Una revisión actualizada de Síndrome Nefrítico

1. Fabio Enrique Parada Cabrera
Residente I
Medicina Interna
IGSS- USAC
a…
Síndrome Nefrítico

2. Objetivos de la Clase
• Historia
• Concepto
• Epidemiologia
• Etiología:
- Glomerulonefritis postinfecciosa
- Glomerulopatías primarias.
*Glomerulonefritis Membranoproliferativas
*Nefropatía mesangial IgA.
• Indicaciones de Biopsia

3. Historia
Internal Medicine Vol. 39, No. 9 (September 2000)
•Hace más de 200 años von Plenciz
et al, informaron edema, oliguria, y
hematuria después de un período
latencia entre pacientes con
escarlatina.
•Esta fue la primera observación
que vincula enfermedad renal con
infección estreptocócica.

4. Historia
Internal Medicine Vol. 39, No. 9 (September 2000)
•En el siglo XIX, Bright publicó el
primer estudio morfológico en
estos pacientes con
glomerulonefritis postinfecciosa .

5. Historia
Internal Medicine Vol. 39, No. 9 (September 2000)
En 1929 Longcope describió la
asociación entre el sindrome
nefrítico y infecciones del tracto
respiratorio superior a partir
cultivos en los cuales se aisló
estreptococo beta hemolítico.

6. Historia
Madaio MP, Harrington JT. Current concepts. The diagnosis of acute glomerulonephritis. N Engl J Med 309: 1299-1302, 1983.
A pesar de múltiples reportes de la
triada clásica ya en múltiples series
de casos publicadas es hasta en
1983 el Michael Madaio y John
Harrington proponen el actual
concepto y criterios diagnósticos de
síndrome nefrítico.

7. Síndrome Nefrítico
Madaio MP, Harrington JT. Current concepts. The diagnosis of acute glomerulonephritis. N Engl J Med 309: 1299-1302, 1983.
Es un síndrome caracterizado por la aparición abrupta de:
•Hematuria macroscópica.
•Oliguria; fallo renal agudo, que se manifiesta por una
disminución repentina en la tasa de filtración glomerular;
y retención de líquidos, manifestada por edema e
hipertensión.
•Proteinuria varía ampliamente, pero generalmente es
menos de 3 g de proteína por día.

8. Aspectos Básicos del
Síndrome Nefrítico
Glomerular disease: Evaluation and differential diagnosis in adults. UpToDate
Hematuria:

9. Aspectos Básicos del
Síndrome Nefrítico
Glomerular disease: Evaluation and differential diagnosis in adults. UpToDate
El sello distintivo de la hematuria glomerular es la
presencia de eritrocitos dismorficos.

10. Aspectos Básicos del
Síndrome Nefrítico
Glomerular disease: Evaluation and differential diagnosis in adults. UpToDate
Acantocitosis:

11. Aspectos Básicos del
Síndrome Nefrítico
Arch. Esp. Urol., 55, 2 (164-166), 2002
• Cuando la hematuria glomerular se definió en base a > 35% de
hematíes dismórficos, la sensibilidad y especificidad fueron 69% y
100% respectivamente. Cuando la hematuria glomerular se definió en
base a > 5% de acantocitos, sensibilidad y especificidad fueron 88% y
100% respectivamente.

12. Aspectos Básicos del
Síndrome Nefrítico
Glomerular disease: Evaluation and differential diagnosis in adults. UpToDate
Los cilindros de glóbulos rojos son virtualmente
diagnósticos de glomerulonefritis o vasculitis

13. Aspectos Básicos del
Síndrome Nefrítico
Fernández S, Vozmediano Poyatos C, Rivera Hernández F. Síndromes Cínicos en Nefrología. Lorenzo V, López Gómez JM (Eds)
Nefrología al Día.
Proteinuria:
• Clínicamente, en adultos, una excreción urinaria de proteínas
superior a 150 mg en 24 horas, define la proteinuria
• La proteinuria no nefrótica se refiere a las proteinuria en el rango de
150 a 3,500 mg/24hrs.
• La proteinuria es inconstante, de característica moderada y
desaparece usualmente a las cuatro semanas.

14. Aspectos Básicos del
Síndrome Nefrítico
Fernández S, Vozmediano Poyatos C, Rivera Hernández F. Síndromes Cínicos en Nefrología. Lorenzo V, López Gómez JM (Eds)
Nefrología al Día.
Fallo renal agudo:
• La filtración glomerular disminuye generalmente por debajo de
50%, lo que trae como consecuencia retención notoria de azoados
• Los creatinina y urea se reducen progresivamente hasta
normalizarse hacia el primer mes.
• La persistencia de hiperazoemia hace sospechar glomerulonefritis
en crecientes o rápidamente progresiva, lo cual es indicativo de
biopsia renal.

