres R, Rosselli C, Olivares C, Olivares O. Compromiso renal en un paciente con granulomatosis de Wegener: caso clínico y revisión de la literatura. renal. Rev. Colomb. Nefrol. 2017;4(1): 99 - 111

13. FASE DE MANTENIMIENTO (12 – 24 meses) Consolidar la remisión y evitar las recaídas
PRIMERA LÍNEA: Azatioprina (1,5-2 mg/kg/día) por vía oral
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
2º
Rituximab es una alternativa a Azatioprina
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda
la utilización de Rituximab con glucocorticoide en:
• Tratamiento con ciclofosfamida excede la dosis acumulada máxima o
esta contraindicada o no es bien tolerada
• Si la enfermedad se ha mantenido activa o ha progresado pese de un
curso de 3 a 6 meses de tratamiento
• Si la persona ha tenido neoplasia urotelial.
Micofenolato mofetilo
(1 gramo/12 horas VO)
Pacientes con contraindicación o intolerancia a los tratamientos
anteriores
Metotrexate
(15-25 mg/semanal, VO o subcutaneo)
Merkel P., Kaplan A., Falk R. Initial immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis – UpToDate (2017)
Fabris JL, Jaramillo G, Torres R, Rosselli C, Olivares C, Olivares O. Compromiso renal en un paciente con granulomatosis de Wegener: caso clínico y revisión de la literatura. renal. Rev. Colomb. Nefrol. 2017;4(1): 99 - 111
OJO: pacientes en diálisis, sin manifestaciones
extrarrenales, no se recomienda tratamiento de
mantenimiento.
PRONOSTICO
La tasa de filtración glomerular inicial es el mejor factor pronóstico.
Las principales causas de mortalidad en el primer año tras el diagnóstico:
infección (32%) e insuficiencia renal (18%).
A cinco años, las infecciones siguen siendo la principal causa de mortalidad.

14. • Consenso de Chapel-Hill: vasculitis necrotizante sistémica con o sin
depósitos inmunes  pequeños vasos
• Lesiones glomerulares necrotizantes (90% de los pacientes) y la asociación
con capilaritis pulmonar (40%).
• Se asocia con P-ANCA/anti-MPO (70%), más que con C-ANCA/anti-PR 3
(30%).
• Forma renal limitada de MPA (glomerulonefritis pauci-inmune o
glomerulonefritis idiopática crescéntica).
• La incidencia de la MPA es de 3,6 a 10 casos por millón
• Forma renal limitada de MPA es de 7 casos por millón.
• Perú: 4 casos por millón de habitantes, mujeres 2.7/ varones 1
Trénor, P., Martínez, A., Pallardó Y. Vasculitis sistémicas asociadas a ANCA: Granulomatosis de Wegener y Poliangeítis Microscópica

15. Desconocida
Sistema inmune participa en su
patogenia
Daño tisular  proceso inflamatorio 
infiltración de polimorfonucleares, macrófagos y
linfocitos en las paredes de los vasos sanguíneos y
mediante la síntesis de autoanticuerpos (ANCA)
dirigidos frente a antígenos presentes en los
polimorfonucleares y monocitos.
Se desconoce el mecanismo por el cual aparecen los
ANCA y el papel que desempeñan en estas
vasculitis.
Trénor, P., Martínez, A., Pallardó Y. Vasculitis sistémicas asociadas a ANCA: Granulomatosis de Wegener y Poliangeítis Microscópica

16. Glomerulonefritis
necrotizante segmentaria
rápidamente progresiva
(100% de los casos)
Renales:
• 90%
• Hematuria
• Proteinuria (a veces > 3 g/24 h)
• Cilindros eritrocíticos.
Cutáneos:
• 1/3 pacientes tienen erupción
purpúrica, infarto del lecho ungueal y
hemorragias en astilla.
Respiratorios:
• Hemorragia alveolar  fibrosis
pulmonar.
• Disnea y anemia de comienzo rápido
• Infiltrado en placas bilateral
• Síntomas leves: rinitis, epistaxis y
sinusitis.
Digestivos:
• Dolor abdominal, náuseas, vómitos,
diarrea y heces sanguinolentas.
Neurológicos:
• Mononeuritis múltiple que afecta a
los nervios periféricos o craneales.
• Raro: hemorragia cerebral, infarto,
convulsiones o cefalea por vasculitis
cerebral.
Oculares: epiescleritis.
Trénor, P., Martínez, A., Pallardó Y. Vasculitis sistémicas asociadas a ANCA: Granulomatosis de Wegener y Poliangeítis Microscópica

17. Pruebas para
ANCA y proteína C
reactiva y estudios
de laboratorio de
rutina
Biopsia
Signos clínicos
Combinación inexplicable de fiebre, pérdida de
peso, artralgias, dolor abdominal, hemorragia
alveolar, síndrome nefrítico de reciente
comienzo, mononeuritis múltiple reciente, o
polineuropatía.
En el riñón la lesión más frecuente es la
glomerular, caracterizada por necrosis
fibrinoide segmentaria, ruptura de la pared de
los capilares y formación de semilunas
granulomatosas
Cisternas M., Soto L., Jacobelli S. Manifestaciones clínicas de la granulomatosis de Wegener y la poliangeítis microscópica en Santiago-Chile Rev Méd Chile 2005; 133: 273-278

18. Afectación de órganos vitales  altas dosis de corticoides + ciclofosfamida o rituximab
Casos menos graves  corticoides + azatioprina o metotrexato
Prednisona 1 mg / kg / día) Ciclofosfamida: 2mg/kg/día a hasta 150 mg vía
oral o 0,7gr/m2SC
Azatioprina: 1-2 mg/kg/día vía oral por 3 a 6 meses
Cisternas M., Soto L., Jacobelli S. Manifestaciones clínicas de la granulomatosis de Wegener y la poliangeítis microscópica en Santiago-Chile Rev Méd Chile 2005; 133: 273-278

19. Con un tratamiento adecuado
de corticoides y
ciclofosfamida el 90%
alcanzan remisiones
completas o parciales, que en
la mitad de los casos pueden
durar más de 5 años.
La supervivencia de los pacientes a los cinco
años es del 75-85%.
Cisternas M., Soto L., Jacobelli S. Manifestaciones clínicas de la granulomatosis de Wegener y la poliangeítis microscópica en Santiago-Chile Rev Méd Chile 2005; 133: 273-278

