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INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL PERIODO DE LA GESTACION
SE CONSIDERA ITU :
La presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de
producir alteraciones morfológicas y/o funcionales.
EN EL CULTIVO DE ORINA DEBE EXISTIR UNA BACTERIA SIGNIFICATIVA
> 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno; en
orina recogida por micción espontánea
o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción supra-púbica
o > 1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical
Las infecciones sintomáticas son más frecuentes en las gestantes que en la mujer no gestante.
DEFINICIÓN:
Bacteriuria Asintomática
• Presencia de bacteriuria significativa en una mujer sin síntomas de infección del tracto
urinario.
Cistitis
• Presencia de síntomas de la parte baja de las vías urinarias con bacteriuria significativa en
un urocultivo.
Pielonefritis aguda
• Infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones que se
acompaña de fiebre, dolor en flanco, puño percusión lumbar, escalofrío, malestar general,
náuseas y vómitos.
• Suele presentare en el último trimestre de gestación.
• Secundario a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o no tratada correctamente.
Bacteriuria significativa
• Urocultivo con presencia de mas de 100,000 UFC/ml de orina de un solo
uropatogeno en una muestra obtenida por micción limpia
FISIOPATOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
La dilatación comienza en la
pelvis renal
La dilatación bilateral
Esta dilatación suele ser
mayor en el lado derecho
Comienza hacia la 6 semana
90% desarrollan dilatación ureteral
fisológica, permanecen hasta el parto
Pico máximo es 22-24 semanas de
gestación
Alberga hasta 200 ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU
Aumento del volumen
vesical
Descenso del tono vesical
y ureteral
Estasis urinario y reflujo uretero-vesical Pielonefritis
CUERPO LÚTEO: PROGESTERONA
Disminuye el tono y la contractilidad musculares lisas
REDUCE EL PERISTALTISMO Segundo mes
HIPEREMIA DEL TRÍGONO
AUTENTICA ATONÍA HACIA EL SÉPTIMO Y OCTAVO MES
ADHERENCIA DE LOS
GÉRMENES
Disminuye el esfínter ureterovesical
ESTANCAMIENTO DE LA ORINA Y EL REFLUJO
VESICOURETERAL
Otros factores son:
Aumento de la longitud renal en 1 cm.
Cambio en la posición de la vejiga que se hace mas abdominal que pélvica.
 Aumento del volumen circulante que implica un incremento del filtrado glomerular (30 – 50 %)
Alcalinización del pH de la orina. Aumento de concentración de
azucares y aminoácidos
La disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa causa glucosuria
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario como grupo constituyen la complicación médica más frecuente durante el
embarazo 5 - 10%.
Un 20 – 40% de las bacteriurias asintomáticas no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda durante la
gestación y con tratamiento antibiótico adecuado la progresión disminuye a un 3%.
Hasta un 50% de mujeres con clínica de cistitis resultan con urocultivo negativo y estos casos se denominan
síndrome uretral agudo o cistitis abacteriana, y está asociado a infección por Chlamydia.
Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestación son precedidas de bacteriuria asintomática y una
correcta erradicación de la bacteriuria asintomática durante la gestación reduce en un 80% la evolución a
pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda es más frecuente durante la segunda mitad del embarazo, 4% se da
durante el primer trimestre, 67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el puerperio.
Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomática tratadas correctamente tendrán una
recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en las pacientes con cistitis, y el 25% de las
pacientes con pielonefritis aguda tratadas tendrán una recurrencia.
Mujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1.5% adquirirá bacteriuria asintomática mas
adelante, por lo que no se recomienda urocultivo de control posterior si tuvo un urocultivo inicial negativo.
GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA 2023 INS. NAC. MATERNO PERINATAL
Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los
habituales de la flora perineal normal y en general se trata de
los mismos gérmenes que fuera del embarazo.
BACILOS GRAMNEGATIVOS:
La mayor parte es producido por Enterobacterias (90%)
Escherichia coli (75 - 90%)
Klebsiella neumoniae y Enterobacter spp
Proteus mirabilis (10-13%)
Pseudomonas y Citrobacter
COCOS GRAMPOSITIVOS:
Streptococcus agalactiae es el más frecuente.
