EZ IO Conferencias panama, Dr Edgar Arauz, Panama, ALACED 2015 @alacedinfo @relucho

1. 1CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Fundamentos clínicos del acceso
vascular intraóseo exitoso
Sistema de acceso vascular intraóseo EZ-IO®
Dr Edgar Araúz
LA_000222

2. 2CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
2014-2780
• Paid consultant for Teleflex.
Disclosure

3. 3CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
El sistema de acceso vascular intraóseo EZ-IO® está
indicado para pacientes adultos y pediátricos
siempre que el acceso vascular sea difícil de obtener
en situaciones de emergencia, urgencia o cualquier
situacion medicamente necesaria.
Indicaciones

4. 4CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• 1922 – Drinker
• 1942 - Papper
• 1945 - II Guerra Mundial
• 1985 – Orlowski
Líderes mundiales: Emergencia y cuidados intensivos
• Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés)
– 1988 – Soporte Vital Avanzado Pediátrico (PALS, por sus siglas en inglés)
– 2005 – Soporte Vital Cardíaco Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés)
• Consejo de Reanimación Europeo (ERC, por sus siglas en inglés)
• Comité Internacional de Enlace en Reanimación (ILCOR, por sus
siglas en inglés)
Historia del IO

5. 5CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Asociación Nacional de Médicos de Urgencias (NAEMPS, por sus siglas en inglés)
• Documento de posición de 2007
Sociedad de Personal de Enfermería de Infusión (INS, por sus siglas en inglés)
• Documento de posición de 2009
Asociación de Personal de Enfermería de Urgencias (ENA, por sus siglas en inglés)
• Recurso para personal de enfermería de urgencias para un acceso intravenoso difícil
• Curso Pediátrico para el Personal de Enfermería de Urgencias (ENPC, por sus siglas en inglés)
• Curso Obligatorio para Personal de Enfermería Traumatológica (TNCC, por sus siglas en inglés)
Asociación Americana de Enfermeras de Cuidados Intensivos (AACN, por sus
siglas en inglés)
Colegio Americano de Médicos de Urgencias (ACEP, por sus siglas en inglés)
• Declaración de políticas clínicas del 2011
Mejor práctica / Respaldo de Organizaciones

6. 6CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• Más de 500 artículos de investigación sobre el acceso
vascular IO
• 170 artículos de investigación sobre el uso del sistema de
acceso vascular intraóseo EZ-IO® , que incluyen:
• Aproximadamente 60 estudios de casos/estudios
clínicos
• Más de 4700 pacientes estudiados
Uso de EZ-IO
• Aproximadamente 3 millones de pacientes
• 50 países
Medicina basada en la
Evidencia

7. 7CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
¿Quién puede utilizar el sistema
de acceso vascular EZ-IO®?
Profesionales médicos
• Médicos
• PA, APN
• Enfermeras/os
• EMT-P, EMT-I
Requisitos típicos
• Protocolo
• Educación
• Competencia
• Practica

8. 8CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Situaciones de emergencias
• Necesidad inmediata de medicamentos o fluidos
• Evitar demoras durante situaciones críticas
Situaciones urgentes y no urgentes
• Acceso Vascular Difícil (DVA, por sus siglas en inglés)
¿Cuándo puede utilizarse el sistema
de acceso vascular EZ-IO®?

9. 9CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• Elimina los numerosos intentos de establecer una via IV periférica
– Preservar la vena
• Reducción del tiempo que demora una puncion IV guiada por
ecografía
• Evita la canalizacion arriesgada de una via yugular externa.
• Evita la colocación de PICC de “urgencia”
– Evita problemas con la disponibilidad del equipo de acceso vascular
• Puente hacia un CVC correctamente colocado
– Reduce el riesgo de complicaciones
Una alternativa rápida, efectiva y de bajo
riesgo al acceso vascular difícil (DVA)

10. 10CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
6.4 millones de pacientes
Sala de emergencias
Pacientes que necesitan IV – 8,276,000
Fácil Difícil
Imposible
Problemas con la vía IV = 2,690,000 pacientes
1,862,000
23%
5,586,000
828,000
10%

