1. cAPíTuLO 5
Ortodoncia y cirugía
maxilofacial
cirugía ortognatodóntica* a la provisión de las imágenes obtenidas con la TC
La indicación para la realineación quirúrgica de tridimensional.
los maxilares o el reposicionamiento de los segmentos La adecuada realización de un tratamiento com-
dentoalveolares se plantea como solución de los pro- binado requiere de una cuidadosa sucesión de las in-
blemas esqueléticos importantes, que no pueden ser tervenciones de ortodoncia prequirúrgica, cirugía y
resueltos con un condicionamiento del crecimiento o ortodoncia postquirúrgica.
un camuflaje ortodóntico (compensación dentaria). La labor del ortodoncista consiste en remover las
La planificación se realiza mediante la evaluación compensaciones dentarias (por ejemplo, protrusión
conjunta del ortodoncista y del cirujano maxilofacial, de los incisivos superiores, retroinclinación de los in-
realizada con la documentación ordinaria, mediante cisivos inferiores) y posicionar los dientes en relación
modelos, radiografías y cefalometría (Figura 5.1). con las bases esqueléticas para obtener una adecua-
Un reciente desarrollo consiste en la realización da intercuspidación entre las dos arcadas, evaluada
de modelos esqueléticos estereolitográficos, en base sobre los modelos del paciente en la posición ideal
postoperatoria.
Para llegar al resultado deseado en los momen-
tos y formas deseadas es indispensable, por lo tanto,
detectar con frecuencia las impresiones de las arca-
das y articular los modelos en la posición postopera-
toria deseada.
109° Finalizados los ajustes ortodónticos, se posicio-
0 nan los arcos con ganchos esféricos para favorecer la
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fijación con ligaduras durante la cirugía, así como la
5 rehabilitación funcional postquirúrgica con elásticos.
Diversos autores aconsejan la confección de
férulas oclusales construidas sobre modelos en arti-
11 culador, tanto por la disposición intraoperatoria del
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Sin variación
11 76 maxilar en la posición deseada, como para obtener
una intercuspidación ideal una vez operados maxilar
superior e inferior (Figuras 5.2-5.7).
En efecto, debe recordarse que, durante la in-
3 tervención, se moviliza inicialmente el maxilar su-
perior, el cual será posicionado y fijado en la zona
Autorrotación 4°
* La revisión y la iconografía del párrafo están bajo el cuidado del Dr. Franco Car-
lino, dirigente médico del Nivel I de la Unidad Hospitalaria de Cirugía Maxilofacial
Figura 5.1. Cefalometría para la programación de la intervención. II, I.R.C.C.S., Instituto Ortopédico Galeazzi, Milán, Italia.

2. 156 Capítulo 5 • Ortodoncia y cirugía maxilofacial
Programación de caso clínico
Figura 5.2. Oclusión inicial anterior. Figura 5.3. Oclusión inicial lateral.
Figura 5.4. Férula quirúrgica: oclusión inicial. Figura 5.5. Oclusión lateral con férula intermedia.
Figura 5.6. Oclusión anterior final. Figura 5.7. Oclusión final lateral.