Si se detecta durante el embarazo se debe realizar profilaxis antibiótica durante el parto para
prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infección urinaria haya sido bien tratada.
Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus causan menos del 1% de los casos.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Se considera como primer factor de riesgo el antecedente de ITU previo a la gestación
Estado socioeconómico bajo
Hemoglobina drepanocítica (fundamentalmente en la raza negra, duplica la incidencia de bacteriuria
asintomática)
Diabetes Mellitus y Diabetes Gestacional
Vejiga Neurógena, cálculos renal o uretral
Multiparidad
Inmunodeficiencia
FORMAS CLÍNICAS
Desde el punto de vista clínico.
Sintomática ( cistitis y / o pielonefritis )
Infección asintomática ( bacteriuria asintomática)
Como La vía de contaminación más corriente es la ascendente, motivo
por el cual es más frecuente la infección a nivel de la vejiga que a nivel
renal.
VÍAS DE ENTRADA: ascendente, hemática, linfática y por continuidad
BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA
• Presencia de bacterias en orina.
• Ausencia de síntomas clínicos
• Urocultivo >100.000 colonias/campo
• Incidencia de 2 - 7%.
Son detectables en las
primeras semanas de
gestación
1er control, realizar un
Urocultivo
20-40% no tratadas
evolucionan a Pielonefritis
70% de los casos de
Pielonefritis son
precedidos de BA
La correcta erradicación de la BA durante la
gestación reduce en un 80% la evolución a
Pielonefritis
CRITERIOS DE
DIAGNÓSTICO
• Urocultivo Sistemático 12 – 16
semanas (80% pacientes)
• Urocultivo (+): >100.000
UFC/campo de un germen
Uropatógeno.
• Sin signos de clínicos de
infección urinaria y leucocitaria.
• Germen: E. coli, seguido de:
proteus mirabilis y klebsiella
• SI: 10.000 a 100.000 UFC/ml o cultivos
Polimicrobianos
-REPETIR CULTIVO CON EXTREMO
CUIDADO
• Presencia de mas de una especie de
bacterias que normalmente no causan BA
indican contaminación
(DIFTERIODES O LACTOBACILOS)
• No son válidos para Dx: estudio
microscópico de orina, ni tira reactiva
cursan sin leucocituria
• Hacer Urocultivo para Streptococo
agalactiae: su presencia en el embarazo,
realizar profilaxis antibiótica intraparto para
evitar la enfermedad neonatal por EGB
RECOMENDACIÓN DE
MUESTRA
MANEJO
Seleccionar aquel antibiótico que sea menos tóxico, tanto para la madre como para el feto.
Evitar los antibióticos a los que son resistentes las enterobacterias habituales
Selección de Antibióticos: tolerancia, costos, exposición previa, suceptibilidad conocida,
categoría de riesgo.
Duración: 7 días, ya que la persistencia de la infección urinaria en el embarazo en
esquemas cortos es alta.
Cuando se trata de infecciones de vías urinarias bajas el tratamiento se realizará de forma
ambulatoria.
Tratamiento parenteral únicamente si: Intolerancia, resistencia a medicación oral.
TRATAMIENTO
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD
- Manejo en forma ambulatoria
- Tratamiento según resultado de urocultivo y sensibilidad
del antibiograma.
- Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 días.
 Nitrofurantoina 50-100 mg c/6 h, evitar el uso cerca al
término (37 a 42 semanas) y durante el trabajo de parto
por riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido con
deficiencia de globulosa 6-fosfato deshidrogenasa ó
 Cefalexina 250-500 mg c/6 horas ó
 Amoxicilina / Acido clavulánico 500/250 mg c/8 horas ó
 Amoxicilina 500 mg c/8 horas ó
 Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se
recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo
por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo
neural) por interferencia en el metabolismo del acido
fólico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de
hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus.
- La terapia antibiótica de tres días ha
demostrado ser tan efectiva como la de siete
días en mujeres no gestantes, pero en mujeres
embarazadas no ha sido evaluado
adecuadamente.
• Urocultivo de control 1 a 2 semanas de
terminado el tratamiento.
• Pacientes que presentan episodios
recurrentes de bacteriuria significativa
recibirán supresión continua de antibióticos
con nitrofurantoina 100 mg antes de
acostarse por el resto del embarazo.
GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA 2023 INS. NAC. MATERNO PERINATAL
La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues
no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa
Se observa hasta en el 1,5% de los embarazos y su incidencia
no disminuye aunque se traten las bacteriurias asintomáticas.
La orina suele ser de aspecto turbio (presencia de leucocitos y
con paso purulento, leucocitos en gran cantidad)
CISTITIS
Clínica:
• Urgencia urinaria
• Disuria
• Polaquiuria
• Tenesmo vesical
• Dolor suprapúbico
• Ocacionalmente Hematuria
• Piuria
• Orina con mal olor
 Será principalmente por las manifestaciones clínicas y se debe incluir un
urocultivo con por lo menos 100.000 UFC/ml de un uropatógeno.
 Los casos de pacientes con sintomatología urinaria pero sin una evidencia de
una infección bacteriológica serán clasificados como síndrome uretral agudo
DIAGNÓSTICO
 UROCULTIVO: es el método estándar para el diagnóstico de infección del
tracto urinario.
 Valores entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos debe
repetirse la prueba.
EXÁMENES AUXILIARES
TRATAMIENTO
• Manejo ambulatorio
• Iniciar tratamiento empírico
• Antibioticoterapia: similar al indicado para
Bacteriuria Asintomática
• Urocultivo de control y supresión continua de
antibióticos si hay recurrencia
GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA 2023 INS. NAC. MATERNO PERINATAL
PIELONEFRITIS
Es la infección bacteriana del parénquima y mesénquima del
riñón, pelvis y resto del sistema excretor: uréteres, vejiga y la
uretra, además de las celdas conjuntivas periviscerales de
los órganos mencionados.
• Incidencia 1 – 2%
• Tasa de recurrencia en el mismo embarazo es de 18%
• Factor predisponente más importante es la Bacteriuria Asintomática
FRECUENCIAS Y CAUSAS
Frecuencia: se encuentran aumentadas en las gestantes debido a sus causas inmunológicas,
hormonales y locales.
• Inmunológicas: por la inhibición del 4to factor del complemento por el ion Amonio (NH4), por la
disminución de IgA y la IgM.
• Hormonales: Aumento de la circulación de pregesterona de la placenta, produce relajación del
músculo liso, con acodaduras de los uréteres, más frecuente el derecho, pielectasias, ureteroectasis y
aumento del reflujo vesicouretral.(demostrado por cistrografía retrógrada)
GÉRMENES MÁS
FRECUENTES
Gram Negativos Aerobios
• E. Coli 70% (proceden de la flora
intestinal)
• Proteus mirabilis, Klebsiella,
Enterobacter
• Pseudomonas Aeruginosa
• Citrobacter - Aerobacter
• Estreptococos B Hemolíticos
• Estafilococos dorado (Hematuria)
Gran Positivos
Gérmenes habituales de la
uretra que se arrastran por la
orina en el chorro inicial
• Corinebacterium
• Estafilococo Aureus
LA MAYORÍA DE LAS PIELONEFRITIS AGUDAS APARECEN EN EL III TRIMESTRE DE GESTACIÓN
CLÍNICA
 Disuria
 Polaquiuria
 Tenesmo
 Fiebre (aparición brusca >39 C que cursan con picos y suelen ceder tras 48h tto.
 Escalofríos que sugieren bacteremia
 Dolor lumbar uni-bilateral que se irradia por trayecto ureteral
 Anorexias, nauseas, vómitos, causantes de deshidratación
EXPLORACIÓN FÍSICA
 PPL (+)
 Dolor a la presión en ambas fosas iliacas y en fondo de sacos vaginales
 Tacto vaginal por posible amenaza de parto prematuro concominante
DIAGNÓSTICO
piuria, cilindros, hematuria, proteinuria y gérmenes
 Urocultivo positivo
 Sedimento de orina:
abundantes
 Hemograma patológico: con desviación izquierda hasta anemia hemolítica con
disminución de 6% del hematocrito por endotoxinas
 Hemocultivo: fiebre persistente o sospecha de sepsis
 Rx de torax: en disnea o taquipnea
MORBI-MORTALIDAD
Madre:
 Shock séptico y muerte
 Insuficiencia renal crónica
 Anemia
 Preclampsia – eclampsia
Feto:
 Bajo peso
 Infección pretérmino
 Aumento de la mortaliad
perinatal
Anexos ovulares
 Coriamniomnitis
 Rutptura prematura de
membranas
TRATAMIENTO
- Manejo en hospitalización
- Exploración obstétrica: tacto vaginal, monitoreo
de latidos cardiacos fetales, evaluar presencia de
dinámica uterina
- Evaluar estado general de la paciente y
monitorización periódica de las funciones vitales.