11. 11CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Acceso no colapsable, extremadamente vascular
• Miles de venas pequeñas van del espacio medular hacia
la circulación central
Anatomía y Fisiología
Purgar (flush) rápido
para desplazar la
médula
Hueso
esponjoso
Hueso
cortical Osteona
Periostio
Arteria
Vena
Conductos
haversianos
Canal de
Volkmann

12. 12CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Acceso intraóseo (IO)

13. 13CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Fluoroscopia en tiempo real – Modelo humano

14. 14CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• Fractura del hueso
• IO o intento de IO dentro de las 48 horas anteriores en el
mismo hueso
• Prótesis o procedimiento ortopédico cerca del sitio de
inserción
• Infección en el área de inserción
• Incapacidad de identificar los puntos de referencia
Contraindicaciones

15. 15CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• Índice < 0.001% (menos de una complicación grave
por cada 100,000 vías de acceso intraóseo [IO] colocadas)
• La más común: extravasación local de fluidos
• La más grave: síndrome compartimental (4 casos)
• La más temida: Osteomielitis (solo un caso informado)
• Complicaciones poco frecuentes:
• Infecciones localizadas
• Penetración a través de la corteza posterior del hueso
• Pliegue u obstrucción del catéter que dificulta la extracción
del dispositivo IO
Complicaciones

16. 16CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Selección del sitio de insercion
• La velocidad de flujo promedia 5 L/h
• 3 segundos en llegar al corazón
• Menos dolor durante la inserción e infusión
• Menos medicamentos necesarios para el
manejo del dolor
• No se ha reportado en la literatura
síndrome compartimental
¡NO utilice el sistema de
acceso vascular EZ-IO® en
el esternón!
HÚMERO PROXIMAL
TIBIA PROXIMAL
TIBIA DISTAL

17. 17CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Rangos de flujo de infusión - Humanos (mL/h)
a diferentes presiones de infusión (mmHg)
427 566
828
2159
2816
3713
4302
5093
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
100 150 200 250 300
mL/hour
Infusion Pressure (mmHg)
TIBIA HUMERUS
N/A
Nota: Para IO en la tibia, no hay casos suficientes a 100 y 150 mm Hg para calcular un promedio.
N/A
Presión de infusión (mmHg)
mL/hora
TIBIA HÚMERO
N/A N/A

18. 18CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• ¿Qué fármacos pueden administrarse?
• Cualquier medicamento que pueda inyectarse de forma segura en una
vía IV periférica también puede administrarse a través de un acceso IO
• NO fármacos quimioterapéuticos
• Precaucion con el uso prolongado/reiterado
de agentes hipertónicos
• ¿Qué dosis?
• Las dosis para IO e IV son idénticas
• Análisis de laboratorio:
• Pueden extraerse, 4 cc de sangre de un dispositivo IO y colocarse en
una jeringa heparinizada para análisis de laboratorio estándar
• Deseche los primeros 2 cc de médula primero
Infusión de medicamentos

19. 19CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Química
0.96
0.78
1.02
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Venous IO (2ml Waste) IO (6ml Waste)
mg/dL
Creatinine
13.9 13.9 13.9
0
5
10
15
20
Venous IO (2ml Waste) IO (6ml Waste)
mg/dL
BUN
106.8 110.0 108.9
0
20
40
60
80
100
120
Venous IO (2ml Waste) IO (6ml Waste)
mg/dL
Glucose
Análisis de laboratorio IO entre voluntarios humanos para IO e IV
Creatinina
Venoso
Nitrógeno ureico en sangre
IO (2 ml de
desecho)
IO (6 ml de
desecho)
Venoso IO (2 ml de
desecho)
IO (6 ml de
desecho)
Venoso IO (2 ml de
desecho)
IO (6 ml de
desecho)
Glucosa
mg/dL
mg/dL
mg/dL

