Cambios fisiológicos durante el embarazo

Cambios fisiológicos
en el embarazo
Sánchez Torres José Emmanuel
1203679
Grupo 301
Obstetricia

Índice
• Introducción
• Aumento de peso
• Alteraciones cardiovasculares
• Fisiología pulmonar en el embarazo
• Aparato urinario
• Vías digestivas en el embarazo
• Cambios hematológicos en el embarazo
• Cambios metabólicos en el embarazo

Introducción
Alteraciones anatómicas, fisiológicas, bioquímicas y
psicológicas.
Tienen una base teleológica: sirven por un lado para
proteger a la madre de los riesgos impuestos por el
embarazo y el parto y, por el otro, facilitan la
transferencia de gases y nutrientes hacia el feto.
Gleicher Medicina Clínica en Obstetricia; Cap 4 “Cambios fisiológicos en el
embarazo normal” Haim Elrad y Norbert Gleicher; Ed Panamericana p.58-85

• Introducción
• Aumento de peso

Aumento de peso durante el
embarazo• Aumento de peso medio normal es de 12.5 kg o 27.5 lb
• Primer trimestre 1 a 1.5 kg
• Después del primer trimestre 0.45 kg o 1 lb por semana
• Componente más importante es la expansión de la masa acuosa
total del cuerpo
• Espacio intracelular, volumen plasmático, líquido extracelular y
líquido amniótico
• Síntesis de mucopolisacáridos, por aumento de estrógenos y
progesterona, lo que aumenta la retención de líquido
• Edema clínico = buena placentación y expansión vol EC

Componentes individuales que contribuyen al aumento de peso durante el embarazo
Disminuye la relación
placenta-feto con la edad
gestacional. Disminución
del ritmo de crecimiento
fetal al término.
Insuficiencia placentaria
fisiológica relativa
Mecanismo de disparo para
maduración de órganos
fetales.
Almacenamiento de grasa materna, será utilizado en último
trimestre y lactancia
Gran aumento de peso en 1er mitad del embarazo= Depósito
excesivo de lípidos

Requerimento calórico
• Aumento rápido de peso aumenta las necesidades
nutricionales
• Gasto calórico adicional total = 75.000 kcal
• Dos últimos trimestres mayor ingesta de alimentos
• RDR 300 kcal/día
• World Health Organization 150 kcal/día primer trimestre y
350 kcal/día etapas posteriores
• Ingesta total 2.300-2,400 kcal/día
• Minimo: 1200 kcal/día

Alteraciones cardiovasculares
El aumento del volumen sanguíneo materno
representa uno de los cambios básicos más
importantes del embarazo y produce un aumento del
volumen minuto y del flujo sanguíneo renal y uterino.

Volumen sanguíneo
• Punto máximo a las 32 semanas y se mantiene hasta el término
• Posición supino disminuye el volumen por la compresión aortocava
causada por el útero, disminuye retorno venoso al corazón
• Aumento aproximado 1.600 ml
• 1,300 ml plasma
• 400 ml masa eritrocítica
• Multigrávidas 73-96 ml/kg
• Aumento superior del volumen sanguíneo que primigrávidas
Anemia dilucional ó
anemia fisiológica del
embarazo

Volumen sanguíneo
Aumento del
volumen
sanguíneo
Disminución de la
resistencia
vascular
Vasodilatación
generalizada
Proceso de
placentación
Formación de
fístula A-V de baja
resistencia
Masa placentaria
Peso en
nacimiento y
aumento del
volumen
sanguíneo

Presión arterial
• Disminución de 10-15 mmHg en presión sistólica y
20-25 mmHg en presión diastólica
• Consecuencia de disminución en la resistencia
vascular y volumen sanguíneo
• Máximo a mediados del embarazo y retorna a
normalidad al término
• PAM, predicción del resultado del embarazo en la
hipertensa crónica

• Prueba de la rodada: Aumento de presión diastólica 20 mmHg
después del cambio de posición lateral a supina (Preclamsia)
• Síndrome de hipotensión supina: disminución importante de la
presión sanguínea en la posición supina
• Bradicardia - respuesta barorreceptora vasovagal a la
compresión aórtica
• Compresión cava - disminuye presión
• Compresión aórtica - aumenta presión arterial braquial y
disminuye presión arteria femoral
Presión arterial