- Solicitar: ecografía obstétrica, hemograma,
hemoglobina, pruebas de función renal, examen
completo de orina, urocultivo previo al tratamiento
antibiótico.
- Hidratación parenteral con cristaloides hasta
conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.
- Balance hidro-electrolitico o control de diuresis
- Antipiréticos si temperatura es mayor de 38.5°c,
uso medios físicos para bajar la temperatura.
A. Iniciar tratamiento empírico
Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días
 Ceftriaxona 1 a 2 g EV c/24 horas ó
 Cefazolina 1 a 2 g EV c/6 - 8 horas ó
 Amikacina 15 mg/kg/dia EV, valorar riesgo-beneficio
por riesgo teórico de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad
fetal ó
 Cefazolina 1 a 2 g EV c/8 horas mas Gentamicina 3
mg/kg/dia EV.
- Si fiebre o síntomas persisten más de 72 horas considerar: resistencia
bacteriana, nefrolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras
infecciones. Solicitar ecografía renal.
- Si paciente permanece afebril por
antibióticos endovenosos a vía oral,
más de 48 horas cambiar
valorar posibilidad de alta y
continuar antibióticos vía oral por 14 días.
- Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento
- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria
significativa recibirán supresión continua de antibióticos con
nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo.
TRATAMIENTO
GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA 2023 INS. NAC. MATERNO PERINATAL
GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA 2023 INS. NAC. MATERNO PERINATAL
GABBE OBSTETRICIA 8ª EDICION
INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL PERIODO DE LA GESTACION
INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL PERIODO DE LA GESTACION
INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL PERIODO DE LA GESTACION
CONCLUSIONES :
1. Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la población no
gestante.
2. La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de recién nacidos con bajo peso, y por todo
ello aumento de la morbimortalidad perinatal.
3. La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteriemia, lo que ensombrece el
pronóstico fetal.
4. El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante elimina casi todas las complicaciones
5. Un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis.
6. La sensibilidad reportada en múltiples centros del país a la NITROFURANTOINA es del 95 %.
7. Se a reportado alta sensibilidad a cefalosporinas de primera y segunda generación.
8. La resistencia a las quinolonas se encuentra entre un 20 a 40 %, lo cual limita su uso empírico.

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INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL PERIODO DE LA GESTACION

  • 2. SE CONSIDERA ITU : La presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones morfológicas y/o funcionales. EN EL CULTIVO DE ORINA DEBE EXISTIR UNA BACTERIA SIGNIFICATIVA > 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno; en orina recogida por micción espontánea o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción supra-púbica o > 1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical Las infecciones sintomáticas son más frecuentes en las gestantes que en la mujer no gestante.
