Respuesta metabólica al trauma quemados
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- 1. RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA Elena Patricia Escobar R2 Medicina de Urgencias PUJ
- 2. •Periodos de mortalidad en trauma: •1 periodo: 0-1 horas (53-72%) •2 periodo: 1-24 horas •3 periodo: >24 horas Systemic inflammation after trauma, Andreas Lenz, Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 1336—1345.
- 3. Respuesta al trauma The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e Movilizar nutrientes : Órganos vitales Tejido inmunológico Heridas Fase anabólica (aumento de síntesis de proteínas y aumento de peso) Fase catabólica (aumento de gluconeogénesis, lipolisis y proteólisis)
- 4. Trauma the role of the innate immune system; F Hietbrink, World Journal of Emergency Surgery 2006, 115 Respuesta Antinflamatoria SIRS: Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica MARS: Respuesta antinflamatoria antagonista mixta ( Rta inmunologica y endocrina) CARS: Sindrome respuesta antinflamatoria comepensatoria (Rta interleucinas)
- 5. The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e. Factores que modifican la respuesta Relacionados con trauma Severidad del trauma Tiempo del trauma Relacionados con el paciente Edad Genero Comorbilidades Estado nutricional Relacionados con tratamientos Cirugías previas recientes Esteroides Otros
- 6. The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e. Efecto de diversas condiciones sobre la tasa metabólica Condición Respuesta Desnutrición leve Disminución 0-15% Cirugía electiva Disminución 0-5% Cáncer Disminución 10% Peritonitis Aumento 5-25% Trauma severo / Infección Aumento 30-55% Quemadura (40-100% SCT) Aumento 40-80%
- 7. George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011)
- 8. Estrés catabólico •Cambios multisistemicos •Conservar energía y redirigirlas George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011) Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,
- 9. Alteración en el proceso de cicatrización Perdida de tejido muscular Inmunosupresión
- 10. Fase “Ebb” (choque) Hipometabolico Producción normal de glucosa Disminución de glucosa circulante Disminuidas catecolaminas Disminuidas de glucocorticoides Glucagón elevado Insulina baja Catabolismo proteico leve Pobre perfusión tisular Paciente frio y seco Disminución de la temperatura corporal Disminuye la tensión arterial Fase pre-resucitación Metabolic response to severe injury, British Journal of Surgery 1998, 85, 884–890
- 11. Fase “Flow” (Aguda) Catabolismo Hipermetabolico Producción aumentada de glucosa Elevación de glucosa circulante Elevación de catecolaminas Elevación de glucocorticoides Glucagón elevado o normal Elevación de insulina Catabolismo proteico aumentado Adecuada perfusión tisular Paciente caliente y húmedo Normotérmico o hipertérmico Normotenso Fase recuperación Respuesta Metabólica al Trauma, Santos Ramirez Medina, MEDICRIT 2008; 5(4)130-3
- 12. Fase “Flow” Anabolismo Respuesta hormonal decrece gradualmente Disminuye la respuesta hipermetabolica Se asocia a recuperación Restauración potencial de las proteínas corporales Curación de heridas en relación con el aporte de nutrientes Fase de adaptación o convalecencia Respuesta Metabólica al Trauma, Santos Ramirez Medina, MEDICRIT 2008; 5(4)130-3
- 13. Tipos de respuesta George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011) Endocrine and metabolic response to trauma in hypovolemic patients treated at a trauma center in Brazil; Luiz CV Bahten, Fernando HO Mauro; World Journal METABOLICO HORMONAL INMUNOLOGICO
- 14. Respuesta Neuroendocrina • Eje simpático-adrenal • Eje Hipotálamo Hipófisis-adrenal : cortisol/ aldosterona • Otras Hormonas: GH, tiroideas Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,
- 15. Metabolic response to injury and role of anabolic hormones. Wanek S, Wolf SE. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007 May;10(3)272-7. ESTRÉS CATECOLAMINAS CORTISOL GLUCAGÓN GLUCONEOGÉNESIS LIPÓLISIS PROTEOLISIS AUMENTA GLUCOSA AUMENTO DE GLUCOSA AUMENTO DE FFA AUMENTO DE AMINOÁCIDOS
- 16. Understanding the metabolic response to trauma, British Journal of Hospital Medicine, October 2009, Vol 70, No 10The Pathophysiology of Severe
- 17. Eje simpático-adrenal • Sensores centrales y periféricos • Aumento de catecolaminas con efecto receptores alfa y beta adrenérgicos Understanding the metabolic response to trauma, British Journal of Hospital Medicine, October 2009, Vol 70, No 10The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e
- 18. Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011, The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e
- 19. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS • Glucogenólisis y gluconeogénesis • 50-100% • Resistencia a insulina por tejidos periféricos Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,
- 20. CONVALECENCIA BALANCEDENITRÓGENO gN/Día NORMAL ESTRÉS AGUDO CATABOLISMO ANABOLISMO DÍAS George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011)
- 21. Cortisol Funciones: • Intensifica acción de glucagón y adrenalina • Estimula gluconeogénesis • Induce resistencia a la insulina en musculo y adipocito • Proteólisis muscular y liberación de lactato • Liberación de triglicéridos y glicerol del adipocito Schwartz, Principios de cirugía, Vol. 1, Octava edición, Capitulo 1, 3-41