Renina, angiotensina y
prostaglandinas en el embarazo
• SRAA es importante para la regulación del volumen
sanguíneo y la presión sanguínea sistémica
• Embarazo:
• Estrógeno aumenta síntesis de renina
• Progesterona efecto natriurético - hiponatremia
relativa - SRA

Aldosterona

No permiten isquemia de
órganos vitales

EMBARAZO
• Niveles elevados de
renina-angiotensina y
aldosterona
• Expansión de volumen
• Aumento de flujo
• Presión arterial NO se
incrementa??
EXPLICACIÓN
• Disminución de la
sensibilidad del órgano
blanco (árbol arteriolar)
a A-II y catecolaminas
• Disminución de
sensibilidad de
angiotensión, resultado
por la síntesis de PG

• La pérdida de la insensibilidad a la angiotensina ha
sido relacionada con el desarrollo de la hipertensión
inducida por el embarazo.
• Producción disminuida de prostaglandinas
• Síndrome de Bartter: Síndrome poco frecuente de
insensibilidad a la angiotensina e incluye elevada
renina, presión sanguínea baja o normal y PGE2
elevada.

Corazón

Corazón
• Separación exagerada del primer ruido cardiaco con
aumento en la intensidad de ambos componentes
• Ningún cambio categórico en los elementos aórtico y
pulmonar del segundo ruido
• Tercer ruido cardiaco raramente puede ser detectado.
• 90% Soplo sistólico, intensifica con respiración.
• 10%Soplo diastólico suave transitorio.
• 20% Soplos continuos causados por vasculatura mamaria.

Corazón
• Cambios EKG causados por los cambios en poción
del corazón
• Desviación eje izquierda del complejo QRS
• QRS normal a final del embarazo
• Cambios transitorios en ST, T, ondas Q y ondas T
invertidas DIII

Volumen minuto
El aumento del volumen minuto es atribuido al
incremento en el volumen sistólico y a un ligero
aumento en FC.

Volumen minuto
• 30-50% aumenta vol x min
• Mayor aumento producido en primer trimestre (20-
22 sem)
• Ultimo trimestre disminuye volumen por minuto en
posición supina
• Últimas etapas de embarazo, volumen sistólico
declina hasta alcanzar el rango anterior al embarazo

Volumen minuto

Distribución del volumen
minuto
• Útero mayor porción del volumen minuto
• Renal 30% por encima
• Eleva flujo en piel, extremidades y tórax
• Signos de vasodilatación:
• Eritema palmar
• Angiomas cutáneos
• Hígado y cerebro no se altera

Presión venosa y edema
• Aumento en la presión de vena femoral de 9
cm H2O a 20 cm H2O
• Útero, cabeza del feto y flujo retrógrado de vena
uterina
• Decrece el volumen de flujo en venas de EI
• Presión elevada y acción de progesterona
• Cambios de varicosidades en piernas, vulva y
hemorroides

Presión venosa y edema
• Edema de piernas
• Presión venosa
• Disminución de presión coloidosmótica
• Presión osmótica de eritrocitos IC elevada
Presión efectiva
eritrocítaria
Presión osmótica
plasmática
Acumulación líquido
extracelular
(EDEMA)
=

Cambios cardiovasculares
en los períodos
INTRAPARTO
Contracción uterina
Volumen minuto
Retorno venoso
Presión sanguínea
Liberación compresión
aortocava
POSPARTO
Volumen minuto
Alivio compresión
aortocava
Bradicardia sinusal
Volumen sanguíneo
disminuye 10% (1 día)

Ejercicio durante el
embarazo
La respuesta fetal al ejercicio depende de la capacidad y la
reserva cardíaca materna así como de la reserva
fetoplacentaria.
Ejercicio aerobico no ejerce efectos nocivos sobre la madre o el
feto si la mujer ha estado acostumbrada a este deporte antes
del embarazo
La cantidad de ejercicio debe disminuir a medida que el
embarazo progresa
El ejercicio físico y el trabajo deben basarse en la reserva
cardiovascular materna y fetoplacentaria
Alysia Montano

Fisiología pulmonar en el
embarazo
La función principal del sistema respiratorio es el
intercambio oxígeno-dióxido de carbono. El centro
respiratorio determina el ritmo y amplitud del esfuerzo
respiratorio.