15. Síndrome Nefrítico
Jennette JC. Diagnosis and management of renal disease and hypertension, Hurham NC, 1994, Carolina Academic Press,
pp 235-272..
Existe una superposición considerable en la presentación clínica de
cada una de las etiologías.

16. Epidemiología
Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009)
Debido a su múltiples etiologías no se tiene estimaciones precisas
sobre sobre su incidencia y prevalencia, sin embargo se ha estimado la
incidencia y prevalencia del síndrome nefrítico por glomerulonefritis
post infecciosa.

17. Epidemiología
Volumen No. 21 Suplemento No. 01 “Nefrologia en Guatemala 2017”

18. Glomerulonefritis
postinfecciosa
La glomerulonefritis postinfecciosa es una respuesta
inmunológica del riñón a una infección, comúnmente
desencadenado por estreptococos, aunque muchos otros
organismos pueden causar la afección.
Pacientes en países desarrollados son generalmente adultos
y hombres, y aquellos con comorbilidades están en mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad

19. Glomerulonefritis postinfecciosa
Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009)
Síndromes infecciosos Enfermedades bacterianas
específicas
Enfermedades por
micobacterias,
rickettsias,
micoplasmas,
clamidias y
espiroquetas
Infeccion
es por
hongos
Virus Infestaciones parasitarias
Infecciones de la piel y la
garganta (Streptococcus
pyogenes, Streptococcus
equi,
Infección con bacterias Gram-
positivas (estreptococos,
estafilococos, neumococos,
Tuberculosis y infección
micobacteriana no
tuberculosa
Candida
albicans
Hepadnaviridae (virus
de la hepatitis B)
Malaria (Plasmodium
falciparum, Plasmodium
malariae)
Streptococcus constellatus) enterococos, Listeria
monocytogenes)
Sífilis (Treponema
pallidum)
Histoplas
ma
capsulatu
m
Herpesviridae (virus varicela
zoster, virus epstein-Barr,
citomegalovirus)
esquistosomiasis
(Schistosoma hematobium,
Schistosoma mansoni)
Endocarditis bacteriana
(Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans)
Infección con cocos Gram-negativos
(Meningococcus, Neisseria
gonorrheae)
Leptospirosis
(Leptospira interrogans)
Coccidioid
es immitis
Parvoviridae (parvovirus B19)
95
Toxoplasmosis (Toxoplasma
gondii)
Neumonía (Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae)
Infección con cocobacilos Gram-
negativos (Hemophilus)
Enfermedades rickettsiales (Coxiella
burnetii)
Adenoviridae (adenovirus) Filariasis (Wuchereria
bancrofti)
Abscesos viscerales (abscesos
dentales, abscesos profundos,
osteomielitis)
infección con bacilos Gram-
negativos (Salmonella, Klebsiella,
Serratia, Yersinia,
Infección con Mycoplasma
pneumoniae
Flaviviridae (virus del
dengue, virus de la
hepatitis C)
Triquinosis (Trichinella
spiralis)
Nefritis en derivación
(Staphylococcus epidermidis,
Propionibacterium)
Proteus, Pseudomonas) Infección con Chlamydia
pneumoniae
Retroviridae (HIV) Enfermedad de Hydatid
(Echinococcus granulosus)

20. Glomerulonefritis
postinfecciosa
Brenner & Rector’s the kidney / [edited by] Karl Skorecki, Glenn M. Chertow, Philip A. Marsden,
Maarten W. Taal, Alan S.L. Yu ; 10th edit
Características Patológicas : Con tinciones específicas como el
tricrómico de Masson, se pueden ver depósitos subepiteliales en
forma de jorobas (“humps” en inglés).

21. Glomerulonefritis post
infecciosa
Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009)
Patogénesis de la glomerulonefritis (Gn) postestreptocócica.
Varias proteínas estreptocócicas han sido implicadas en
la patogenia.
Las moléculas de proteína M que sobresalen de la superficie de
los estreptococos del grupo A contienen epítopos que
reaccionan de forma cruzada con antígenos glomerulares
( serotipos 1, 2, 4, 12, 18, 42, 49, 56, 57 y 60), así como que
algunas cepas de tipo M no son nefrogénicos.