- 22. Aldosterona • Aumento de (ACTH) • Producción en zona glomerular • Reabsorción de agua y sodio en túbulo contorneado distal y túbulo colector Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011, The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e
- 23. Hormona del crecimiento • Catabólica • Funciones: • Gluconeogénesis • Lipolisis • Aumento síntesis de proteínas • Efector (IGF-1) • Estimulo niveles bajos de glicemia Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,
- 24. Glucagón •Catabólica !!! •Principal efecto sobre carbohidratos •Estimulación por niveles bajos de glucosa plasmática Gayton, Fisiología medica, Edición 11 2006, Cap 64, Pag 799-802
- 25. Insulina •¡¡¡ Anabólica !!!! •Glucogénesis y glucolisis, lipogenesis y síntesis de proteínas •Dos fases en trauma: • Inhibida completamente • Producción normal o excesiva Schwartz, Principios de cirugía, Vol. 1, Octava edición, Capitulo 1, 3-41
- 26. Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma, Anne Brøchner, Palle ToftScandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:43 Respuesta Inmunológica Sistema inmune no especifico Mediado por células Neutrófilos Monocitos (macrófagos) Células NK Humoral Citocinas Complemento
- 27. Signos de respuesta inflamatoria sistémica Systemic inflammation after trauma, Andreas Lenz, Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 1336—1345 Temperatura : < 36 º C o > 38,3 ° C Taquicardia : > 90 lpm Taquipnea : frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCo2 < 32 Leucocitos : < 4000 o > 12.000 células por mm3 o ó > 10% de cayados.
- 28. Citocinas Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma, Anne Brøchner, Palle ToftScandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:43
- 29. Proteínas de fase aguda • Son inespecíficas • Producción en hepatocitos • IL-6 inductor •PCR • No relación entre valores de PCR y trauma Metabolic response to injury and role of anabolic hormones. Wanek S, Wolf SE. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007 May;10(3)272-7.
Notas del editor
- Base fisiopatologica de serie de medidas que se dan en el cuerpo como resultado de una agresion externa La importancia del conocimiento de estas bases es para poder identificar el por que del los cambios de nuestro paciente en la llegada a urgencias, el que sigue y el desenlace si no intervenimos
- 1: muerte en escena por efectos dinámicos (trauma cerebral o sangrado) 2: hipoxia, hipovolemia, trama cerebral 3: Disfunción inmunológica o sirs
- Generalmente esta respuesta es armónica y ordenada resultando en la restauración de la homeostasis Cuando la respuesta es excesiva el disbalance es profundo resultando en cambios metabólicos continuos dentro del shock y bloqueo del metabolismo de órganos retrasando la mejoría o resultando en muerte
- Existen factores que modifican tanto el tiempo como la intensidad de la respuesta influyendo sobre el desenlace del trauma Genero: testosterona regula la liberación de cortisol disminuyendo la respuesta antinflamatoria. ( estudios con oxandronolato “análogo de la testosterona” en pacientes quemados no mostro mejoría en la supervivencia)
- Pacientes con mayor estrés metabólico como infecciones trauma severo y quemaduras entran es estrés metabólico catabólico que requieren mayor sustrato para producción de energía Tasa de metabolismo basal (TMB). La TMB es la cantidad de calorías que el cuerpo necesita para operar en su nivel básico
- Porcentaje del consumo de oxigeno tisular aumenta dependiendo la magnitud del trauma. Bien perfundidos para evitar metabolismo anaerobio Rme: rata extracción de oxigeno
- Se caracteriza principalmente por reacciones endocrinas, vasculares, inmunológicas y metabólicas Fisiológica: protección de la integridad y la reparación de tejido Patológica: Dependiendo de la severidad, capas de inducir una activación de mecanismos que generan una mala adaptación de los sistemas Principal función es conservar energía y redirigir a órganos principales sin aporte durante el trauma
- Disminución de catecolaminas por respuesta del simpático Glucocorticoides (cortisol) no a aumentado por no requerimiento de catabolismo
- 80% pasa a lactato por células inflamatorias y fibroblastos Bloqueo de liberación de insulina con resistencia a insulina por tejidos para mantener la disponibilidad para órganos vitales
- La manifestación más significativa de esta fase es el persistente balance negativo de nitrógeno, como expresión directa de la degradación proteica corporal. Es la fase de hipermetabolismo o hipercatabolismo, la de resurgimiento de la vitalidad
- Estimulada por acth o sistema renina angiotensina ante estimulo de hipovolemia ante actividad aferente simpatica
- Glucogenolisis principal efecto metabólico produccion pancreatica por celulas alfa
- Biomarcadores inespecíficos que producen los hepatocitos ante una respuesta a lesión inflamación o infección PCR no varioacion diurnas, no afeccion por estado nutricional, se afecta por lesion hepatica prexistente Biomarcador de inflamacion y rta al tratamiento