Cambios anatómicos
Cambios anatómicos de la cavidad torácica
Diafragma Elevado a 4 cm
Excusión diafragmática Aumentada
Ángulo subesternal Aumentado de 69* a 103*
Diámetro transversal Aumentado 2 cm
Volumen de cierre Aumentado o igual
Rigidez de la pared
torácica
Disminuida

Factores hormonales
• Volumen corriente y la ventilación minuto aumentan
produciendo una alcalosis respiratoria compensada
• Aumento de consumo de O2 y disminución de PCO2
(teleológico)
• Hiperventilación causada por el efecto de
progesterona sobre el centro respiratorio o sobre su
sensibilidad al CO2
• Prostaglandinas efecto broncodilatador
Gleicher Medicina Clínica en Obstetricia; Cap 4 “Cambios fisiológicos en el embarazo
normal” Haim Elrad y Norbert Gleicher; Ed Panamericana p.58-85
Gleicher Medicina Clínica en Obstetricia; Cap 4 “Cambios fisiológicos en el embarazo
normal” Haim Elrad y Norbert Gleicher; Ed Panamericana p.58-85

Volumenes y capacidades
pulmonares
Cambios se
presentan
en segunda
mitad del
embarazo

Función de las vías
respiratorias
Función pulmonar
A. Flujo aéreo
• Depende de la resistencia en los
diferentes niveles de vías respiratorias
1. Tono músculo liso bronquial
2. Grado de congestión de los
capilares
B. Ventilación
C. Capacidad de difusión

Capacidad de difusión
• Depende del grosor de las membranas y del flujo
sanguíneo pulmonar
• Aumento al principio del embarazo seguidos de una
disminución hasta las 24-27 semanas y aumentan
nuevamente en el período posparto

Equilibrio ácido-base y
gases sanguíneos

Resumen
Los cambios principies en la función respiratoria producidos
durante el embarazo son:
La disminución del volumen residual
El aumento de la sensibilidad del centro respiratorio a la PCO2
El incremento en la ventilación
El aumento de la PO2
La disminución de PCO2
La compensación en la alcalosis respiratoria

Los factores principales que afectan a los cambios de
las vías urinarias son la presión mecánica ejercida por
el útero en crecimiento, el medio hormonal, el
aumento del volumen minuto cardíaco y el flujo
sanguíneo renal. Alteran los valores sanguíneos de
los electrólitos y otros solutos.
Aparato Urinario

• Aumento de 1 cm de longitud renal a finales del embarazo
• Aumento 50 g del riñón
• Cambios en el sistema colector:
• Dilatación de todo el sistema, predominio lado derecho
• Obstrucción ureteral parcial
• Relajación del músculo liso
• Incremento del volumen de orina
Cambios anatómicos

• FPR y TFG aumentan de 30-50% (2do trimestre)
• Factores que afectan la medición de la función renal
• Aumento en espacio muerto
• Hidratación
• Líquido IV
• Restricción de sodio
• FPR aumenta de 500 ml/min a 700 ml/min
• Filtración glomerular aumenta 100 ml/min a 140-150 ml/min
Hemodinámica renal

• La proporción de flujo plasmático que se filtra a
través del glomerulo.
• Estado no grávido asciende 20%
• Primeras 30 semanas disminuye 18%
• Últimas 10 semanas se eleva 22%
Fracción de filtración

• Distribución del elevado volumen minuto cardíaco
• FSR aumenta 40%
• Fenómeno de autorregulación
• Relación útero-riñon
Mecanismos del aumento en
la hemodinámica renal

• Aumenta la reabsorción de glucosa continúa elevandose a
medida de aumenta TFG, sodio y bicarbonato
• Glucosuria: aumento de TFG y disminución de
reabsorción
• Incidencia 50%
• Umbral 155 +/- 17 mg/dl
• Expansión de volumen -> Disminución reabsorción de Na
y HCO3 -> Disminuye reabsorción de glucosa
Filtración y reabsorción de
glucosa

• TFG y disminución de la reabsorción tubular ->
Aumenta excreción de aminoácidos
• Excreción de 2g diarios de 19 aminoácidos
• Límite máximo de proteinuria: 300 mg/24 horas
Aminoácidos y proteínas