20. • Granulomatosis Alérgica)
• Vasculitis necrotizante sistémica que afecta vasos de
pequeño calibre y, en menor proporción, de mediano
calibre.
• Descrito desde el punto de vista histopatológico por
primera vez, en 1951, por Jacob Churg (1910 - 2005) y
Lotte Strauss (1913 - 1985), anatomopatólogos del hospital
Mount Sinai de New York, donde trabajaron inicialmente
bajo la dirección de Paul Klemperer.
• Es rara, con una incidencia aproximada de 1 - 4 casos por
millón de habitantes / año y una prevalencia de 7 - 14
casos por millón.
• Suele aparecer entre la tercera y quinta décadas de la vida
(edad media 45 años). Su presentación es infrecuente en
mayores de 65 años y en niños
Formación de
granulomas
Vasculitis necrotizante
(vasos de pequeño y
mediano tamaño)
Infiltración
tisular de
eosinófilos
López D., Contreras E., Osio F. Síndrome de Churg Strauss. Rev.Colomb.Reumatol

21. Etiología desconocida y patogenia multifactorial.
Se cree que están involucrados factores genéticos inmunoalérgicos (eosinófilos y linfocitos T - helper 2), así como los
anticuerpos anticitoplásmicos (p - ANCA/anti-MPO), presentes en el 40% de los pacientes.
Se ha asociado con la presencia de HLA-DRB4, lo cual sugiere la existencia de un factor genético, sin embargo, la
agregación familiar es excepcional.
Infiltración tisular de eosinófilos y la formación de granulomas parecen cruciales en la patogenia
El papel de los ANCA en la patogenia de las lesiones endoteliales vasculíticas también es ampliamente aceptado.
López D., Contreras E., Osio F. Síndrome de Churg Strauss. Rev.Colomb.Reumatol

22. Incremento de expresión de receptores 3 TRAIL y DDR 1 en la superficie de los eosinófilos también
parece ser de suma importancia, ya que dichos receptores tienen una función antiapoptótica
Activación de los eosinófilos y la liberación de sus productos de degranulación son los principales
responsables de muchas de las manifestaciones clínicas de la enfermedad
La anatomía patológica muestra afectación de arterias y venas de pequeño y mediano calibre y
arteriolas  infiltrados de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos
Hay presencia de granulomas vasculares y extravasculares y necrosis fibrinoide que puede
evolucionar a fibrosis.
Mutación en el gen CD95  falla en la apoptosis produciendo desórdenes linfoproliferativos y
autoinmunitarios
López D., Contreras E., Osio F. Síndrome de Churg Strauss. Rev.Colomb.Reumatol

23. Asma: historia de dificultad respiratoria o sibilancias espiratorias difusas.
Eosinofilia: eosinofilia >10% en conteo diferencial de glóbulos blancos.
Mono o polineuropatía: desarrollo de mononeuropatía, mononeuropatía múltiple, o
polineuropatía (distribución en guante o en bota) atribuible a vasculitis sistémica.
Infiltrados pulmonares migratorios: infiltrados pulmonares migratorios o transitorios
(no incluyendo infiltrados fijos). Atribuibles a vasculitis.
Anormalidades de los senos paranasales: historia de dolor agudo o crónico de los senos
paranasales u opacificación radiográfica de los senos paranasales.
Eosinófilos extravasculares: biopsia incluyendo arterias, arteriolas o vénulas mostrando
acúmulos de eosinófilos en áreas extravasculares.
López D., Contreras E., Osio F. Síndrome de Churg Strauss. Rev.Colomb.Reumatol

24. A) Síntomas Generales
B) Pulmonar: asma grave, tos, disnea, sinusitis.
C) Neurológica: mononeuritis, polineuropatía.
D) Cutánea: púrpura, urticaria.
E) Cardiovascular: pericarditis, IAM.
F) Gastrointestinal: gastroenteritis eosinofílica, dolor abdominal, diarrea, hemorragia.
G) Renales: Glomerulonefrítis focal y segmentaria
López J., Rojas J., Sanchez A. Síndrome Churg Strauss. Presentación de dos casos. Medisur
Se manifiesta
en Tres fases:
• Asma y rinitis alérgica.
• Eosinofilia periférica e
infiltración a órganos.
• Vasculitis con
afectación sistémica:

25. Pruebas Sistémicas Pruebas Dirigidas
Analítica General/Coagulación Electromiografía
Eosinófilos en Esputo y Orina; Esputos (x3): Eosinófilos, cultivos,
aspergillus, pneumocystis carinii.
Biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar
Niveles de IgE Toracocentesis (exudado, glucosa baja, rico en eosinófilos),
Pericardiocentesis (exudado como el anterior).
Factor reumatoide, ANA, anti-DNA y anti-ENA., Crioglobulinas, C3 y
C4, ANCA (IF) y MPO, PR 3 (ELISA).
TAC abdominal.
TAC orbitario.
TAC de senos paranasales.
TAC y/o RM cerebral.
RM Cardiaca
Serología: hepatitis B y C, Aspergillus, Legionella, Mycoplasma,
Triquina e hidatidosis.
Angiofluoresceingrafía.
Coronariografía (puede mostrar vasculitis coronaria).
Angiografía mesentérica
Electrocardiograma, Ecocardiografía, Radiografía de tórax, Pruebas
de función respiratoria con DLCO, Espirometria, Radiografía de
senos paranasales, Ecografía abdominal y renal, TAC pulmonar de
alta resolución.
Angiografía renal (algunos autores la recomiendan previamente a la
biopsia renal, para excluir la posibilidad de microaneurismas).
Punción y/o biopsia de médula ósea, si se plantea el diagnóstico
diferencial con una leucemia por eosinófilos.
Evaluación por ORL y audiometría.
Evaluación por Oftalmología.
Evaluación por Neumología.
Interconsulta a Cardiología, Hematología,
Dermatología, Nefrología, Neurología o Cirugía cuando se
consideren indicadas.
Biopsias tisulares apropiadas Estudios digestivos apropiados.
López J., Rojas J., Sanchez A. Síndrome Churg Strauss. Presentación de dos casos. Medisur

26. Inducción
• Pulsos de 6 metil-prednisolona
• Prednisona Oral
• Ciclofosfamida
• Inmunoglobulinas Endovenosas
Mantenimiento
• Azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetilo o ciclosporina A, para sustituir a la ciclofosfamida. “El más
utilizado es la azatioprina”.
Refractario
• Infliximab
• IFN-alfa 2a o 2 b
Cirugía
Martínez M., López A., López E., y colaboradores. Síndrome de Churg Strauss refractario al tratamiento

27. Hemorragia
pulmonar
Anticuerpos
Antimembrana
basal
glomerular
Glomerulonefritis
proliferativa
Es un trastorno en el cual los anticuerpos circulantes se dirigen
contra un antígeno intrínseco a la membrana basal glomerular
(GBM), lo que resulta en una glomerulonefritis aguda , se
caracterizado por la combinación de una tríada
DEFINICION
La etiología de GS es desconocida. Los
investigadores plantearon la hipótesis de
una predisposición genética.
Asociado a HLA. Los mecanismos inmunológicos
complejos se encuentran en la patogénesis. La
enfermedad es causada por autoanticuerpos
Please cite this article as: Greco A, et al, Goodpasture's syndrome: A clinical update, Autoimmun Rev (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.autrev.2014.11.006
SINDROME DE GOODPASTURE

28. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia se estima en 1 caso por millón por año,
pero es una causa de insuficiencia renal aguda en
aproximadamente el 20% de todos los casos de
Glomerulonefritis progresiva o creciente
Se produce este trastorno más comúnmente en
personas blancas que en personas negras.
La edad de distribución es bimodal, 20-30 años y
60-70 años. La prevalencia es mayor en hombres en
el grupo de edad más joven y en mujeres en el
subgrupo de edad avanzada.
La glomerulonefritis crescentica debida a la
enfermedad del anticuerpo anti-GBM
representó menos del 3 por ciento de todas las
biopsias de riñón realizadas en el transcurso
de 10 años en una región de los Estados
Unidos.
INDICES DE MORTALIDAD AFRICA
Up to date. Pathogenesis and diagnosis of anti-GBM antibody (Goodpasture's) disease. Jan 17, 2018. https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-diagnosis-of-anti-gbm-antibody-
goodpastures-disease

29. ETIOLOGÍA
Una observación común de series más grandes de enfermedad anti-GBM es la de una distribución
bimodal por edad, con incidencias máximas en la tercera década, donde se observa una ligera
preponderancia y presentación masculina con enfermedad renal y pulmonar, y en la sexta a
séptima décadas, donde la presentación con enfermedad renal aislada es más frecuente
El estudio irlandés identificó el agrupamiento espacial y temporal de la enfermedad, lo que sugiere
que los factores ambientales pueden ser factores desencadenantes importantes.
Las asociaciones infecciosas, particularmente con la influenza A, pueden explicar el
"agrupamiento" estacional o geográfico de casos de enfermedad anti-GBM
Una asociación ambiental más concluyente es la de fumar cigarrillos y el desarrollo de hemorragia
pulmonar en la enfermedad anti-GBM. De manera similar, la inhalación de hidrocarburos también se
ha implicado en el inicio de la enfermedad (▲permeabilidad capilar  altera membrana basal alveolar
 permitiendo el acceso a autoanticuerpos patógenos)
Un desencadenante identificado más recientemente para la enfermedad anti-GBM es el tratamiento
con el mAb anti-CD52, alemtuzumab, un agente que reduce los linfocitos y se usa cada vez más en
el tratamiento de la esclerosis múltiple recurrente.
Es probable que estos desencadenantes ambientales actúen en individuos genéticamente
susceptibles para inducir el inicio de la enfermedad. La enfermedad anti-GBM tiene una fuerte
asociación con el gen HLA, con aproximadamente el 80% de los pacientes que heredan un
haplotipo HLA-DR2. Se ha identificado una jerarquía de asociaciones
con alelos DRB1 particulares , algunos asociados positivamente con la enfermedad ( DRB1 *
1501 , DRB1 * 0401 ) y algunos confieren un efecto protector dominante negativo ( DRB1 *
07 )
Stephen P. McAdoo, Charles D. Pusey. (Julio 2017). Anti-Glomerular Basement Membrane Disease. Clinical Journal American Society of Nephrology, 12, 1162-1172.

30. El síndrome de Goodpasture se debe a autoanticuerpos
circulantes dirigidos a la membrana basal glomerular. La
glomerulonefritis crescentica resultante es el resultado de
los complejos antígeno-anticuerpo que se forman en la
membrana basal. La respuesta inflamatoria en esa área da
como resultado el cuadro clínico típico de
glomerulonefritis.
La membrana basal alveolar comparte el mismo objetivo
de colágeno que el glomérulo. A pesar de la presencia de
anticuerpos circulantes en la enfermedad de la membrana
basal antiglomerular, no siempre se observan síntomas
pulmonares. Una lesión pulmonar incitante parece hacer
que los síntomas pulmonares sean más probables.
GBM (colágeno tipo IV,
cadenas α 3, α 4 y α 5 )
Rpta autoinmune contra dominio
no colágeno de las cadenas α 3 
“el autoantígeno de
Goodpasture“
Afecta membranas basales de
los capilares glomerulares y
alveolares (en menor medida:
Retina, plexo coroideo y cóclea)
Zonas de unión de los auto
anticuerpos (Cel B): EA y EB, se
encuentran en los dominios no
colágenos de las cadenas
α 3, α 4 y α 5.
Los sueros de todos los
pacientes con enfermedad anti-
GBM parecen reaccionar a α 3
(IV) NC1, pero también hay
casos con α 4 y α 5 por
propagación de epitopos.
Los datos de modelos animales
sugieren que las células T pueden
contribuir directamente a la lesión
glomerular mediada por células,
que puede ocurrir en ausencia de
inmunidad humoral significativa
se pueden observar linfocitos T
glomerulares en muestras de biopsia
de riñón tomadas de pacientes con
enfermedad
Se ha demostrado que un aumento
en el título de anticuerpos anti-
GBM es anterior a la aparición de la
enfermedad clínica por varios
meses, destacando que varios
mecanismos de tolerancia deben
interrumpirse antes de que ocurra
la enfermedad.
Una ruptura de la tolerancia
"periférica" ​​es la interrupción de la
estructura cuaternaria del
autoantígeno de Goodpasture y, en
particular, la interrupción de los
enlaces cruzados de sulfilimina que
estabilizan la asociación de
dominios NC1 opuestos en cadenas
de colágeno individuales
Bradley W. DeVrieze; John A. Hurley. (Octubre 2017). Goodpasture Syndrome (Anti-glomerular Basement Membrane Antibody Disease). StatPearls, 1, 1-10.
FISIOPATOLOGIA
Finalmente…
La fase de recuperación de la enfermedad anti-GBM se asocia con una caída
progresiva en los títulos de autoanticuerpos (incluso en ausencia de
inmunosupresión) y una menor frecuencia de células T reactivas a α 3 (IV)
NC1. Se ha descrito la aparición de un subconjunto de células T supresoras de
CD25 + que pueden inhibir las respuestas a α 3 (IV) NC1, lo que sugiere que la
tolerancia inmunológica a α 3 (IV) NC1 puede restablecerse. Esto puede explicar
la rareza de las recaídas clínicas en la enfermedad anti-GBM, y la asociación con
la terapia de agotamiento de linfocitos con alemtuzumab.

