hemorragia

1. Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Departamento Clínico Integral de los Llanos
Clínica Ginecológica y Obstétrica II
Hemorragias
del 3er Trimestre
Dra. Raiza Medina Bachiller: Lisimar Veloz

2. Definición
Causas principales
Otras Causas
Cervicitis
Pólipo Cervical
CA Cervical
Trauma Vaginal
Placenta Previa Desprendimiento Prematuro de
Placenta
Ruptura Uterina Vasa Previa
 Es aquel sangrado uterino de origen obstétrico que se presenta durante el tercer
trimestre del embarazo.

3. Placenta
Es un órgano especial que Interviene de forma
decisiva en la nutrición, metabolismo y
crecimiento fetal.
Forma: Discoidal
Diámetro: 15-20cm
Espesor: 1.5 a 2.5cm
Peso: 500gr
Cara Fetal
Cara Materna
Cordón Umbilical
Amnios
Vasos Coriónicos
Cotiledones
Cara materna Cara fetal
Obstetricia Usandizaga & De la Fuente 1era Edición

4. Tipos de inserción de la
placenta
Placenta Anterior Placenta Posterior Placenta Fúndica

5. Placenta previa
(PP)
Implantación de la placenta en la parte inferior del útero, en relación con el OCI
• ocurre en 2,8 por 1.000 gestaciones simple y
3,9 por 1.000 gestaciones múltiples
• Supone el 20 % Hemorragia del tercer trimestre
INCIDENCIA

6. Clasificación
Tradicional
Actual
Previa
De inserción baja

7. Factores etiológicos

8. Diagnostico

9. Clínica
Hemorragia genital

10. Exploración física

12. TRATAMIENTO MUJERES ASINTOMATICAS

13. TRATAMIENTO

14. TRATAMIENTO

15. TRATAMIENTO

16. Desprendimiento
Prematuro de Placenta
(DPP)
Es la separación, parcial o completa de la placenta normalmente
inserta, antes del tercer período del parto o del nacimiento del feto.

17. Desprendimiento
Prematuro de Placenta
Incidencia
• Aprox.de 1 por cada 150 partos. La forma grave, que produce la muerte del feto
• se presenta únicamente en alrededor de 1 por cada 830 embarazos, (0,12 %).

18. Sobredistensión uterina (embarazos
múltiples, polihidramnios).
Edad avanzada de la madre.
Factores de Riesgo
Un desprendimiento prematuro de placenta en un embarazo previo.
10-17%
Hipertensión arterial durante el
embarazo.
Tabaquismo, consumo de
alcohol y/o cocaína.
Deficiencia de ácido fólico.

19. Clasificación

20. Clínica
Dolor abdominal intenso y de inicio
brusco.
región lumbosacra cuando la inserción
placentaria es fúndica o en la cara posterior del
útero.
Sangrado genital
escaso y oscuro cuando se trata de
la forma oculta (hematoma
retroplacentario)
o abundante y oscuro
(desprendimientos del borde
placentario)
Hipertonía uterina, exploración uterina
dolorosa. Cuadro de anemia aguda y
shock

21. Diagnostico
• Monitorización fetal
• Ecografía
• Laboratorios
Los signos que se presentan son de hemorragia aguda
(imágenes iso e hiperecoicas y la presencia de hematomas
(imágenes hipoecoicas)
HC, PT, PTT, Química Sanguínea, Tipiaje, Examen de orina
Principalmente Clínico
SEGO- pag 466

22. Medidas
terapéuticas
Mantener la reposición de líquidos con soluciones cristaloides y/o hemoderivados, según sea el caso
Corregir la coagulopatía, si está presente
Control estricto de signos vitales bien sea horario o menos
Vigilar signos de alarma
Valorar el bienestar fetal mediante ecografía y/o Doppler y monitoreo fetal,

23. Manejo
 Embarazos a término o con cuadros severos
de DPP
 contener la hemorragia
 combatir el estado anémico
 evacuar el útero.
 cesárea
 Lejos del término
 no ha iniciado trabajo de parto
 cuando hay compromiso materno o fetal
 Uso de hemoderivados
 2 a 4 unidades de concentrado globular (CG)
 una unidad de plasma fresco congelado (PFC) por cada 5 CG
 10 unidades de plaquetas (recuento menor de 50 000 plaquetas)
 6 a 12 unidades de crioprecipitado

24. Manejo
 La coagulopatía
 conducta expectante
 realizar evaluación con ultrasonido
 vigilancia estricta de signos de deterioro materno o fetal.
 Indicar inductores de madurez fetal en embarazos menores de 34 semanas
 Uso de . Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de pacientes Rh negativas no Sensibilizadas