• Incremento de la depuración de urato de 6-12
ml/min a 12-20 ml/min
• Nivel en suero disminuye de 4.2-1.2 mg/dl hasta 3-
0.17 mg/dl
Ácido Úrico

Equilibrio electrolitos
• Sodio
• Retención aproximada de 1000 mEq -> Expansión de
volumen líquido intravascular y extravascular
• Na en plasma disminuye 3-4 mEq/L
• Potasio
• Retención aproximada de 350 mEq durante embarazo
• Acción antagonista de progesterona y
mineralocorticoides

• Introducción
• Aumento de peso

Vías digestivas
• Trastornos gastrointestinales frecuentes náuseas, vómitos y
pirosis gástrica
• Boca:
• Encías hiperémicas y edematosas
• Tialismo
• Esófago:
• Disminuye presión del esfínter esofágico inferior
• Reflujo

Vías digestivas
• Estómago
• Disminución de secreción de pepsina
• Hipomotilidad e hipotonía
• Prolongación del vaciamiento gástrico
• Intestino delgado
• Aumenta absorción de Fe y Ca
• Hipomotilidad
• Intestino grueso
• Constipación <-hipomotilidad -> Aumento absorción agua

Hígado
• Funciones hepáticas
• Aumenta síntesis de
fibrinógeno
• Estrógenos aumentan la
síntesis de proteínas
conjugantes
• Disminución de síntesis de
albúmina (Relación
albúmina/globulina = 1)
• Enzimas hepáticas
• Fosfatasa alcalina se eleva de
2 a 4 veces
• Funciones hepáticas excretorias
• Depuración de
bromosulfoftaleína (BSP)
reducida
• Estrógeno disminuye la función
excretora del hígado
• Bilirrubina disminuye su
excreción
• Prurito e ictericia colestásica

Vías digestivas
• Vesícula biliar
• Aumento de tamaño e hipomotilidad
• Disminuye su capacidad para solubilizar el
colesterol -> cristales y cálculos
• Disminuye concentración del ácido
quenodesoxicólico
• Colelitiasis

Cambios Hematológicos
• Cambios principales, aumento de volumen y alteraciones
en coagulación.
• 32-34 semanas, hipervolemia es normal por encima
de 40-45%, por arriba del volumen sanguíneo.
• El feto no es indispensable, mujeres con mola
hidatiforme se desarrolla hipervolemia (Pritchard).

• 1. Cubrir las demandas metabólicas del útero crecido con
un sistema vascular muy hipertrófico.
• 2. Aportar una abundancia de nutrientes y elementos para
sostener la placenta y al feto que crecen con rapidez.
• 3. Proteger a la madre y, a su vez, al feto, contra los
efectos nocivos de la disminución del retorno venoso en las
posiciones supina y erecta.
• 4. Salvaguardar a la madre contra los efectos adversos de
la pérdida sanguínea relacionada con el parto.

Cambios hematológicos
• Aumento en producción de eritrocitos.
• Aumento de reticulositos – VCM
• Hierro incorpora mas rápido
• Medula hiperplásica – estimulada por eritropoyetina.
Asociación con Lactógeno placentario humano o
progesterona
• Hemoglobina fetal, mayor afinidad por oxigeno.
• Alcalosis respiratoria maternal - transporte hacia el feto.

Cambios Hematológicos
• Gran aumento del plasma,
concentraciones de hematocrito y
hemoglobina disminuyen.
• Viscosidad de la sangre disminuye
(Huisman et al).
• La concentración promedio de
hemoglobina al término es 12.5 g/100
ml
• 5% de las mujeres es menor de 11.0
g/dl, anormal y casi siempre por
deficiencia de hierro.

Metabolismo del hierro
• De los casi 1 000 mg de hierro
indispensables para el embarazo
normal.
• Cerca de 300 mg se transfieren de
manera activa al feto y la placenta,
• 200 mg se pierden por las diversas
vías normales de excreción, sobre
todo por el tubo digestivo.
• Aumento promedio del volumen total
de eritrocitos circulantes, unos 450 ml,
requiere otros 500 mg porque 1 ml de
eritrocitos contiene 1.1 mg de hierro.
• REQUERIMIENTO NORMAL 2-4
MG/DIA, EMBARAZO AUMENTA DE 6-
7MG/DIA.
• 1GR EMBARAZO TOTAL;
450MG MASA ERITROCITARIA,
350MG FETO Y PLACENTA
200MG PERDIDA OBLIGATORIA
200MG PARTO NORMAL DE FETO
ÚNICO.