31. Renales
• Insuficiencia renal aguda
• En análisis de orina:
proteinuria (que
generalmente no se
encuentra en el rango
nefrótico) y un sedimento
nefrítico
Pulmonares
• Hemorragia alveolar
• Dificultad para
respirar
• Tos
Charles Pusey y Raghu Kalluri. Pathogenesis and diagnosis of anti-GBM antibody (Goodpasture's) disease. Rev UpToDate. 2018
“Nefritis atípica anti-GBM“: hematuria, proteinuria e
insuficiencia renal leve, sin hemorragia pulmonar
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

32. Factores asociados
• A menudo idiopática
• Infecciones pulmonares
• Tabaquismo
• Pacientes con nefritis hereditaria
subyacente
• Hay más pruebas de que los factores
genéticos afectan la susceptibilidad a la
enfermedad de anticuerpos anti-GBM.
• La importancia de los factores genéticos está
respaldada por los hallazgos en modelos de
roedores.
Charles Pusey y Raghu Kalluri. Pathogenesis and diagnosis of anti-GBM antibody (Goodpasture's) disease. Rev UpToDate. 2018
Susceptibilidad genética

33. BIOPSIA RENAL biopsia de riñón percutánea  DIAGNOSTICO DEFINITIVO
depósitos lineales de IgG a lo largo de
los capilares glomerulares y
ocasionalmente los túbulos distales.
En casos raros, puede ser IgA o IgM.
En algunos casos, hay
anticuerpos circulantes de
la membrana basal tubular
(TBM)  ENFERMEDAD
TUBULOINTERSTICIAL
ASOCIADA (infiltrado
intersticial, fibrosis y atrofia
tubular)
Debido al mayor acceso del
anticuerpo anti-MBG a la
MBT.
Microscopía de luz Microscopía de inmunofluorescencia
glomerulonefritis rápidamente progresiva
(con necrosis extensa, formación de
semilunas e inflamación intersticial)
Semiluna circunferencial hipercelular (flechas)
comprime el mechón glomerular en el centro del
glomérulo y cierra los lúmenes capilares. Depósitos lineales de IgG
demostración del anticuerpo anti-GBM
anti-α3(IV)NC1
Charles Pusey y Raghu Kalluri. Pathogenesis and diagnosis of anti-GBM antibody (Goodpasture's) disease. Rev UpToDate. 2018
DIAGNÓSTICO

34. PRUEBAS SEROLÓGICAS
• más utilizado
• sensibilidad de 60 a 100%.
• Falsos negativos en aquellos con títulos de anticuerpos
bajos y en algunos pacientes con síndrome de Alport que
desarrollan una enfermedad anti-MBG postrasplante, con
anticuerpos dirigidos contra la cadena alfa-5(IV).
• Falsos positivos ocurren al no usar antígeno Goodpasture
purificado.
Cuando la biopsia esta contraindicada
Inmunofluorescencia indirecta
Detección de anticuerpos anti-MBG
en suero mediante ELISA
• Rara vez se realiza  requiere un patólogo renal experimentado.
• Falsos negativos 40%
• Si se realiza de manera adecuada  puede ser diagnostica
detectar anticuerpos contra el antígeno Goodpasture humano
(alfa-3 (IV) NC1) y otras proteínas de cadena alfa humana.
La especificidad del anticuerpo puede
confirmarse mediante Western blot.
Ayuda a confirmar los falsos positivos
1
2
Charles Pusey y Raghu Kalluri. Pathogenesis and diagnosis of anti-GBM antibody (Goodpasture's) disease. Rev UpToDate. 2018

35. Pueden detectarse niveles de
ANCA, meses o años antes de la
producción de anticuerpos anti-
GBM y la aparición de síntomas
clínicos.
ANTICUERPOS CONTRA EL
CITOPLASMA ANTINEUTRÓFILO
50% de los pacientes tienen
pruebas positivas de ANCA
(MPO-ANCA).
Anticuerpos anti-MBG
+
ANCA
PACIENTES DOBLE POSITIVO
• pueden tener niveles más bajos
pero un espectro más amplio de
anticuerpos anti-MBG
• pueden desarrollar una recaída
de vasculitis sistémica.
ANCA (+)  tienen más probabilidades de tener una enfermedad
tratable que aquellos que solo tienen anticuerpos anti-GBM.
• Anemia ferropénica y leucocitosis
• ↑ BUN y creatinina por disfunción renal
Hallazgos de glomerulonefritis aguda
• proteinuria de bajo grado y hematuria
macroscópica o microscópica
• Consolidaciones parenquimatosas
parcheadas (bilaterales, simétricas,
perihiliares y bibasales)
• 20% de los pacientes pueden tener hallazgos
normales.
• La consolidación se resuelve en 2 a 3 días, y
progresa gradualmente a un patrón
intersticial
• Los derrames pleurales son inusuales.
PRUEBA DE SANGRE Y ORINA.
RADIOGRAFIA DE TORAX
Alveolitis hemorrágica.
Opacidades múltiples de baja densidad distribuidas en ambos
pulmones (principalmente en las porciones centrales ) con
una tendencia a la confluencia
Antonio Greco, Maria Ida Rizzo, Armando De Virgilio y Andrea Gallo. Goodpasture's syndrome: A clinical update. ELSEVIER. Autoimmun Rev (2014).

36. Manejo inicial Una pérdida de 600 mL/dL de sangre aumenta la
mortalidad de un 7 a un 85% ---- transfusiones
Pacientes con glomerulonefritis rápidamente
progresiva que progresa a IRA ----
intercambio terapéutico de plasma y
inmunosupresores (80% eficacia)
CICLOFOSFAMIDA : 40 a 50 mg/kg o 60 a
250 mg/m2 administrada I.V en dosis dividas
en 2-5 días se allí pasar a vía oral en dosis de
2 a 4 mg/kg/24h
se administra concomitantemente con
plasmaféresis para prevenir un rebote en la
supresión de inmunoglobulina
METILPREDNISOLONA: bolo de
metilprednisolona se administra I.V. a una
dosis de 30 mg/kg cada tercer día en un
total de 3 dosis de allí pasar a 1mg/kg/dia
DISFUNCION RENAL SEVERA O CREATININA
> 6 MG/DL --- hemodiálisis a largo plazo, así
como el trasplante renal.
CUIDADO MÉDICO: Remover
anticuerpos patogénicos y
prevenir la nueva producción
de anticuerpos se puede
utilizar rituximab
RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS:
Depende del uso de la
ciclofosfamida y de f. renal
DURACIÓN DEL
TRATAMIENTO: Tres meses y
en pacientes con ANCAs y
anticuerpos anti-MBG 4-6
meses
CUÁNDO NO DAR
TRATAMIENTO: En pacientes
con daño renal severo e
irreversible en la ausencia de
algunos signos de hemorragia
pulmonar
Manejo pulmonar Inmunosupresión y metilprednisolona
• La broncoscopia detecta el sitio de
sangrado, y así, se puede aislar el
pulmón afectado del tejido pulmonar
sano
• El manejo con ventilación mecánica en
la fase aguda es necesario para
mantener la función óptima de la vía
aérea.
• La plasmaféresis se utiliza para
disminuir el nivel de anticuerpos
circulantes de la membrana basal
alveolar, junto con la administración de
bolos de metilprednisolona --- 14 días
o hasta que los Anti-AMBG no se
identifiquen
Una de las principales afecciones en el síndrome
de Goodpasture es la hemorragia pulmonar .
Charles Pusey y Raghu Kalluri. Tratetment and prognosis of anti-GBM
antibody (Goodpasture's) disease. Rev UpToDate. 2018
TRATAMIENTO
En los casos refractarios al
tratamiento una respuesta a
mofetil mucofenolato o a
anticuerpos monoclonares anti-
CD20 puede ser reportado como
efectivo.