3. Capítulo 5 • Ortodoncia y cirugía maxilofacial 157
programada con el articulador antes de la operación. sultados que ofrecen y al bajo riesgo de recidiva, que
Esta nueva posición ha sido registrada mediante es determinado por lo general debido al grado de ten-
una férula en resina acrílica que detectó la posición sión de los tejidos blandos y por la función muscular
del maxilar superior, movilizado, en relación con el y articular.
maxilar inferior no operado aún y, por lo tanto, toda- En detalle, sobre el maxilar superior se realizan:
vía en su posición original. la osteotomía tipo LeFort I de avance; la osteotomía
Esto se denomina férula intermedia, que nos segmentada sólo de la parte anterior dentoalveolar
permite disponer el maxilar inferior en la posición con extracción de dos premolares, siempre que sea
deseada. necesario su desplazamiento hacia atrás.
El segundo tipo de férula se denomina férula La osteotomía sagital bilateral con abordaje in-
de intercuspidación, utilizada sólo en los casos en traoral, fijación interna con tornillos o placas y la mo-
los que la relación oclusal final sea de escasa calidad vilización precoz son los procedimientos de elección
debido a la presencia de interferencias oclusales ma- para el avance mandibular. Se debe tomar en cuenta
croscópicas o de discrepancias residuales transversa- que avances mayores a 10-12 mm generan notables
les o verticales, que, por algún motivo, no han sido tensiones de los tejidos blandos y tienden a ser inesta-
corregidas antes de la intervención, pero que lo serán bles. Para la retracción mandibular se utiliza siempre
durante la ortodoncia postoperatoria. la osteotomía sagital bilateral o, en casos selecciona-
Esta férula es posicionada entre las arcadas en el dos, la osteotomía vertical u oblicua de la rama.
momento de fijar el segundo maxilar operado (por lo En lo que se refiere a las relaciones verticales, la
general, el inferior) y permite encontrar, en efecto, una «cara elongada» (long face), (mordida abierta esque-
intercuspidación aceptable en arcas que, por otra parte, lética) es resuelta, por lo general, con osteotomía tipo
no están en armonía. Está dotada de ganchos metálicos LeFort I de impactación vertical del maxilar superior
que permiten anclarla a una de las arcadas mediante con reducción de las paredes laterales de la nariz y del
elásticos. En el postoperatorio, por lo tanto, puede ser septum nasal (en esta forma se le permite la maxilar
removido de acuerdo con los procedimientos de higie- inferior la anterrotación); o con una cirugía segmen-
ne oral y, por ende, reposicionada, hasta que no se ini- tada anterior de impactación de sólo el grupo incisivo
cie la ortodoncia activa postquirúrgica, que corregirá extruido.
las discrepancias oclusales aún presentes. El problema de la «cara corta» (short face) (mor-
Las férulas son construidas en resina acrílica, dida profunda esquelética) es tratado con la acostum-
poseen un espesor de 2 mm y son aliviadas en las su- brada osteotomía maxilar tipo Le Fort I, pero, en este
perficies vestibulares para permitir una buena higiene caso, en el que se realiza un descenso con interposi-
oral y el control visual de su posicionamiento adecua- ción de injerto óseo, junto con la osteotomía sagital
do durante la fase quirúrgica. de las ramas mandibulares, para permitir una trasla-
En la actualidad, el abordaje quirúrgico para la ción de la mandíbula hacia abajo y adelante.
mayor parte de los problemas dentofaciales utiliza un La osteotomía del borde inferior del mentón y los
número restringido de técnicas operatorias, asocia- injertos (óseos o aloplásticos) se utilizan en los casos
das eventualmente. de anomalías del desarrollo del mentón, interviniendo
Estas intervenciones son aquellas utilizadas con sobre la morfología de tercio inferior de la cara, sin
mayor frecuencia debido a la previsibilidad de los re- alterar la oclusión.
Para corregir los problemas transversales, la ex-
pansión del maxilar en el adulto puede ser obtenida
con dos sistemas diferentes (Figuras 5.8-5.12):
TIPOS DE INTERVENCIONES • Expansión rápida del maxilar asistida quirúrgica-
MÁS FRECUENTES mente con osteotomía de las paredes anterolate-
rales del maxilar a partir de la apertura piriforme
• Osteotomía tipo Le Fort I del maxilar superior hasta las tuberosidades maxilares, es decir, en
• Osteotomía sagital bilateral de la rama man- forma análoga con la intervención clásica de Le
dibular Fort I, pero sin movilización completa del maxi-
• Mentoplastia mediante osteotomía horizon- lar. La intervención es finalizada con una osteo-
tal de desplazamiento tomía interincisiva. El expansor palatino, que ya
• Cirugía segmental por desplazamiento de había sido aplicado al paciente por el ortodon-
fragmentos dentoalveolares de 4-6 dientes cista, es rápidamente activado para obtener la
total apertura de la sutura palatina, con los dos

4. 158 Capítulo 5 • Ortodoncia y cirugía maxilofacial
Separación quirúrgica del paladar en atrofia como consecuencia de trauma
Figura 5.8. Situación oral inicial.
Figura 5.9. Disyuntor sobre modelo estereolitográfico en imagen oclusal. Figura 5.10. Disyuntor sobre modelo estereolitográfico en imagen frontal.
Figura 5.11. Aplicación de los disyuntores durante la intervención quirúrgica. Figura 5.12. Disyuntor in situ.