Hierro
• Mayor parte se usa en 2nda mitad
• Su requerimiento aumenta en la 2nda mitad, 6-7 mg al día
• la producción fetal de eritrocitos no se afecta porque la
placenta transfiere hierro aunque la madre tenga anemia
ferropénica intensa.
• Falta de suplemento de hierro- baja ferritina, hierro sérico y
sat transferrina.
• Factores, multiparidad, intervalos inadecuados entre
embarazos y nutrición inferior a la optima. Reservas
pueden estary ya agotadas.

Hierro
• No todo el hierro materno agregado en forma de hemoglobina se pierde en
el parto normal.
• La mayoría de las mujeres sólo pierde alrededor de la mitad de los
eritrocitos agregados al momento del parto vaginal y durante los pocos días
siguientes.
• Estas pérdidas normales provienen del sitio de implantación placentaria, la
episiotomía o laceraciones y loquios.
• En promedio, se pierden eritrocitos maternos correspondientes a 500 a
600 ml de la sangre entera durante el parto vaginal de un feto único
(Pritchard,; Ueland,).
• La pérdida sanguínea promedio relacionada con la cesárea o con el parto
vaginal de gemelos es cercana a 1 000 ml.

• La mayoría de las pacientes con deficiencias férrica,
la suplementación no aumenta la producción de
hemoglobina.
• La expansión normal del volumen se producirá en
forma independiente de la síntesis de hemoglobina.
Hierro

Coagulación y fibrinólisis
• Durante el embarazo normal, tanto la coagulación
como la fibrinólisis aumentan, pero permanecen
balanceados para mantener la hemostasia.
• Los datos de activación incluyen aumento de las
concentraciones de todos los factores de
coagulación, excepto los factores XI y XIII, así como
elevación hasta el doble del nivel de los complejos
de fibrinógeno
• Dimero D valorar (CID)

Plaquetas
• Ligera disminución durante el embarazo, progresiva,
y mayor en 3/3.
• Hemodilución, consumo y destrucción.
• Disminución diámetro y volumen
• Aumento en formación
• Disminución en vida media
• Plaquetas mas jóvenes
• Tromboxano A2 sube mitad embarazo > estimula la
agregación.
• # plaquetas disminuye hasta 3er dia post embarazo.

Funciones inmunitarias
• Supresión de funciones
inmunitarias humorales y
mediadas por células (Thellin y
Heinen, ).
• Teoría de la inmadurez
inmunológica embrionaria.
• menor capacidad inmunitaria.
• Útero sitio privilegiado
inmunitario.
• MODELO INOCUO
LIN + CEL ESTROMA > MEDIAN
ANGIOGÉNESIS
(VEGF)
CONTROL SOBRE LA QUIMIOTAXIS
PRODUCIDA POR CÉLULAS DEL
TROFOBLASTO
IL 8 Y PROTEÍNA 10

• Supresión de Th1
disminución secreción IL-2,
interferón -y y TNF- b.
• Supresión Th1 necesaria
para la continuación del
embarazo.
• Remisión de enfermedades
autoinmunes
• AUMENTO TH2
IL- 4 6 Y13 (MICHIMATA ET
AL).
• NIVELES DE
INMUNOGLOBULINAS A Y G
AUMENTAN EN EL MOCO
CERVICAL.
INTERLEUCINA -1B *10.
• ESTRÓGENOS Y
PROGESTERONA.
Funciones inmunitarias

• Algunas funciones de
quimiotaxis y adherencia de los
leucocitos polimorfonucleares
se deprimen a partir del
segundo trimestre y así
continúan el resto del embarazo
(Krause et al., 1987).
• Relación con relaxina, altera la
activación de neutrófilos.
• Aumento de células en pared
uterina mastocitos relación
contractilidad
• RECUENTO DE LEUCOCITOS
VARÍA MUCHO DURANTE EL
EMBARAZO, CASI SIEMPRE ESTÁ
ENTRE 5 000 Y 12 000/ML
• DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO Y EL COMIENZO DEL
PUERPERIO PUEDE ELEVARSE
MUCHO, CON CIFRAS DE HASTA
25 000/ML O INCLUSO MÁS,
AUNQUE EL PROMEDIO ESTÁ
ENTRE 14 000 Y 16 000/ML
(TAYLOR ET AL., 1981).
Leucocitos