37. PRONOSTICO
• Existe actualmente muy poca evidencia
de validez para determinar el
pronóstico en estos pacientes.
• La serie de Nixon muestra que de 81
pacientes, 89% progresó a insuficiencia
renal terminal o muerte en 5 años a
pesar de tratamiento con esteroides y
citostáticos, si se interviene sobre la
enfermedad avanzada
• La evidencia sugiere que la lesión
pulmonar probablemente responde
mejor a terapia con plasmaféresis y
agentes citotóxicos
En los pacientes más graves o en los que no se inició
tratamiento en el momento adecuado, el trasplante renal es
una opción que mejora la sobrevida hasta en un 90%
La biopsia renal se considera como un marcador de pronóstico,
ya que si se involucra el 30% de los glomérulos o menos, el
paciente responde al tratamiento
• La presencia en los pacientes de HLA-B7 y
HLA-DRw2 e indican una enfermedad más
agresiva
• Pacientes jóvenes tienen mejor pronostico
Charles Pusey y Raghu Kalluri. Tratetment and prognosis of anti-GBM antibody (Goodpasture's) disease. Rev UpToDate. 2018

38. Es un trastorno que provoca
inflamación y sangrado en los
vasos sanguíneos pequeños de la
piel, las articulaciones, los
intestinos y los riñones.
La característica más sobresaliente
 Una erupción cutánea de color
violáceo que aparece típicamente
en la parte inferior de las piernas y
los glúteos.
Enfermedad mas grave en adultos
Puede afectar a cualquiera, en
niños con incidencia de 10.22
/100.000 por año.
Es más frecuente en niños de entre
2 y 6 años. (90% menores de 10
años)
EPIDEMIOLOGIA
Mazas M. C. Púrpura de Schönlein-Henoch. [Internet].2016 [13/03/2018]; 92, disponible en:http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2011000100003
PÚRPURA DE SCHÖNLEIN HENOCH
Desconocida  antecedente de
afección del tracto respiratorio
superior por el estreptococo
betahemolítico grupo A, Yersinia o
Mycoplasma (más raramente) o por
virus (EB, varicela, parvovirus B-19)
Otros desencadenantes:
Fármacos (penicilina, ampicilina,
eritromicina, quinina)
Alimentos
Exposición al frío o picaduras de
insectos.
ETIOLOGÍA

39. Depósitos de complejos de Ig A
Vasos pequeños
• Petequias
• Purpura palpable
Vasos de la
pared intestinal
Hemorragias
Glomérulo
renal
Glomerulonefritis
Vasculitis
leucocitocalstica
Necrosis de los
vasos de
pequeño calibre
Mazas M. C. Púrpura de Schönlein-Henoch. [Internet].2016 [13/03/2018]; 92, disponible en:http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2011000100003
FISIOPATOLOGÍA

40. MANIFESTACIONES CLINICAS
PúrpuraHematuria
Proteinuria
Dolor
abdominal
Hemoptisis

41. Mazas M. C. Púrpura de Schönlein-Henoch. [Internet].2016 [13/03/2018]; 92, disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2011000100003
DIAGNÓSTICO

42. Resuelve espontáneamente en el 94% de los niños, sólo se realiza tratamiento de soporte
La administración de prednisona oral de 1 a 2 mg por kg al día durante dos semanas
Mazas M. C. Púrpura de Schönlein-Henoch. [Internet].2016 [13/03/2018]; 92, disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2011000100003
TRATAMIENTO

43. CASO CLÍNICO
Varón de 62 años
Antecedentes: EPOC e HTA
Ingresó por lesiones purpúricas,
confluentes y con tendencia al
desarrollo de flictenas o úlceras, que
comenzaron días previos en los
miembros inferiores; aumentaron en
número y se extendieron a las nalgas,
el tronco, los miembros superiores y la
cara, acompañadas de artralgias en las
manos y los pies. No existieron
trastornos gastrointestinales ni fiebre
ni otra clínica sugestiva de enfermedad
del tejido conectivo.
En la exploración, destacaba la
existencia de edemas con fóvea
en los miembros inferiores y una
púrpura palpable de distribución
universal, que respetaba
mucosas, con ulceraciones por
pérdida de la epidermis, en
miembros inferiores.

44. CASO CLÍNICO
Urea y creatinina normales
Velocidad de sedimentación
globular de 95mm/h
Proteína C reactiva de 5,8mg/dl
Microhematuria
Proteínas de 2.859mg en orina
de 24h
Complemento normal e IgA
elevada.
Los autoanticuerpos fueron
negativos.
La serología de VHB fue
compatible con infección crónica
con carga viral negativa.
El factor reumatoide fue positivo
a título bajo y se interpretó como
secundario a la infección por el
VHB.
EXÁMENES AUXILIARESLa biopsia cutánea fue compatible
con vasculitis leucocitoclástica
purpúrica, con ausencia de
depósitos en la
inmunofluorescencia.
La biopsia renal mostró glomérulos
no hialinizados y sin semilunas, con
leve aumento de la matriz
mesangial y algún foco de
celularidad, además de depósitos
granulares de IgA y C3 por
inmunofluorescencia en el
mesangio.

45. Se inició prednisona oral
1mg/kg/día durante 2 semanas
Se redujo 2,5mg cada 14 días,
hasta 5mg al día
Losartán, atorvastatina y
alendronato más colecalciferol
semanal
Después de un año, el paciente
no ha desarrollado nuevos
síntomas, mantiene dosis bajas
de glucocorticoides
Buena función renal, proteinuria
menor de 500mg/dl
CASO CLÍNICO
TRATAMIENTO

46. CACOUB P. “Overview of cryoglobulins and cryoglobulinemia” UptoDate. Wolters Kumer. (2018).
Acumulación de proteínas
(crioglobulinas) las cuales son
inmunoglobulinas insolubles a
bajas temperaturas y precipitan a
una temperatura < de 37 °C y se
disuelven de nuevo al
calentarlos.
Se asocia a fenómenos de
hiperviscosidad sanguínea,
vasculitis y a la formación de
inmunocomplejos.
Hepatitis C (VHC)
Infecciones
Enfermedades autoinmunes
Síndromes linfoproliferativos
Erupciones
cutáneas
Insuficiencia
renal
>
Infecciones crónicas y
/ o inflamación: 15 -
20 % en infección por
VIH
15 - 25 % en
enfermedades del
tejido conectivo,
40 - 65 % hepatitis C
64 % en la coinfección
por VIH y hepatitis C.
Prevalencia 1 en
100,000
Entre la quinta y
sexta década de la
vida.
Geográficamente
mayor incidencia en
el sureste europeo.