20. 20CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Hemograma completo
Análisis de laboratorio IO entre voluntarios humanos para IO e IV
42.50 40.60 39.94
0
10
20
30
40
50
Venous IO (2ml Waste) IO (6ml Waste)
%
Hematocrit
14.33 13.85 13.74
0
5
10
15
20
Venous IO (2ml Waste) IO (6ml Waste)
g/dL
Hemoglobin
7.63
15.01
10.42
0
5
10
15
20
Venous IO (2ml Waste) IO (6ml Waste)
Thousands/mcL
WBC
Hematocrito
Venoso
Hemoglobina
IO (2 ml de
desecho)
IO (6 ml de
desecho)
Venoso IO (2 ml de
desecho)
IO (6 ml de
desecho)
Venoso IO (2 ml de
desecho)
IO (6 ml de
desecho)
WBC
Miles/mcL
g/dL
%

21. 21CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Sensores de dolor y sensores de presión
Causas del dolor:
1. Inserción en nervios somáticos
Agudo, localizado
2. Corta duración
3. Clasificado entre 2 y 3 de 10
4. Aspiración, flush e infusión
Nervios viscerales
relacionados con la presión
Infiltrado, dolor sordo
5. Clasificado entre 5 y 6 de 10

22. 22CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Coloque el brazo del paciente en esta posición
para una inserción segura en el húmero proximal
Codo aducido
Coloque la mano sobre el ombligo

23. 23CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Identificación del sitio en el húmero proximal

24. 24CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Anatomía del húmero proximal
Tuberosidad menor
Ranura bicipital
Tuberosidad mayor
Apófisis coracoidea
Acromion
Cabeza del húmero
Diáfisis del húmero
Cuello anatómico
APROBADO POR LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS
(FDA, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) PARA PACIENTES ADULTOS Y PEDIÁTRICOS

25. 25CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Identificación del sitio en la tibia proximal
Adulto Infante/niño
Cartílago
de crecimiento

26. 26CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Anatomía

27. 27CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Identifique los puntos de referencia
Rótula
Tuberosidad tibial
Sitio de inserción
Paciente de 1 año de edad
Cartílago de
crecimiento

28. 28CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Cartílago de crecimiento pediátrico
Cartílago de crecimiento
tibial claramente visible
Tibia
Pierna izquierda
Pierna derecha

29. 29CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Identificación del sitio en la tibia distal
Línea medial
en el hueso
Peroné
Tibia
Maléolo
medial
Astrágalo

30. 30CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Selección del set de aguja EZ-IO®
15 mm calibre 15
Indicada para
pacientes que pesan
entre 3 y 39 kg
25 mm calibre 15
Indicado para
pacientes que pesen
3 kg o más
45 mm calibre 15
Indicado para pacientes
que pesan 40 kg o más

31. 31CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Selección de set de aguja
Profundidad aproximada del tejido
Confirme con la marca de 5 mm
5 mm
NOSÍ

32. 32CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• Precisión
• Control
• Delicadeza
• Velocidad
Técnica

33. 33CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Ángulo de inserción
Tibia: Inserte un set de aguja con un ángulo de 90 grados respecto del hueso
Húmero: Inserte la aguja
con un ángulo de 45º plano anterior
y posteromedial
NO SÍ
Cartílago epifisario
(cartílago de crecimiento)

34. 34CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Técnica de inserción

35. 35CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• Estabilice la aguja y retire
el taladro
• Retire el estilete
• Aplique el apósito EZ-Stabilizer®
• Realice la aspiración para obtener
muestras para lab. (de ser necesario)
• Conectar el set de extencion EZ-
Connect ya preparado
• Coloque la pulsera EZ-IO®
Finalización de inserción

36. 36CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Muestras para crucey tipaje, y otras pruebas de laboratorio
Adultos: 5-10 mL solución salina normal
Infantes y niños: 2-5 mL solución salina normal
Purgar (flush) Rapido

37. 37CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• Para una velocidad de flujo óptima, bolsa
presurizada
• Administre medicamentos en la misma dosis,
rango y concentración que para una IV periférica
Infusiones y medicamentos

38. 38CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Manejo del dolor
Lentamente infunda una dosis inicial en 120 segundos
Imprima el equipo de extensión con lidocaína al 2%
(lidocaína IV)
Permita que la lidocaína permanezca en el espacio IO
durante 60 segundos
Enjuague con solución salina normal
Lentamente infunda la mitad de la dosis inicial en 60 segundos
Tenga en cuenta las precauciones/contraindicaciones para la lidocaína,
confirme la dosis con la institución en base a protocolo institucional.
*Hipersensibilidad al fármaco, maíz; síndrome de Wolff-Parkinson-White; síndrome de Adams-Stokes; bloqueo cardíaco; edad avanzada; insuficiencia
cardíaca congestiva (CHF); bradicardia; choque; hipovolemia, etc.