  • 3. DEFINICIÓN: Bacteriuria Asintomática • Presencia de bacteriuria significativa en una mujer sin síntomas de infección del tracto urinario. Cistitis • Presencia de síntomas de la parte baja de las vías urinarias con bacteriuria significativa en un urocultivo. Pielonefritis aguda • Infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones que se acompaña de fiebre, dolor en flanco, puño percusión lumbar, escalofrío, malestar general, náuseas y vómitos. • Suele presentare en el último trimestre de gestación. • Secundario a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o no tratada correctamente. Bacteriuria significativa • Urocultivo con presencia de mas de 100,000 UFC/ml de orina de un solo uropatogeno en una muestra obtenida por micción limpia
  • 4. FISIOPATOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO La dilatación comienza en la pelvis renal La dilatación bilateral Esta dilatación suele ser mayor en el lado derecho Comienza hacia la 6 semana 90% desarrollan dilatación ureteral fisológica, permanecen hasta el parto Pico máximo es 22-24 semanas de gestación Alberga hasta 200 ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU Aumento del volumen vesical Descenso del tono vesical y ureteral Estasis urinario y reflujo uretero-vesical Pielonefritis
  • 5. CUERPO LÚTEO: PROGESTERONA Disminuye el tono y la contractilidad musculares lisas REDUCE EL PERISTALTISMO Segundo mes HIPEREMIA DEL TRÍGONO AUTENTICA ATONÍA HACIA EL SÉPTIMO Y OCTAVO MES ADHERENCIA DE LOS GÉRMENES Disminuye el esfínter ureterovesical ESTANCAMIENTO DE LA ORINA Y EL REFLUJO VESICOURETERAL Otros factores son: Aumento de la longitud renal en 1 cm. Cambio en la posición de la vejiga que se hace mas abdominal que pélvica.  Aumento del volumen circulante que implica un incremento del filtrado glomerular (30 – 50 %) Alcalinización del pH de la orina. Aumento de concentración de azucares y aminoácidos La disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa causa glucosuria
  • 6. EPIDEMIOLOGÍA Las infecciones del tracto urinario como grupo constituyen la complicación médica más frecuente durante el embarazo 5 - 10%. Un 20 – 40% de las bacteriurias asintomáticas no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda durante la gestación y con tratamiento antibiótico adecuado la progresión disminuye a un 3%. Hasta un 50% de mujeres con clínica de cistitis resultan con urocultivo negativo y estos casos se denominan síndrome uretral agudo o cistitis abacteriana, y está asociado a infección por Chlamydia. Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestación son precedidas de bacteriuria asintomática y una correcta erradicación de la bacteriuria asintomática durante la gestación reduce en un 80% la evolución a pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda es más frecuente durante la segunda mitad del embarazo, 4% se da durante el primer trimestre, 67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el puerperio. Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomática tratadas correctamente tendrán una recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en las pacientes con cistitis, y el 25% de las pacientes con pielonefritis aguda tratadas tendrán una recurrencia. Mujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1.5% adquirirá bacteriuria asintomática mas adelante, por lo que no se recomienda urocultivo de control posterior si tuvo un urocultivo inicial negativo. GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA 2023 INS. NAC. MATERNO PERINATAL
  • 7. Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la flora perineal normal y en general se trata de los mismos gérmenes que fuera del embarazo. BACILOS GRAMNEGATIVOS: La mayor parte es producido por Enterobacterias (90%) Escherichia coli (75 - 90%) Klebsiella neumoniae y Enterobacter spp Proteus mirabilis (10-13%) Pseudomonas y Citrobacter COCOS GRAMPOSITIVOS: Streptococcus agalactiae es el más frecuente. Si se detecta durante el embarazo se debe realizar profilaxis antibiótica durante el parto para prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infección urinaria haya sido bien tratada. Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus causan menos del 1% de los casos.
  • 8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Se considera como primer factor de riesgo el antecedente de ITU previo a la gestación Estado socioeconómico bajo Hemoglobina drepanocítica (fundamentalmente en la raza negra, duplica la incidencia de bacteriuria asintomática) Diabetes Mellitus y Diabetes Gestacional Vejiga Neurógena, cálculos renal o uretral Multiparidad Inmunodeficiencia