47. Tipo I monoclonal
aislada, IgG o IgM sin
actividad Factor
Reumatoide
Tipo II mixta, IgG
policlonal e IgM
monoclonal con
actividad FR
Tipo III mixta, IgG e
IgM policlonales con
actividad FR
15 % DE LOS CASOS 60 % DE LOS CASOS 30 % DE LOS CASOS
Natalia Martín-Suñé, Juan Ríos-Blanco. Afectación pulmonar de las vasculitis.Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Vol. 48.Noviembre 2016.

48. FACTORES
Una estimulación inmune
crónica y /o linfoproliferativa,
resultando en una producción
de altas concentraciones de
crioglobulinas
Formación mejorada del
complejo inmune (complejo
antígeno-anticuerpo)
Depuración defectuosa y / o
insuficiente de los complejos
inmunitarios resultantes, que
acumulan y median la
enfermedad
Natalia Martín-Suñé, Juan Ríos-Blanco. Afectación pulmonar de las vasculitis.Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Vol. 48.Noviembre 2016.

49. CACOUB P. “Overview of cryoglobulins and cryoglobulinemia” UptoDate. Wolters Kumer. (2018).

50. DIAGNOSTICO
Crioglobulinas en
suero + signos y
síntomas clínicos
característicos
DETECCIOPN Y
ANALISIS DE CG
10-20 ml sangre en
tubos precalentados a
37°C sin
anticoagulante
Centrifugación a 37°C
Refrigeración a 4°C en
tubo de Wintrobe y se
espera la
precipitación de 1 a 7
días.
CRIOCITO > 0,5- 1%
o concentracion de
CG > 20-50 mcg/
ml se considera
“CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVO”
Natalia Martín-Suñé, Juan Ríos-Blanco. Afectación pulmonar de las vasculitis.Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Vol. 48.Noviembre 2016.

51. LABORATORIO Presencia de CRIOCITO
40% de individuos sanos
tienen CG detectables en
concentraciones de < de
80 mcg/dl que no generan
criocito detectable
Disminución de C3, CH50 y
C4 en los Tipos II y III
Aumento de VSG y PCR
Hipergammaglobulinemia
de IgM, IgM y/o IgA
AutoAc ANA, ENA, AMA
Demostrar Serologia: VHC,
VHB, VIH,VEB
Natalia Martín-Suñé, Juan Ríos-Blanco. Afectación pulmonar de las vasculitis.Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Vol. 48.Noviembre 2016.

52. CRIOBLOBULINA
TIPO I:
Principal causa
trastornos de la
sangre o del sistema
inmunitario
TX: dirigido a contra
las células
cancerosas
anormales
CRIOBLOBULINA TIPO II y III:
Tx: acción contra la VHC a
medida que la hepatitis C
desaparece también la
crioglobulina .
Las CG graves
comprometen
órganos vitales y
áreas de la piel.
TX:
corticoesteroides
.
Rituximab ,
ciclofosfamida y
tratamiento
Plasmaferesis
CACOUB P. “Overview of cryoglobulins and cryoglobulinemia” UptoDate. Wolters Kumer. (2018).

53. Paciente masculino de 73
años, agricultor, tabaquista
activo 120 paquetes / año,
hipertenso hace 10 años,
tratado con Irbesartan 150
mg/d, sin otros antecedentes.
Se presentó al hospital con
1 mes de evolución de
lesiones necróticas en todas
las falanges distales de sus
pies, asociadas a dolor y
parestesias, fenómeno que
apareció posteriormente en
las falanges distales de la
mano izquierda y luego se
extendió a su mano derecha,
con acrocianosis. Pérdida de
peso 8 kg, sin fiebre, con
pulsos normales; se le
documentó anemia normo-
normo, trombocitosis, crt 1.76
mg/dl y VES en 140 mm/h.
Fue referido al Hospital de
México e ingresado. Al EF se le
encontró adelgazado, sin
fiebre, sin hallazgos
patológicos a nivel
cardiovascular, no presentaba
caída de cabello, ni úlceras
orales, con lesiones
necróticas de todas las
falanges distales en sus 4
extremidades.
ROMAN G, RUNNEBAUM A “CASO 2-2014: MASCULINO CRIOGLOBULINEMIA” Rev Cl EMed UCR. Vol 4 No I (2014). Disponible en: www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr

54. Biopsia de piel: dermis una
vasculitis de pequeños vasos, con
necrosis fibrinoide de su pared y
micro trombos, compatible con
una purpura fulminans. Velocidad
de conducción nerviosa y una
electromiografía: neuropatía mixta
(sensitivo-motora) axonal de los 4
segmentos. Ecocardiograma no
mostró trastornos de
contractilidad, sí un derrame
pericárdico leve que no
comprometía cámaras cardiacas,
FE 60%, válvulas normales, sin
vegetaciones. Hemocultivo y uro
cultivo -, VDRL no reactivo, HIV -,
serologías virales -, incluidas
serologías por hepatitis, PCR.
ECO sin datos infecciosos, sin
proteinuria o cilindros. Orina de
24h reveló un aclaramiento
endógeno de creatinina 50 cc/h,
con 330 mg de proteinuria.
Inmunología, anticuerpo anti-
núcleo en 5 (corte en 1) con
elevado anticuerpo anti doble
cadena; ANCA -. Cg +. Ante este
último hallazgo, se intentó
descartar algún proceso
neoplásico de fondo; por lo que
se le realizó una rx de tórax, TC
de tórax y ecografía de
abdomen(normales). Heces -,
antígenos prostáticos normales y
una gastroscopia que mostró una
lesión a nivel de antro tipo
metaplasia intestinal.
Se Dx crioglobulinemia. Manejo
inicial con medidas locales con
guantes y botas de algodón,
amlodipino a dosis máxima.
Prednisona a 1 mg/kg/d.
Metotrexate VO a 15 mg/S.
Recuperaro la coloración y fx de
su mano derecha; no se recuperó
el tejido afectado de las otras
extremidades. No llegó a tener
deterioro de la fx renal ni
compromiso del SNC. Se le dio
seguimiento y actualmente se
encuentra en la consulta externa
de Reumatología.
ROMAN G, RUNNEBAUM A “CASO 2-2014: MASCULINO CRIOGLOBULINEMIA” Rev Cl EMed UCR. Vol 4 No I (2014). Disponible en: www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr

55. REPORTE DE CASO ENFERMEDAD BEHCET
Paciente
mujer de 45
años
Mestiza
Trabajadora
gastronómica
No
antecedentes
personales ni
familiares de
intéres
No hábitos
tóxicos o
antecedentes
de ingestión
de
medicamento
s
1 hijo por
parto normal,
sin abortos.
Pila Perez Rafael Victor, Pila Peláez Rafael Ulises, Rosales Torres Pedro, Artola Gonzalez Javier Alberto. Enfermedad de Behcet: presentación de un caso. AMC [Internet]. 2014 Feb
[citado 2018 Oct 23] ; 18( 1 ): 134-145. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552014000100014&lng=es.
RELATO DE LA ENFERMEDAD
Refiere que hace 5 años aproximadamente sufre lesiones de
ambos ojos, por lo cual recurre a un oftalmólogo en varias
oportunidades. Señala como causa de enfermedad una
conjuntivitis recurrente e iridociclitis. Junto con estas
afecciones, ha sufrido de lesiones maculo-papulosas
generalizadas, más frecuente en la espalda, la región
lumbosacra y abdomen, al mismo tiempo que ha presentado
artritis de ambos tobillos, rodilla y muñeca derecha, sin
impotencia funcional.

56. Además de las referidas manifestaciones,
notó que desde hace 6 meses presenta aftas
bucales abundantes, dolorosas, que incluso
impedían su alimentación normal. Acudió al
estomatólogo, el cual le indica cocimiento de
antibióticos sin mejoría, también observó en
esos momentos numerosas aftas genitales,
en coincidencia con sus ciclos menstruales.
Como notó pérdida de peso, alrededor de 10
kg en más o menos un mes y por presentar
cefaleas que no se alivian con la terapéutica
habitual, cambios de conducta con depresión
intensa y alteraciones de personalidad,
concurre a nuestra consulta y se decide su
ingreso para estudios.

57. EXPLORACIÓN:
Afectación del estado general
Presencia de lesiones maculo papulosas en el abdomen, espalda y glútea no dolorosas y de colores violáceos.
Piel húmeda sin otras alteraciones
No se evidenció presencia de adenopatías en cadenas ganglionares periféricas
Se evidencia pérdida de peso de 10 kg en los dos últimos meses.
CARDIOVASCULAR:
• normal sin alteraciones, PA: 120/80 mmHg, FC: 84 x’
ABDOMEN:
• Muy distendido globalmente sin visceromegalia y con ruidos hidroaéreos de 15 x’
OSTEOARTICULAR:
• Ambos tobillos, rodillas y la muñeca derecha presentaban signos flogísticos, con dolor enrojecimientos
pero no impotencia funcional.

58. La mucosa oral, fundamentalmente la lengua
presentaba lesiones blanquecinas necróticas la
misma estaba aumentada de tamaño con
numerosas nodulaciones, las cuales se
biopciaron.
En los genitales se observaron de 6 a 7 úlceras
dolorosas de aproximadamente 3mm,
blanquecinas, necróticas con bordes
eritematosos.
Tacto rectal, vaginal y el examen por espéculo
fueron normales.
Al examinar el sistema neurológico mostró dificultades por su estado
depresivo, alteraciones de personalidad y poca cooperación, el cual
fue negativo.
El examen oftalmológico mostró una uveítis anterior con una estasis
papilar bilateral que remitió en una semana.

59. ESTUDIOS ANALÍTICOS
Hemoglobina 14 g/l,
Hematocrito 44 %,
Leucocitos 6,500x109/l con diferencial normal,
Glucemia, creatinina, iones, enzimas hepáticas, pancreáticas, estudio de la función renal,
estudios hematopoyéticos completos e inmunología, serologías y pruebas para detectar la
presencia del virus de inmunodeficiencia adquirida, sin alteraciones.
Solo se constató una velocidad de sedimentación globular de 85 mm/hora y una proteína C
Reactiva de 195 mg/l valor normal (VN hasta 20 mg/l).

60. Se repitieron los exámenes de coagulación e inmunológico:
• Células de lupus eritematoso (LE), complemento, crioglobulinas, factor reumatoideo, anticuerpos
antinucleares (ANA), todos negativos al igual que los hemocultivos, urocultivos y coprocultivos.
El antígeno leucocitario humano (ALH) B-27 negativa.
Tomografía axial computarizada de abdomen, mediastino y cráneo no
mostraron alteraciones.
El electroencefalograma mostró manifestaciones irritativas inespecíficas.
Se interconsulta con el servicio de psiquiatría que después de varias
sesiones de interconsultas le imponen tratamiento y mejoró.
El antígeno leucocitario humano (ALH) B-27 negativa.

61. Se empleó glucocorticoides tópicos
en los ojos, úlceras genitales y piel,
así como dieta para su cuadro
diarreico y úlceras orales, pero solo
se obtuvo discreta mejoría.
Dado que la paciente se encontraba
mejor de sus manifestaciones
neurológicas empleamos la
prednisona a razón de 1 mg/kg/día
se redujo a 5 mg semanales, a los 10
días la paciente se encontraba
asintomática.
Fue egresada a los 38 días con 15 mg
de prednisona y hasta el momento la
paciente se encuentra asintomática y
ha mejorado su estado general
siendo controlada por consulta de
medicina interna.
TRATAMIENTO
Pila Perez Rafael Victor, Pila Peláez Rafael Ulises, Rosales Torres Pedro, Artola Gonzalez Javier Alberto.
Enfermedad de Behcet: presentación de un caso. AMC [Internet]. 2014 Feb [citado 2018 Oct 23] ; 18(
1 ): 134-145. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-
02552014000100014&lng=es.

62. Descrita por el dermatólogo turco Hulusi
Behçet en 1937 estableciendo la triada
característica
perturbaciones del ojo,
úlceras genitales y orales
recurrentes
Afecta principalmente a los adultos jóvenes, y
es considerada una enfermedad autoinmune
pues su principal lesión antinómico-patológica
es una vasculitis.
Enfermedad de Behçet,William Castillo González I, Javier González-Argote I, Jorge Hernández Estévez, Sociedad Cubana de Reumatología , Hospital Dr. Miguel Enríquez.
Volumen XVI Número 3, 2014.
En 1990 se establecen por primera vez los criterios para esta entidad por el
International Study Group for Behçet's Disease definiendo la existencia de
ulceración oral recurrente con al menos dos de las siguientes manifestaciones
clínicas: Ulceración genital recurrente, afectación ocular, afectación cutánea o test
de patergia positivo para hacer el diagnóstico. Posteriormente fueron revisados
dando lugar a los criterios del 2006

63. INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Afecta principalmente entre la 3da y 4ra década de la vida,
aunque se han reportado casos en recién nacidos que remiten
espontáneamente a los seis meses de edad.
La mayor incidencia se reporta en Turquía,
Japón, Corea, China, Irán, y Arabia Saudita,
Estados Unidos.
En el sexo masculino la enfermedad resulta más grave
ETIOLOGÍA
La exposición a un agente infeccioso puede activar una respuesta inmune cruzada- reactiva. Los agentes
infecciosos propuestos han incluido el virus de herpes simple (HSV), Estreptococo, Estafilococo, y
Escherichia coli; de los cuales todos normalmente habitan la cavidad oral.
PATOGÉNESIS
No existe consenso en todo el mecanismo asociado a su patogenia, en lo que más se coincide es que se trata
de una enfermedad autoinmune cuyo principalmente órgano de choque son los capilares de diferentes
estructuras, produciendo una vasculitis como respuesta inflamatoria que se traduce en la expresión clínica de
la enfermedad.
Entre los rasgos más característicos de su patología se encuentra su asociación con pacientes genéticamente
predispuesto por presentar el HLA de clase I HLA-B51 y HLA-B5
Enfermedad de Behçet,William Castillo González I, Javier González-Argote I, Jorge Hernández Estévez, Sociedad Cubana de Reumatología , Hospital Dr. Miguel Enríquez.
Volumen XVI Número 3, 2014.

64. RASGOS CLÍNICOS
Caracterizada por producir una vasculitis en vasos de
todos los tamaños, cuyas manifestaciones clínicas más
frecuentes son la estomatitis aftosa recurrente, úlceras
genitales y uveítis.
Además, presentan con elevada frecuencia, eritema
nodoso, úlceras cutáneas, artritis periféricas, dolores
abdominales y melena.
Menos frecuentes, pero más graves son las trombosis y aneurismas arteriales, así como las
manifestaciones neurológicas, principalmente las que afectan el sistema nervioso central o
neuro-Behçet, las cuales son potencialmente mortales. La aftosis oral se presenta como
una lesión de bordes bien definidos, rodeada de halo eritematoso y con un fondo
amarillento, variables en tamaño y número
Enfermedad de Behçet,William Castillo González I, Javier González-Argote I, Jorge Hernández Estévez, Sociedad Cubana de Reumatología , Hospital Dr. Miguel Enríquez.
Volumen XVI Número 3, 2014.

65. MANIFESTACIONES
OCULARES
• uveítis
• vasculitis retiniana
• La recurrencia y gravedad de las manifestaciones oculares pronostican una
evolución no favorable a la ceguera
MANIFESTACIONES
VASCULARES
• Tromboflebitis superficial
• trombosis venosa o arteritis
• fenómenos oclusivos-trombóticos y aneurismáticos
MANIFESTACIONES
NEUROLÓGICAS
• meningoencefalitis asépticas
• déficits neurológicos
• vasculitis de vasos intracerebrales (neuro-Behçet)
• ccidentes vasculares encefálicos o trombosis de pequeños vasos cerebrales o grandes senos
venosos
Enfermedad de Behçet,William Castillo González I, Javier González-Argote I, Jorge Hernández Estévez, Sociedad Cubana de Reumatología , Hospital Dr. Miguel Enríquez.
Volumen XVI Número 3, 2014.
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
Dolor abdominal, diarreas y melenas; con menor
frecuencia pero mayor gravedad puede aparecer úlceras
ileocecales largas y profundas en el área opuesta al
mesenterio (rasgo característico de esta enfermedad)
que facilitan la perforación intestinal. La región ileocecal
es la más afectada, seguida por colon transverso,
ascendente y esófago.

66. DIAGNÓSTICO
La EB no tiene manifestaciones clínicas patognomónicas,
ni exámenes de laboratorio específicos, por lo que el
diagnóstico se realiza en base a criterios clínicos
predefinidos según distintos grupos de estudio.
Fuente: Enfermedad de Behçet,William Castillo González I, Javier González-Argote I, Jorge Hernández Estévez, Sociedad Cubana de Reumatología , Hospital Dr. Miguel
Enríquez. Volumen XVI Número 3, 2014.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

67. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
• Leucocitosis a predominio de polimorfonucleares
• los reactantes de la fase aguda suelen ser anormales durante
las crisis, principalmente la eritrosedimentación que suele
estar muy acelerada
• transaminasa glutámico oxalacética aumentada
• ultrasonido abdominal hígado reactivo
• exudado vaginal presencia de células de descamación sucia.
• inmunofluorescencia indirecta en biopsias de pulmón y riñón
en pacientes con EB con capilaritis pulmonar y
glomerulonefritis
• depósitos de inmunocomplejos granulares en paredes de
vénulas y capilares de IgG, C3, C4 y fibrinógeno.
Enfermedad de Behçet,William Castillo González I, Javier González-Argote I, Jorge Hernández Estévez, Sociedad Cubana de Reumatología , Hospital Dr. Miguel Enríquez.
Volumen XVI Número 3, 2014.

68. ANATOMÍA PATOLÓGICA Y FISIOPATOLÓGICA
La alteración celular característica de la EB es el incremento de migración de los neutrófilos, células
predominantes en las lesiones iniciales. El principal hallazgo microscópico de las lesiones activas de la EB
es una vasculitis oclusiva mediada por mecanismos inmunes. El infiltrado perivascular revela infiltrados de
linfocitos T, CD4+ y CD8+ y células HLA-DR.
Fuente: Enfermedad de Behçet,William Castillo González I, Javier González-Argote I,
Jorge Hernández Estévez, Sociedad Cubana de Reumatología , Hospital Dr. Miguel
Enríquez. Volumen XVI Número 3, 2014.

69. TRATAMIENTO
Fuente: Enfermedad de Behçet,William Castillo
González I, Javier González-Argote I, Jorge
Hernández Estévez, Sociedad Cubana de
Reumatología , Hospital Dr. Miguel Enríquez.
Volumen XVI Número 3, 2014.

70. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La evolución de la EB suele ser intermitente, con períodos de y de exacerbación a lo largo de los años, con
tendencia progresiva hacia la remisión. Los síntomas pueden durar desde días a semanas, o persistir durante
meses o años. Suelen provocar discapacidad que disminuye la calidad de vida.
Las causas de muerte siguen siendo la ruptura de aneurismas, la enfermedad severa del SNC y la perforación
intestinal por lo que es imprescindible identificar precozmente estas complicaciones para aplicar medidas
terapéuticas adecuadas.
REHABILITACIÓN
La EB es una enfermedad crónica que puede desaparecer y reaparecer independientemente del tratamiento.
Esto a veces hace que el análisis de los beneficios de la terapia sea difícil de hacer.
La muerte ocurre en alrededor del 4% de los casos de EB. Las causas de la muerte suelen ser más a menudo
perforación intestinal; derrames cerebrales; y rotura de vasos sanguíneos que estaban engrandecidos y
debilitados como sucede en los aneurismas.

71. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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