22. Glomerulonefritis
postinfecciosa
Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009)
Patogénesis de la Gn postestreptocócica.
“La M proteína se ha descartado como el
antígeno nefrogénico porque, además del creciente número
de cepas m-serotipo que son nefritogénicas y algunas cepas
de tipo M no son nefritogénicos”

23. Glomerulonefritis
postinfecciosa
Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009)
Patogénesis de la Gn postestreptocócica.
Más recientemente, se han encontrado dos antígenos
dentro de los depósitos glomerulares en muestras de
biopsias renales de pacientes con PSGN:
•Estreptococo proteinasa exotoxina B (SPEB, Zimógeno)
•Gliceraldehído 3-fosfato deshidrogenasa
(GAPDH)

24. Glomerulonefritis
postinfecciosa
Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009)
Patogénesis de la Gn postestreptocócica.

25. Glomerulonefritis
postinfecciosa
Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009)
Patogénesis de la Gn postestreptocócica.
No hay un solo antígeno como la única causa de la
glomerulonefritis postestreptocócica en todos los pacientes.
La susceptibilidad individual, posiblemente determinada
por los factores genéticos del huésped, podría tener una
gran influencia sobre la patogenicidad del organismo
precipitante

26. Glomerulonefritis
postinfecciosa
Brenner & Rector’s the kidney / [edited by] Karl Skorecki, Glenn M. Chertow, Philip A. Marsden,
Maarten W. Taal, Alan S.L. Yu ; 10th edit
Características clínicas e historia natural:
•En casos postfaringitis, el período de latencia tiene un promedio de 10
días con un rango de 7 a 21 días.
•El edema es el síntoma de presentación en dos tercios de los pacientes
y está presente en hasta el 90% de los casos.
•Las manifestaciones clínicas se resuelven en 1 a 2 semanas. La
hematuria y la proteinuria pueden persistir durante varios meses, pero
generalmente se resuelven en un año.

27. Glomerulonefritis
postinfecciosa
Brenner & Rector’s the kidney / [edited by] Karl Skorecki, Glenn M. Chertow, Philip A. Marsden,
Maarten W. Taal, Alan S.L. Yu ; 10th edit
Hallazgos de laboratório
•El examen microscópico de la orina típicamente revela la presencia de
las células rojas dismorficas.
•En la mitad de los pacientes, la excreción urinaria de proteínas puede
ser inferior a 500 mg de proteína por día
•Una disminución pronunciada de la TFG es común en pacientes adultos
mayores, que afecta a casi el 60% de los pacientes de 55 años o más.

28. Glomerulonefritis
postinfecciosa
Brenner & Rector’s the kidney / [edited by] Karl Skorecki, Glenn M. Chertow, Philip A. Marsden,
Maarten W. Taal, Alan S.L. Yu ; 10th edit
Hallazgos de laboratório
•La medición en serie de los niveles de componentes del complemento
es importante en el diagnóstico. Al principio de la fase aguda, los
niveles de actividad del complemento (C3) se reducen.
•Estos niveles vuelven a la normalidad generalmente en 8 semanas.

29. Glomerulonefritis
postinfecciosa
Brenner & Rector’s the kidney / [edited by] Karl Skorecki, Glenn M. Chertow, Philip A. Marsden,
Maarten W. Taal, Alan S.L. Yu ; 10th edit
Tratamiento
•El tratamiento es de soporte y va encaminado a prevenir las
complicaciones de la retención hídrica.
•La restricción de agua y sal es suficiente en algunos casos, pero es
frecuente que se requiera el empleo de diuréticos de ASA.
•No hay evidencia de que el uso de antibióticos para tratar el foco
primario prevenga la aparición de glomerulonefritis.

30. Glomerulonefritis
Membranoproliferativa
Gema F.J , Javier V.P, Glomerulonefritis Membranoproliferativa. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
La Gn Membranoproliferativa es una colección de trastornos
morfológicamente similares pero patogénicamente distintos.
Deberíamos considerar a la GnMP más como una lesión que
como una enfermedad como tal, y el hallazgo de este patrón
histológico en una biopsia renal obliga a comenzar un proceso
diagnóstico etiológico.

31. Glomerulonefritis
Membranoproliferativa
Gema F.J , Javier V.P, Glomerulonefritis Membranoproliferativa. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid

32. Glomerulonefritis
Membranoproliferativa
Brenner & Rector’s the kidney / [edited by] Karl Skorecki, Glenn M. Chertow, Philip A. Marsden,
Maarten W. Taal, Alan S.L. Yu ; 10th edit
Características Patológicas :
Gn mediada por inmunocomplejos

33. Glomerulonefritis
Membranoproliferativa
Gema F.J , Javier V.P, Glomerulonefritis Membranoproliferativa. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
Características Patológicas :
Gn mediada por el complemento

34. Glomerulonefritis
Membranoproliferativa
Gema F.J , Javier V.P, Glomerulonefritis Membranoproliferativa. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
Características Patológicas :
Inmunoflurescencia permite distinguir si el daño renal de la
GnMP ha sido iniciado por inmunocomplejos o por
desregulación de la vía alterna del complemento.