  • 9. FORMAS CLÍNICAS Desde el punto de vista clínico. Sintomática ( cistitis y / o pielonefritis ) Infección asintomática ( bacteriuria asintomática) Como La vía de contaminación más corriente es la ascendente, motivo por el cual es más frecuente la infección a nivel de la vejiga que a nivel renal. VÍAS DE ENTRADA: ascendente, hemática, linfática y por continuidad
  • 10. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA • Presencia de bacterias en orina. • Ausencia de síntomas clínicos • Urocultivo >100.000 colonias/campo • Incidencia de 2 - 7%. Son detectables en las primeras semanas de gestación 1er control, realizar un Urocultivo 20-40% no tratadas evolucionan a Pielonefritis 70% de los casos de Pielonefritis son precedidos de BA La correcta erradicación de la BA durante la gestación reduce en un 80% la evolución a Pielonefritis
  • 11. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO • Urocultivo Sistemático 12 – 16 semanas (80% pacientes) • Urocultivo (+): >100.000 UFC/campo de un germen Uropatógeno. • Sin signos de clínicos de infección urinaria y leucocitaria. • Germen: E. coli, seguido de: proteus mirabilis y klebsiella • SI: 10.000 a 100.000 UFC/ml o cultivos Polimicrobianos -REPETIR CULTIVO CON EXTREMO CUIDADO • Presencia de mas de una especie de bacterias que normalmente no causan BA indican contaminación (DIFTERIODES O LACTOBACILOS) • No son válidos para Dx: estudio microscópico de orina, ni tira reactiva cursan sin leucocituria • Hacer Urocultivo para Streptococo agalactiae: su presencia en el embarazo, realizar profilaxis antibiótica intraparto para evitar la enfermedad neonatal por EGB RECOMENDACIÓN DE MUESTRA
  • 12. MANEJO Seleccionar aquel antibiótico que sea menos tóxico, tanto para la madre como para el feto. Evitar los antibióticos a los que son resistentes las enterobacterias habituales Selección de Antibióticos: tolerancia, costos, exposición previa, suceptibilidad conocida, categoría de riesgo. Duración: 7 días, ya que la persistencia de la infección urinaria en el embarazo en esquemas cortos es alta. Cuando se trata de infecciones de vías urinarias bajas el tratamiento se realizará de forma ambulatoria. Tratamiento parenteral únicamente si: Intolerancia, resistencia a medicación oral.
  • 13. TRATAMIENTO MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD - Manejo en forma ambulatoria - Tratamiento según resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma. - Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 días.  Nitrofurantoina 50-100 mg c/6 h, evitar el uso cerca al término (37 a 42 semanas) y durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido con deficiencia de globulosa 6-fosfato deshidrogenasa ó  Cefalexina 250-500 mg c/6 horas ó  Amoxicilina / Acido clavulánico 500/250 mg c/8 horas ó  Amoxicilina 500 mg c/8 horas ó  Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural) por interferencia en el metabolismo del acido fólico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus. - La terapia antibiótica de tres días ha demostrado ser tan efectiva como la de siete días en mujeres no gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado adecuadamente. • Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento. • Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo.
  • 14. GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA 2023 INS. NAC. MATERNO PERINATAL
  • 15. La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa Se observa hasta en el 1,5% de los embarazos y su incidencia no disminuye aunque se traten las bacteriurias asintomáticas. La orina suele ser de aspecto turbio (presencia de leucocitos y con paso purulento, leucocitos en gran cantidad) CISTITIS Clínica: • Urgencia urinaria • Disuria • Polaquiuria • Tenesmo vesical • Dolor suprapúbico • Ocacionalmente Hematuria • Piuria • Orina con mal olor
  • 16.  Será principalmente por las manifestaciones clínicas y se debe incluir un urocultivo con por lo menos 100.000 UFC/ml de un uropatógeno.  Los casos de pacientes con sintomatología urinaria pero sin una evidencia de una infección bacteriológica serán clasificados como síndrome uretral agudo DIAGNÓSTICO  UROCULTIVO: es el método estándar para el diagnóstico de infección del tracto urinario.  Valores entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos debe repetirse la prueba. EXÁMENES AUXILIARES
  • 17. TRATAMIENTO • Manejo ambulatorio • Iniciar tratamiento empírico • Antibioticoterapia: similar al indicado para Bacteriuria Asintomática • Urocultivo de control y supresión continua de antibióticos si hay recurrencia
  • 18. GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA 2023 INS. NAC. MATERNO PERINATAL
