Este documento describe los efectos nocivos del tabaco en la salud, la importancia de la deshabitación tabáquica en atención primaria, y las estrategias para ayudar a los pacientes a dejar de fumar, incluyendo el modelo de las 5As y el esquema de cambio de Prochaska y Di Clemente. Resalta que el tabaco causa millones de muertes anualmente y que la mayoría de los fumadores visitan a su médico de cabecera cada año.

1. DESHABITACIÓN TABÁQUICA C.S. TOMELLOSO-2

2. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: IMPORTANCIA Según la OMS el tabaco causa 5 millones de muertos al año > 50% de los fumadores de larga evolución morirán por una enfermedad relacionada con el tabaco >60% de los que fuman quieren dejarlo y /o han hecho algún intento IMPORTANCIA EN ATENCION PRIMARIA Cada año más del 70 % de los fumadores visitan a su médico Accesibilidad Somos la puerta de entrada Gran poder resolutivo Facilidad para seleccionar a los que deben pasar a otro nivel Menos iatrogenia, coste, Mejor identificación de grupos de riesgo Continuidad de la atención En A.P. conocemos a nuestros pacientes y su entorno social, ,y podemos hacer un seguimiento a largo plazo

4. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: EFECTOS NOCIVOS DEL TABACO CARDIOVASCULAR: El tabaquismo es el factor de riesgo modificable que más contribuye a la morbi-mortalidad cardiovascular. No influye el sexo y es igual en fundadores activos y pasivos El tabaco también influye aumentando la HTA, limitando la efectividad de algunos trtos y aumentando el daño renal. Cardiopatía isquémica. El tabaco aumenta un 50% . El riesgo relativo en enfermedades coronarias aumenta si se toman anticonceptivos orales. Enfermedad vascular cerebral: el riesgo de hemorragia subaracnoidea y/o infartos cerebrales aumenta un 50% en los fumadores. Enfermedad vascular periférica: se multiplica por 7 el riesgo (oclusión de las arterias de los MMII).

5. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: EFECTOS NOCIVOS DEL TABACO CANCER: -tabaco causa principal del cáncer: Pulmón : el 90% son debidos al tabaco : AÑOS DE FUMADOR. Carcinoma de células escamosas o epidermoide. Ca de células pequeñas ( oat cell, células de avena). Ca de células grandes ( anaplásico). (no influye en el adenocarcinoma) Laringe: Ca. de glotis y supraglótico. Orofaringe, labio y lengua. Esófago. -el tabaco influye negativamente, aunque no es causa principal. Estomago. Vejiga. Otros.

6. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: EFECTOS NOCIVOS DEL TABACO OTROS: Enf. Periododontal : periodontitis aguda. Empeora el RGE, ulcus, enf. Inflamatoria intestinal. Aparecen arrugas precoces, retraso en la cicatrización. Osteoporosis, fractura de cadera. Aumenta la resistencia a la insulina. Oftalmopatia de Graves, degeneración macular de la edad, glaucoma, cataratas

8. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: TABACO COMO TRASTORNO CLÍNICO O.M.S.: fumador = toda persona que ha fumado tabaco habitualmente (cada día) en cualquier cantidad durante por lo menos el último mes DEPENDENCIA NICOTINICA ( DMS-N) o DEL TABACO ( CIE-10) DEPENDENCIA: Trastorno de la conducta caracterizado por la disminución del control sobre el consumo de una sustancia adictiva Perdida del control del consumo RECAIDAS

10. Asegurar que todos los fumadores reciben consejo para abandonar el tabaco.

11. Ofrecerles ayuda y tratamientos de eficacia demostrada.QUE TODOS LOS FUMADORES RECIBAN AL MENOS UNA INTERVENCION MÍNIMA EN TODAS LAS VISITAS CON PROFERSIONALES SANITARIOS

13. MUJERES EMBARAZADAS Y LACTANTES

16. A2: ASESORE: para el abandono

17. A3: APRECIE: su motivaciónpara todos los fumadores , independientemente de su motivación NO MOTIVADO MOTIVADO A4: AYUDAR: tratamiento, consejo, derivaciones, etc. A5: ARREGLAR: visitas de seguimiento ENTREVISTA MOTIVACIONAL

18. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: esquema del cambio de Prochaska y Di Clemente Paciente que fuma : ¿ quiere dejar de fumar en los próximos 6 meses? NO : PRECONTEMPLACIÓN SI : ¿tiene intención de dejarlo en 1 mes? NO CONTEMPLCACION SI : ¿ ha intentado dejarlo alguna vez durante el último año? NO SI: PREPARACION Paciente que ya ha dejado de fumar: < 6 meses: ACCION > 6 meses : MANTENIMIENTO

19. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: PRECONTEMPLACION El paciente no quiere modificar su conducta. Ve más pros que contras el hecho de fumar . Constituyen el 30-35%de todos los fumadores. PLAN DE ACCION. .Proporcionar más información sobre los riesgos del tabaco y los beneficios del cese de su consumo : - con palabras sencillas. -de forma seria y contundente - siempre en positivo - oral y escrita: “ tengo que dejar de fumar “ . Enseñarle a confiar en sus posibilidades. . Informarle del deseo de ayudarle si cambia de opinión No volver a plantear el tema hasta pasados 6 a 12 meses ENTRVISTA MOTIVACIONAL Empatía: cordialidad no posesiva. Crear discrepancias: hacerle ver la discrepancia entre donde está y donde le gustaría estar. Darle un giro a la resistencia: implicar al paciente de forma activa en el proceso de resolución de sus propios problemas ( NO darle las soluciones sin más). Evitar la discusión. Fomentar la autoeficacia. SI hablar menos que el paciente. utilizar preguntas abiertas. ser empático. escucha reflexiva. evitar adelantarse a la disposición de cambio que tenga el paciente. NO preguntas cerradas, preguntas- respuestas. Confrontación- discusión . Dar demasiada información . Saturar. Etiquetar. Énfasis prematuro

20. ¡tengo que dejar de fumar!

21. MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR La nicotina aumenta la Tensión Arterial , y puede producir infarto El alquitrán daña los pulmones produciendo bronquitis crónica, enfisema e, incluso cáncer de pulmón. El monóxido de carbono disminuye el oxígeno de la sangre El tabaco contiene, además de nicotina, DDT, arsénico, formaldehido, y otros muchos venenos más. Los niños cuyos padre fuman sufren más enfermedades respiratorias BENEFICIOS DE DEJAR EL TABACO: SALUD: A los 3 años de dejar de fumar el riesgo de infarto o accidente vascular cerebral se iguala al de los no fumadores CALIDAD DE VIDA :Al dejar de fumar se respira mejor y se recupera el sentido del olfato y del gusto Se cansa unos menos, y se pueden realizar actividades que antes no podíamos. ¡ VIVIR MAS Y MEJOR ! ECONOMIA: se calcula que el gasto en tabaco de un fumador medio es de unos 60 euros al mes ( 00 euros al año) El fumador es un “ esclavo del tabaco”, cuando lo dejas te sientes LIBRE !

22. El tabaco es una DROGA con efectos psicoadictivos a los que el organismo se va adaptando para realizar sus funciones con normalidad El cigarro NO es una ayuda para el fumador, sino un lastre CENTRO DE SALUD TOMELLOSO-2

23. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: CONTEMPLACION 60-70% de los fumadores Ambivalente: reconoce el problema y considera la posibilidad de cambiar, pero tiene dudas. Sujetos que han intentando en otras ocasiones dejar de fumar pero no lo han conseguido. El paciente ve tantos pros como contras en fumar PLAN DE ACCION . Consejo de cesación. .Ayudar a desarrollar las habilidades para el cambio. .Motivar. Dar ánimo e infundir coraje . “Los intentos fallidos forman parte de un aprendizaje”. .Proporcionar un plan de apoyo. .identificar y analizar las causas de las recaídas. .intentar pequeños cambios : -un día sin fumar. -retrasar el consumo del primer cigarrillo. -reducir el consumo a la mitad. .Dar folletos y guía.

24. ¡Voy a dejar de fumar!

25. ¡ENHORABUENA!: El primer paso ya está superado: ha reconocido que tiene un problema con el tabaco y QUIERE DEJARLO. Primero calcule cuantos cigarrillos ha fumado durante toda su vida: nº de cigarrillos que fuma al día (______________) multiplíquelo por 365 (días que tiene el año) y multiplíquelo por los años que lleva fumando. Anote el número; ¿Asombrado? Seguro que son más de los que esperaba EMPEZAMOS: 1.- Anote los motivos que encuentra para seguir fumado: 2.-Ahora anote los motivos para dejar de fumar: 3.- Ahora fijemos un día para hacer el intento de no fumar: ESTE DÍA ES INAPLAZABLE (Si fracasamos: lo volvemos a intentar y empezamos de nuevo)

26. Si no lo consigue solo, pida ayuda a su médico de familia. Los profesionales de la salud le aconsejarán sobre las distintas formas de ayuda de las que se puede beneficiar: sustitutivos de la nicotinas parches chicles caramelos etc. otros tipos de terapias grupos de ayuda CENTRO DE SALUD TOMELLOSO-2

28. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: PREPARACION/ ACCION / MANTENIMIENTO 5-10 % PREPARACION: Están dispuestos a hacer un serio intento de abandono Son capaces de elegir UN DÍA para dejar de fumar en el transcurso del próximo mes ACCION : Cuando lleva sin fumar < 6 meses MANTENIMIENTO : Cuando lleva sin fumar > 6 meses PLAN DE ACCION. Aclarar las metas y estrategias. Ofrecer un tratamiento. Reducir las barreras para el cambio. Dar cita , y comenzar el protocolo Dar consejos para evitar recaídas: “ yo ya no fumo”

29. ¡Yo ya no fumo!

