Lineamientos para el manejo de anemias microcíticas

1. Medicine. 2008;10(20):1363-5 1363
Protocolo diagnóstico de las
anemias microcíticas
Anamnesis
Es importante realizar una correcta anamnesis, recogiendo
antecedentes familiares, comienzo de la sintomatología (con-
génita o adquirida), pérdidas sanguíneas (digestivas, gineco-
lógicas), ingesta de fármacos o tóxicos, hábitos alimenticios y
otras comorbilidades, así como una completa exploración fí-
sica.
Hematimetría
Al enfrentarnos al estudio diagnóstico de una anemia micro-
cítica, debemos comenzar por analizar los datos de la hema-
timetría. La incorporación de autoanalizadores en los labo-
ratorios de hematología proporciona de forma sistemática,
junto a la concentración de hemoglobina, los índices eritro-
citarios. De ellos, el VCM permite una primera aproxima-
ción diagnóstica, pero es importante recordar que no infor-
ma sobre características morfológicas distintas del tamaño ni
sobre la existencia de poblaciones eritrocitarias con diferen-
tes formas y/o tamaños, para lo cual podemos apoyarnos en
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de las anemias
microcíticas
I. Muñoz Rojasa
, M. Bastos Oreiroa
, A. López de la Guíaa
y F. Hernández Navarroa,b
a
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. b
Universidad Autónoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.
Introducción..........................................................................................................................................................
La clasificación morfológica de las anemias, teniendo en
cuenta el volumen corpuscular medio (VCM), es una
clasificación útil desde el punto de vista práctico, pues
limita las posibilidades diagnósticas. Las anemias
microcíticas son aquellas que cursan con la disminución del
VCM por debajo de 82 fl. Desde un punto de vista
fisiopatológico, cualquier alteración en los componentes de
la hemoglobina (grupo hemo, cadenas de globina y hierro)
determina la disminución en la concentración de
hemoglobina y la disminución del tamaño del hematíe
(tabla 1):
1. En las talasemias y hemoglobinopatías la anemia es
consecuencia de la disminución o alteración en la síntesis
de las cadenas de globina.
2. En las anemias sideroblásticas es consecuencia de la
alteración en la síntesis del grupo hemo.
3. En las anemias ferropénicas es por deficiencia de hierro.
4. En la anemia de los trastornos crónicos es la “mala
utilización” del hierro.
El diagnóstico diferencial de la anemia microcítica no suele
plantear dificultades: la ferropenia es la causa más
frecuente. Así, en la práctica clínica es más útil iniciar el
estudio de una anemia microcítica con el estudio del
metabolismo del hierro que solicitar la electroforesis de
hemoglobinas para confirmar el diagnóstico de talasemia o
el estudio de médula ósea ante la sospecha de anemia
sideroblástica.
...........................................................................................................................................................................................
TABLA 1
Clasificación de las anemias microcíticas
Enfermedad de la hemoglobina H,
hemoglobina Lepore, hemoglobina E,
etc.
Anemias sideroblásticas
Anemias sideroblásticas congénitas
Anemias sideroblásticas adquiridas
Idiopática
Fármacos y químicos: plomo, etanol,
tuberculostáticos, cloramfenicol,
citostáticos
Complicaciones de otras
enfermedades
Hematológicas: anemias
hemolíticas crónicas, mielofibrosis,
etc.
Neoplásicas: linfoma
Inflamatorias: artritis reumatoide
Metabólicas: uremia, mixedema
Anemia grave asociada a infección,
inflamación o proceso maligno
Anemia de los trastornos crónicos
(suele ser normocítica)
Anemia ferropénica
Ingesta de hierro disminuida (infancia)
Disminución de la absorción de hierro
Síndrome de malabsorción
Resección gástrica
Aumento de las necesidades de hierro
Embarazo
Hemólisis intravascular
Pérdida sanguínea
Gastrointestinal: úlcera péptica,
varices esofágicas, procesos
malignos,
helmintiasis, etc.
Genitourinarias: pérdida menstrual,
fibromas uterinos, neoplasias
malignas
Otras: hemoptisis recurrente,
atrapamiento de sangre en el equipo
de diálisis
Talasemias y hemoglobinopatías
Beta-talasemia maior, minor o
intermedia, alfa-talasemia, deltabeta-
talasemia, etc.
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2. otros parámetros que informan sobre las características de
los eritrocitos, sin la necesidad de realizar de forma sistemá-
tica una extensión de sangre periférica. Estos parámetros son
el histograma de frecuencias o imagen de la distribución de
los eritrocitos según tamaño y el ADE (amplitud de distribu-
ción del tamaño eritrocitario) o RDW (red cell distribution
width), que representa una medida de la dispersión del histo-
grama y, por tanto, informa de la homo o heterogeneidad de
la población eritrocitaria, es decir, de la anisocitosis. Su va-
lor normal es de 13 ± 1,5, y se eleva cuando existen poblacio-
nes eritrocitarias de diferente tamaño.