  • 19. PIELONEFRITIS Es la infección bacteriana del parénquima y mesénquima del riñón, pelvis y resto del sistema excretor: uréteres, vejiga y la uretra, además de las celdas conjuntivas periviscerales de los órganos mencionados. • Incidencia 1 – 2% • Tasa de recurrencia en el mismo embarazo es de 18% • Factor predisponente más importante es la Bacteriuria Asintomática FRECUENCIAS Y CAUSAS Frecuencia: se encuentran aumentadas en las gestantes debido a sus causas inmunológicas, hormonales y locales. • Inmunológicas: por la inhibición del 4to factor del complemento por el ion Amonio (NH4), por la disminución de IgA y la IgM. • Hormonales: Aumento de la circulación de pregesterona de la placenta, produce relajación del músculo liso, con acodaduras de los uréteres, más frecuente el derecho, pielectasias, ureteroectasis y aumento del reflujo vesicouretral.(demostrado por cistrografía retrógrada)
  • 20. GÉRMENES MÁS FRECUENTES Gram Negativos Aerobios • E. Coli 70% (proceden de la flora intestinal) • Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter • Pseudomonas Aeruginosa • Citrobacter - Aerobacter • Estreptococos B Hemolíticos • Estafilococos dorado (Hematuria) Gran Positivos Gérmenes habituales de la uretra que se arrastran por la orina en el chorro inicial • Corinebacterium • Estafilococo Aureus LA MAYORÍA DE LAS PIELONEFRITIS AGUDAS APARECEN EN EL III TRIMESTRE DE GESTACIÓN
  • 21. CLÍNICA  Disuria  Polaquiuria  Tenesmo  Fiebre (aparición brusca >39 C que cursan con picos y suelen ceder tras 48h tto.  Escalofríos que sugieren bacteremia  Dolor lumbar uni-bilateral que se irradia por trayecto ureteral  Anorexias, nauseas, vómitos, causantes de deshidratación EXPLORACIÓN FÍSICA  PPL (+)  Dolor a la presión en ambas fosas iliacas y en fondo de sacos vaginales  Tacto vaginal por posible amenaza de parto prematuro concominante
  • 22. DIAGNÓSTICO piuria, cilindros, hematuria, proteinuria y gérmenes  Urocultivo positivo  Sedimento de orina: abundantes  Hemograma patológico: con desviación izquierda hasta anemia hemolítica con disminución de 6% del hematocrito por endotoxinas  Hemocultivo: fiebre persistente o sospecha de sepsis  Rx de torax: en disnea o taquipnea MORBI-MORTALIDAD Madre:  Shock séptico y muerte  Insuficiencia renal crónica  Anemia  Preclampsia – eclampsia Feto:  Bajo peso  Infección pretérmino  Aumento de la mortaliad perinatal Anexos ovulares  Coriamniomnitis  Rutptura prematura de membranas
  • 23. TRATAMIENTO - Manejo en hospitalización - Exploración obstétrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar presencia de dinámica uterina - Evaluar estado general de la paciente y monitorización periódica de las funciones vitales. - Solicitar: ecografía obstétrica, hemograma, hemoglobina, pruebas de función renal, examen completo de orina, urocultivo previo al tratamiento antibiótico. - Hidratación parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora. - Balance hidro-electrolitico o control de diuresis - Antipiréticos si temperatura es mayor de 38.5°c, uso medios físicos para bajar la temperatura. A. Iniciar tratamiento empírico Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días  Ceftriaxona 1 a 2 g EV c/24 horas ó  Cefazolina 1 a 2 g EV c/6 - 8 horas ó  Amikacina 15 mg/kg/dia EV, valorar riesgo-beneficio por riesgo teórico de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal ó  Cefazolina 1 a 2 g EV c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia EV.
  • 24. - Si fiebre o síntomas persisten más de 72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones. Solicitar ecografía renal. - Si paciente permanece afebril por antibióticos endovenosos a vía oral, más de 48 horas cambiar valorar posibilidad de alta y continuar antibióticos vía oral por 14 días. - Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento - Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo. TRATAMIENTO
  • 25. GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA 2023 INS. NAC. MATERNO PERINATAL
  • 26. GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA 2023 INS. NAC. MATERNO PERINATAL
  • 31. CONCLUSIONES : 1. Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la población no gestante. 2. La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de recién nacidos con bajo peso, y por todo ello aumento de la morbimortalidad perinatal. 3. La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteriemia, lo que ensombrece el pronóstico fetal. 4. El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante elimina casi todas las complicaciones 5. Un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis. 6. La sensibilidad reportada en múltiples centros del país a la NITROFURANTOINA es del 95 %. 7. Se a reportado alta sensibilidad a cefalosporinas de primera y segunda generación. 8. La resistencia a las quinolonas se encuentra entre un 20 a 40 %, lo cual limita su uso empírico.