30. ALGUNOS CONSEJOS: Antes de encender el primer cigarrillo, piense porqué lo hace y plantéese si puede pasar sin él. Anote cada cigarrillo que se fuma y porqué lo hace Retrase cada día un poco más el primer cigarrillo. Si ha encendido un cigarrillo, fúmese sólo la mitad, apáguelo antes de que se acabe. Compre los paquetes de uno en uno. No acumule tabaco en casa Evite las situaciones que le recuerdan al tabaco: no se relaje en el sofá, haga algo después de comer, quite los ceniceros de la vista. Utilice un lápiz si necesita tener los dedos ocupados o coma chicles y caramelos sin azúcar si necesita tener algo en la boca Beba agua frecuentemente Cuando le ofrezcan tabaco diga: “no, gracias, peros NO FUMO”, verá que bien suena, y como se siente orgulloso de sí mismo PROBLEMAS / SOLUCIONES NO TENGO VOLUNTAD: no importa, ha conseguido otras cosas en la vida, algunas más difíciles que dejar de fumar, lo que le falta es estar convencido. Lea los motivos para dejar de fumar ¿CUANDO COMIENZO A DEJARLO?: Ya! No hay escusas para seguir fumando: tire el tabaco que lleva encima y haga ahora mismo el primer intento Y, ¿SI ENGORDO? … No pasa nada, cuando tenga ansiedad coma alimentos bajos en calorías, beba agua o zumos, haga ejercicio, y cuando haya superado la abstinencia acuda a su médico para iniciar una dieta. Y ¿SI COMIENZO POR FUMAR CIGARRILOS “LIGHT”?... No es buena idea: al tener menos nicotina fumará más, con la conciencia falsamente tranquila al creer que fuma menos. Los cigarrillos light tienen menos nicotina, pero el contenido en el resto de venenos es el mismo SEGUIR FUMANDO, PERO MENOS CANTIDAD. No se engañe. En cualquier momento volverá a fumar y esta vez probablemente fumará más. Es más fácil hacerse a la idea de NO FUMAR NUNCA que fumar poco o sólo en algunas ocasiones. Muchos fracasos en el intento de dejar de fumar se deben a que nos pasamos el día buscando escusas para justificar un cigarrillo

31. ALTERNATIVAS A ALGUNOS CIGARRILLOS: El primer cigarro al levantarse hacer varias respiraciones profundas El cigarro de después de comer Lavarse los dientes inmediatamente Viendo la tele en el sofá Salir a pasear un rato El descanso en el trabajo Dar un paseo, respirar profundo, leer una revista Mientras se habla por teléfono Tener un bolígrafo en mano Mientras se lee o se escucha música tener a mano un zumo o agua. Cuando se tenga ganas de fumar inspirar lenta y profundamente, mantener el aire en los pulmones el máximo tiempo posible y luego ir eliminándolo poco a poco. Hacer este ejercicio varias veces (durante 2 o 3 minutos. Comente su decisión con las personas del entorno. Ellos le ayudarán y reforzarán su voluntad en los momentos de debilidad CENTRO DE SALUD TOMELLOSO-2

32. DESHABITACIÓN TABÁQUICA : PROTOCOLO PRIMERA CONSULTA -cuantificar el nº cigarrillos -reflejar clínica relacionada con el tabaco: tos, disnea, criterios de EPOC, -grado de motivación personal : test de Richmond si puntúa menos de 6…. Lo dejamos para otra vez ( exclusión del protocolo) -cuantificar la dependencia : test de Fägestron -fijar una fecha para dejar de fumar ) mejor antes de 15 días)

33. DESHABITACIÓN TABÁQUICA :Test de Richmond(Motivación) 1- ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? No (0) Sí (1) 2- ¿Cuánto interés tiene en dejarlo? Nada (0) Algo (1) Bastante (2) Mucho (3). 3- ¿Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas? Definitivamente No (0) Quizás (1) Sí (2) Definitivamente Sí (3) 4- ¿Cabe la posibilidad de que sea un "NO FUMADOR" en los próximos 6 meses? Definitivamente No (0) Quizás (1) Sí (2) Definitivamente Sí (3) RESULTADOS Menor o igual a 4: Motivación Baja Entre 5 y 6: Motivación Media Más de 7: Motivación Alta