En nuestro medio es muy importante hacer el diagnósti-
co diferencial entre anemia ferropénica y rasgo talasémico.
En la anemia ferropénica existe una disminución proporcio-
nada del VCM con el hematocrito y con la disminución de la
concentración de hemoglobina. En la talasemia hay un aumen-
to del número de hematíes y el VCM es desproporcionada-
mente bajo con respecto al grado de anemia. La relación en-
tre el VCM, concentración de hemoglobina y número de
hematíes se expresa mediante el índice de England, que será
positivo en la ferropenia y negativo en la talasemia, y me-
diante el índice de Mentzer, que será superior a 13 en la ane-
mia ferropénica e inferior a 13 en el rasgo talasémico (tabla
2). Estos índices pueden ser utilizados como prueba inicial
de escrutinio, pero son necesarios otros estudios para confir-
mar el diagnóstico.
Estudio del metabolismo del hierro
El estudio del metabolismo del hierro permite no sólo hacer
el diagnóstico diferencial entre ferropenia y rasgo talasémi-
co, sino también con las anemias sideroblásticas y la anemia
de los trastornos crónicos. La sideremia presenta valores en
sangre marcadamente fluctuantes y también puede estar des-
cendida en la anemia de los trastornos crónicos, por lo que
no es útil para el diagnóstico diferencial. La transferrina y la
saturación de la transferrina, aunque más útiles que el hierro
sérico, tienen también sensibilidad baja, ya que sufren modi-
ficaciones en algunos estados como el embarazo y con la in-
gesta de ciertos fármacos1
. La ferritina sérica es un marcador
apropiado para estimar el depósito de hierro en el organismo, y es
uno de los parámetros de elección para el inicio del estudio de esta
patología; valores de ferritina por encima de 100 ng/ml des-
cartarían la deficiencia de hierro2
mientras que por debajo de
15 ng/ml la especificidad es del 99% para el diagnóstico de
ferropenia. La sensibilidad, por el contrario, es marcada-
1364 Medicine. 2008;10(20):1363-5
TABLA 2
Diagnóstico diferencial de ferropenia y talasemia
Índice de England = VCM - [hematíes (en millones) - (Hb x 5) - 3,4]
Índice de Mentzer = VCM / hematíes (en millones)
Hb: hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio.
Talasemia
Anemia sideroblásticaAnemia por trastornos
crónicos
Hierro medular alto
Sideroblastos bajo
Hierro medular alto
Sideroblastos alto
ElectroforesisEstudio MO
Tinción de Perls
Hierro normal o bajo
Ferritina alta
Hierro normal o alto
Ferritina normal
Anemia ferropénica
Hierro < 60
Ferritina baja
IST < 10%
Hierro normal
Ferritina normal
IST normal
Estudio del hierroEstudio del hierro
ADE alto ADE normal
VCM < 82
Negativo
Positivo
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas.
ADE: amplitud de distribución del tamaño eritrocitario; IST: índice de saturación de la transferrina; MO: médula ósea; VCM: volumen corpuscular medio.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
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3. mente inferior (59%)3
, debido a que la ferritina es un reac-
tante de fase aguda4
. Se ha tomado el valor de 45 ng/ml
como límite para llegar a la óptima relación sensibilidad/es-
pecificidad. Así, entre 45 ng/ml y 100 ng/ml resulta difícil di-
ferenciar si la ferritina representa los niveles reales de depó-
sito del hierro o está elevada a consecuencia de un proceso
inflamatorio sistémico. En estas situaciones resultaría útil la
determinación del nivel plasmático del receptor soluble de
transferrina (que no se modifica por los procesos inflamato-
rios) y la relación entre éste y la ferritina: el índice R-Tfs/
ferritina. Un resultado elevado apoya el diagnóstico de ferro-
penia5-8
.
Electroforesis de hemoglobinas
Una vez descartada la ferropenia, es preciso investigar como
posible causa de anemia microcítica la presencia de una he-
moglobinopatía. Habitualmente estas entidades se diagnosti-
can en la infancia, mientras que los adultos con talasemia
son, en general, heterocigotos para la forma alfa o beta e in-
cluso pueden no presentar anemia. El diagnóstico se realiza-
rá con la determinación de la HbA2, HbF y electroforesis de
hemoglobina. Para las variantes alfa se realizan estudios mo-
leculares específicos9
.
Biopsia de médula ósea
En el grupo de pacientes en los que la etiología de la anemia
no es concluyente por los análisis previamente mencionados,
será necesaria la realización de un aspirado de médula ósea
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS MICROCÍTICAS
Medicine. 2008;10(20):1363-5 1365
para llegar al diagnóstico, lo que permite, entre otras cosas,
la medición del depósito de hierro mediante la tinción de
Perls.
En la figura 1 se resume el proceso diagnóstico de las
anemias microcíticas.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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