• Pruebas para dx de inflamación NO pueden utilizarse durante el embarazo.
• Fosfatasa alcalina leucocítica se usan para valorar trastornos
mieloproliferativos y se incrementan desde el comienzo del embarazo.
• Concentración de proteína C reactiva, un reactante sérico de fase aguda,
se eleva con rapidez hasta 1 000 veces como respuesta al traumatismo o
inflamación de tejidos.
• Velocidad de eritrosedimentación, aumenta en el embarazo normal por el
incremento de globulinas y fibrinógeno en plasma (Hytten y Leitch, 1971).
• Los factores C3 y C4 del complemento también se incrementan mucho en
el segundo y tercer trimestres (Gallery et al., 1981; Richani et al., 2005).
Marcadores inflamatorios

Cambios metabólicos
• ningún otro fenómeno fisiológico de la vida posnatal
induce alteraciones metabólicas tan profundas.
• final del tercer trimestre, el índice metabólico basal
materno aumenta 10 a 20% con respecto al estado previo
al embarazo.
• 10% adicional en las mujeres con embarazos gemelares
• Demandas adicionales 80 000 calorías. 300 por dia
aproximadamente.
• World Health Organization 150 kcal extra primer trimestre
– 350 resto embarazo.
• 1.5 Gr/Kg/Dia proteínas, 100 lípidos y 200 carbs.

Metabolismo de
Carbohidratos
• Hipoglucemia leve en ayunas
• Hiperglucemia postprandial e
Hiperinsulinemia
• Resistencia periférica a la
insulina inducida por el
embarazo.
• Supresión glucagón
• Insulina sensibilidad 45-70%
menor que el estado basal
• PROGESTERONA Y ESTRÓGENO.
• LACTÓGENO PLACENTARIO
• FREINKEL ET AL. (1985)
DENOMINARON INANICIÓN
ACELERADA
• AYUNO PROLONGADO – CETONEMIA

Metabolismo de lípidos
• Concentraciones plasmáticas de lípidos,
lipoproteínas y apolipoproteínas aumentan durante
el embarazo.
• Deposita sobre todo en sitios centrales
• Disponible para la transferencia placentaria durante
el último trimestre
• Es posible que la progesterona actúe para reajustar
el “lipostato” en el hipotálamo

• Aumento de triglicéridos, es principalmente
estimulado por estrógenos.
• 1/3 trimestre depósitos de lípidos.
• Lactato placentario humano 3/3, aumenta los
ácidos grasos libres.

• Los niveles de triglicéridos y colesterol en VLDL, LDL
y HDL
• Aumentan durante el tercer trimestre en comparación
con los niveles de las mujeres no gestantes.
• Aumento de actividad lipolítica y descenso de la
actividad de lipoproteinlipasa en el tejido adiposo
• Los efectos hepáticos del estradiol y la progesterona
también tienen una función importante

• DURANTE EL TERCER TRIMESTRE, LOS NIVELES PROMEDIO DE
COLESTEROL SÉRICO TOTAL 267 +- 30 MG/DL, LDL-C 136+- 33
MG/DL, HDL-C 81+- 17 MG/DL TRIGLICÉRIDOS 245 +- 73 MG/DL
• HIPERLIPPIDEMIA – DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
• RESPUESTA VASODILATADORA ENDOTELIAL, MEJORA EN EL
TRANSCURSO DEL EMBARAZO.
• AUMENTO DE HDL INHIBA LA OXIDACIÓN DE LA LIPOPROTEÍNAS
DE BAJA DENSIDAD Y PROTEJA EL ENDOTELIO.

Leptina
• Regulación grasa corporal y gasto energético.
• Niveles elevan, nivel máximo 2/3, manteniéndose hasta termino.
• 2 a 4 veces mas que la mujer normal.
• Por aumento de grasa corporal y producción placentaria
• Peso placentario tiene una relación significativa con la concentración
de Leptina medida en la sangre del cordón umbilical.
• Regulación demandas de energía/Leptina.
• Macrosomia fetal y regulación del crecimiento fetal.

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