25. Complicaciones
•Útero de Couvalaire

26. Ruptura Uterina
Es la solución de continuidad de la pared del útero localizada
con mayor frecuencia en el segmento inferior del útero
grávido.
Incidencia:
•1/2000 nacimientos
•8/1000 nacimientos.
•0,02-0,08 de todos los Partos.
Aumentando por incremento de partos vaginales tras cesárea anterior
Oscilando entre 0,3% y 1%

27. Etiología
Lesión uterina presente antes del embarazo en curso
Intervención quirúrgica que compromete el miometrio:
• Cesáreas
• Rotura uterina previas
• Mioméctomia
• Metroplastia
Traumatismo uterino
• Aborto con instrumentos
Anomalía congénita

28. Lesión uterina presente durante el embarazo en curso:
Antes del parto
• Contracciones uterinas
• Estimulación del trabajo de parto
• Traumatismo externo
• Sobredistención uterina
Durante el parto
• Parto instrumental dificultoso.
• Anomalía fetal.
• Presión Excesiva sobre fondo Uterino
(Maniobras de Kristeller).
• Extracción manual de placenta dificultosa.
Adquirida
• Placenta increta o percreta

29. Factores de riesgo
• Multiparidad.
• Hipoplasias y malformaciones del útero.
• Cicatrices de intervenciones anteriores (cesáreas previas).
• Legrado uterino a repetición.
• periodo intergenesico corto (<2ños) cesárea anterior.
• Sobredistensión uterina por: embarazos múltiples, poli hidramnios, feto
voluminoso.
• Desproporción feto pélvica.
• Maniobra de Kristeller.
• Fórceps.

30. Clasificación
• Rotura completa: cuando la lesión
abarca todo el espesor de la pared
uterina e involucra el peritoneo
visceral.
• Rotura incompleta: cuando la lesión
se extiende solo al músculo uterino
quedando el peritoneo intacto
Según su extensión
• Rotura espontánea: pelvis estrecha,
hidrocefalia, situación transversa y
tumores pelvianos
• Rotura traumática: extracción
podálica, colocación de fórceps
medio, maniobra de Kristeller, etc
Según su forma de
presentación
• Con antecedente de cicatriz uterinas
• Sin antecedente de cicatriz uterina
Según el antecedente
obstétrico

31. Clínica
El mas común es el sufrimiento fetal en el trabajo de parto acompañado de dolor abdominal, hemorragia
vaginal, falta de descenso de la presentación, hipertonía uterina y alteración del contorno uterino.
Signo de Bandl: Distención y
estiramiento del segmento inferior
del cuerpo uterino, que produce el
anillo.
Signo de Frommel:
Estiramiento exagerado de
los ligamentos redondos.
Signo de Pinard:
Edema y estasis sanguínea
del cuello, extiende a la
región vulvovaginal

32. Diagnostico
1) Clínico
2) Laboratorios: HC, PT, PTT, Niveles de fibrinógeno, tipiaje.
Diagnóstico diferencial
1.Desprendimiento prematuro de placenta.
2. Discrasias sanguíneas.
3. Placenta previa

33. MEDIDAS TERAPEUTICAS
INICIALES
Hospitalización.
Ayuno hasta solventar la emergencia.
Cateterizar 2 vías periféricas con catéter nº 14.
Monitorización de signos vitales.
Cateterismo vesical y cuantificación de diuresis.
Como profilaxis de la rotura uterina, realizas Dx. precoz.
Mantener vía aérea libre.

34. PLAN
TERAPEUTICO
Ante el diagnóstico de inminencia de rotura uterina, terminación lo más rápido posible del parto por vía
abdominal.
Ante el diagnóstico de rotura uterina consumada por cualquier causa hay que realizar una laparotomía
inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de cavidad abdominal (vejiga, recto).

35. VASA PREVIA
Anomalía en la que los vasos umbilicales tienen una inserción velamentosa y
atraviesan las membranas ovulares en el segmento uterino inferior, por
delante de la presentación fetal.

36. INSIDENCIA
Poco frecuente con una incidencia de 1
en 2.500 nacimientos.
Se manifiesta como hemorragia en el momento de la
amniotomía o en ruptura espontanea de membranas, la
hemorragia es de sangre fetal y ocurre rápidamente.

37. FACTORES DE RIESGO
EMBARAZOS MULTIPLES
PLACENTAS BILOBULADAS
VASOS CERCANOS AL CUELLO
UTERINO
INSERCION VELAMENTOSA DE
CORDON
PLACENTA DE INSERCION BAJA

38. SANGRADO
ALTERACION DE
LA FCF
ocurre cuando se produce la rotura
espontanea de membranas por laceración
de los vasos umbilicales
Después de la rotura de las membranas

39. • realizar cesárea, excepto cuando el
feto este muerto o el cuello este
totalmente dilatado
MANEJO
- Diagnostico prenatal temprano
- - Hospitalización en el tercer
trimestre ( evaluar maduración
pulmonar fetal)
- - Cesárea temprana

41. Feliz día…