35. Glomerulonefritis
Membranoproliferativa
Gema F.J , Javier V.P, Glomerulonefritis Membranoproliferativa. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
Tratamiento:
•El tratamiento de las GnMP estará condicionado por la
enfermedad subyacente.
•La terapia está condicionada por la severidad del daño renal: así
pues, pacientes con función renal conservada y proteinuria no
nefrótica pueden ser manejados con inhibidores del SRA.
•Rituximab y Ecolizumab ha sido eficaz en casos publicados con
GnMP idiopática, pero se necesitan series más extensas o estudio

36. Nefropatía IgA
Gema F.J , Javier V.P, Glomerulonefritis Membranoproliferativa. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
•La Nefropatía IgA (NIgA) es la enfermedad glomerular primaria
más frecuente en todo el mundo.
•Se considera como una enfermedad inmune mediada por la
deposición de IgA en el mesangio glomerular seguida por el inicio
de la glomerulonefritis mesangioproliferativa que caracteriza a esta
enfermedad.
•Se puede presentar a cualquier edad pero existe un pico en la
segunda y tercera década de la vida y afecta más a varones en una
razón 2-3:1.

37. Nefropatía IgA
Nefropatía IgA. Espinoza Hernández M, Ortega R. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día
Clínica:
•Hematuria macroscópica: tras un proceso infeccioso de las vías
aéreas superiores, gastroenteritis o ejercicio vigoroso, aparece un
cuadro de hematuria macroscópica.
•Se puede acompañar de proteinuria moderada.
•No suele presentarse edema, oliguria, HTA o falla renal aguda.

38. Nefropatía IgA
Nefropatía IgA. Espinoza Hernández M, Ortega R. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día
Factores clínicos asociados a mal pronóstico:
•

39. Nefropatía IgA
Nefropatía IgA. Espinoza Hernández M, Ortega R. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día
Tratamiento de la nefropatía IgA según las Guías KDIGO
•

40. Biopsia Renal
William L.W, Stephen M.K, Indications for and complications of renal biopsy, UpToDate
Las indicaciones para realizar una biopsia renal varían entre los nefrólogos, y
están determinadas en parte por los signos y síntomas que se presentan:
• Entre los pacientes con síndrome nefrótico, generalmente se realiza una
biopsia en personas con nefritis lúpica para determinar el tipo de enfermedad
• El síndrome nefrítico agudo a menudo es causado por una enfermedad
sistémica que requiere una biopsia renal para establecer el diagnóstico y guiar
el tratamiento.
• Entre los pacientes con insuficiencia renal aguda inexplicada, se indica una
biopsia en aquellos entornos en los que el diagnóstico es incierto.

41. Biopsia Renal
William L.W, Stephen M.K, Indications for and complications of renal biopsy, UpToDate
GN postestreptocócica:
Se realizará si tras dos semanas persiste, insuficiencia renal u oliguria. También
si el complemento C3 permanece bajo ocho semanas después de la infección o
si persiste hematuria microscópica.

42. ¿Guías?
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-GN-Guideline.pdf

43. Nuevos Horizontes
• Trataron 8 pacientes consecutivos desde julio de 2011 hasta marzo de 2016
con 4 dosis de bortezomib.
• La proteinuria media inicial promedio fue de 2,46 g.
• Al año de seguimiento, 3 sujetos (38%) habían alcanzado el punto final
primario
• De los 5 sujetos restantes, 1 se perdió durante el seguimiento dentro de 1 mes
de la inscripción y 4 (50%) no tuvieron ninguna respuesta o tuvieron
progresión de la enfermedad.
• La inhibición del proteasoma por bortezomib puede reducir la proteinuria
significativa en casos seleccionados de nefropatía por IgA.

44. Nuevos Horizontes
• Eculizumab, que se dirige al complemento al nivel de C5, ha mostrado
algunos resultados prometedores en el tratamiento de glomerulopatías C3 en
riñones nativos y de aloinjerto. No obstante, los resultados de "cambio de
juego" de este fármaco en un SHU probable no se extenderán a las entidades
más heterogéneas de C3GN

45. Gracias