39. 39CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Sitio/catéter
• Intacto/permeable
• Apósito EZ-Stabilizer® y conexiones sujetas
• Necesidad de repetir el flush
• Pruebas de complicaciones
Evaluación del dolor
• Necesidad de más lidocaína
Valoracion

40. 40CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
2014-2780
EZ-IO Intraosea Humeral

41. 41CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
Extracción del catéter EZ-IO®

42. 42CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• Fowler RL, Pierce A, Nazeer S et al. 1,199 case series
• La inserción intraósea accionada proporciona un acceso vascular
seguro y efectivo para pacientes de urgencias.
(Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular
access for emergency patients).
Annals of Emergency Medicine 2008
Estudio 1:

43. 43CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• Fowler et al (Dallas)
• Estudio retrospectivo realizado en 1,199 pacientes
– Índice de éxito: Éxito en el primer intento del 92%
– Tiempo de inserción: 10 s para el 84% de los casos en el primer intento
– Índice de complicación del 4.5%; liderado por la extravasación con el 0.8%
– Facilidad de uso: 1.7/10 (uno = muy fácil)
– Presentado en ACEP
• Conclusión: El dispositivo IO accionado es un medio seguro y efectivo
de lograr el acceso vascular durante la reanimación y la estabilización
de pacientes de urgencias.
Estudio de IO más grande nunca antes publicado

44. 44CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• Dolister M, Miller ST, et al (Gulf Breeze H, Baptist H, Pensacola,
U of Tennessee H, Memphis, U of Texas, El Paso, U of Nebraska Children’s
H. Omaha, Advocate Lutheran H, Park Ridge)
• Inserción de EZ-IO en el húmero y la tibia en lugar de inserción de CVL
• Estudio multicéntrico, prospectivo y observacional realizado en 105 pacientes
• Tiempo de inserción medio: 104 segundos
• Éxito en el primer intento: 94%
• ROSC: 48% (n= 56)
• Satisfacción de flujo: 8.6/10 (excelente)
• Facilidad de uso: 9.7/10 (extremadamente fácil)
• Conclusión: IO en lugar de CVC ofrece un alto valor, como un modo de
acceso vascular seguro, rápido y considerablemente rentable.
• En los pacientes que en última instancia necesitan un CVC, IO funciona
como un puente para estabilizar el paciente y permite una óptima colocación
del CVC con posterioridad, lo que evita los costos de las complicaciones.
IO en lugar de catéteres venosos centrales

45. 45CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
• Paxton, Knuth et al (Hospital Henry Ford - Detroit)
• Estudio de la inserción de EZ-IO en el húmero en comparación
con inserción de vía venosa central (CVL, por sus siglas en inglés)
e intravenosa periférica (PIV, por sus siglas en inglés)
• Estudio prospectivo, en 62 pacientes
• Tiempo de inserción medio
• EZ-IO: 1.5 min
• PIV: 4.0 min
• CVL: 15.6 min
• 81% de éxito en el primer intento para EZ-IO en comparación con el 74% para IV
• Índice de éxito para EZ-IO tras utilizar una aguja más larga = 100%
• 11 fallas con la aguja de 25 mm
• Lecciones aprendidas: Sujetar el brazo IO y utilizar agujas más largas
• Conclusión: IO es la vía de acceso vascular preferida y permite
salvar vidas cuando PIV o CVC resultan difíciles o imposibles
Húmero en comparación con CVL

46. 46CONFIDENCIAL – Para fines de capacitación únicamente, prohibida su distribución
¡Gracias por su atención!
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