35. DESHABITACIÓN TABÁQUICA:TEST DE FAGERSTRÖM PARA LA DEPENDENCIA DE LA NICOTINA (FTND) ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos……………… 3 Entre 6 y 30 minutos………… 2 31 - 60 minutos……………... 1 más de 60 minutos…………. 0 ¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido, como la biblioteca o el cine? Sí……………1 No ……….... 0 ¿Qué cigarrillo le molesta más dejar de fumar? El primero de la mañana…1 Cualquier otro………………0 ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? 10 ó menos…….. 0 11-20 ……. 1 21-30 ……. 2 31ó más ……. 3 ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día? Sí………..1 No ………0 ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día? Sí 1 No 0 BAJA DEPENDENCIA………………. < 4 DEPENDENCIA MODER ADA…. 4-7 ALTA DEPEND ENCIA………………. >7

37. DESHABITACIÓN TABÁQUICA : GUIAS

38. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: RECAIDAS CAUSAS: .-estados emocionales …negativos: ansiedad, depresión …positivos: celebraciones .-presión social para el consumo ESTRATEGIAS: .- incrementar el apoyo social: rodearse de un ambiente adecuado .-entrenar al fumador en estrategias de prevención de recaídas …destrezas para afrontar situaciones de riesgo … conductas alternativas …intervención en el estilo de vida. Relajación y ejercicio físico

40. DESHABITACIÓN TABÁQUICA : CIRCUNSTANCIAS RECAIDAS consumo de café, te bebidas alcohólicas después de comer viendo la TVE conduciendo el coche cuando fuman otros o le ofrecen tabaco hablando por teléfono al leer el periódico o un libro cuando espera a alguien al levantarse por la mañana cuando esta tenso o ansioso cuando se aburre cuando intenta concentrarse cuando esta alegre cuando tiene hambre si esta cansado cuando esta enfadado o irritable después de desayunar cuando se esta en grupo o de fiesta

41. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: MEDICACION DE APOYO: PRIMERA ELECCION: TRATAMIENTO SUSTUTUTIVO CON NICOTINA: Chicle de nicotina. Parches de nicotina Caramelos / pastillas masticables de nicotina. Espray e inhalador de nicotina BUPROPION SR VARENICLINA SEGUNDA ELECCION (no han sido aprobados por la dirección General de Farmacia del ministerio de Sanidad y Consumo como medicamentos específicos para tratar la dependencia del tabaco): CLONIDINA NORTRIPTILINA

42. DESHABITACIÓN TABÁQUICA : T.S.N. SEGURO Y EFICAZ: Duplica la abstinencia a los 6 y 12 meses. Al año se consigue un abstinencia del 23-35 %. PRECAUCIONES: EMBARAZADAS: no ha sido eficaz.- clase D. MUJERES LACTANTES: no se ha estudiado. ENFERMOS CARDIO-VASCULARES: No es un factor de riesgo independiente. PRECAUCION EN: 2 semanas post- infarto. arritmias graves. angina inestable. EFECTOS ADVERSOS: Dolor oral y de la articulación temporo- maxilar. Hipo, dispepsia

44. DESHABITACIÓN TABÁQUICA: CHICLE DE NICOTINA (TSN) FUMADOR DE < 25 CIG /DIA….2 mg. FUMADOR DE > 25 CIG/DIA……4 mg. 1 chicle/ 1o2 horas durante 6- 12 sem . ( no mas de 24 chicles día) TECNICA: masticar lentamente hasta que deje de picar y luego dejar en la mejilla unos 30 minutos Las bebidas ácidas (café y zumos) interfieren con la absorción…dejar 15 minutos

45. DESHABITACIÓN TABÁQUICA PASTILLAS / CARAMELOS DE NICOTINA TECNICA: dejar que la pastilla se disuelva en la boca . NO tragar NI masticar 2 mg: si pasan mas de 30 minutos desde que se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo. 4 mg si pasa menos PAUTA: 9 caramelos diarios durante 6-12 semanas NO pasar de 20 pastillas diarias

46. DESHABITACIÓN TABÁQUICA PARCHES DE NICOTINA 21 mg 4 semanas 14 mg 2 semanas 7 mg 2 semanas RETIRAR

48. Efectos noradrenérgiccos.

49. Simulando los efectos de la nicotina .

54. DESHABITACIÓN TABÁQUICA : CLONIDINA Agonista alfa-2- noradrenérgiccos : suprime la actividad sináptica Varía según ensayos clínicos. Dejar de fumar al 3º día. No se debe interrumpir bruscamente 0,5-0,75 mg/d v.o. 0.1-0,2 mg TTS ( transdérmica : semanal). POSOOGIA 0,1mg/12 h vo. 0.1mg TTS Ir subiendo 0,1 mg semanal EMBARAZADAS: claseC, no se ha demostrado eficaz. MUJERES LACTANATE: no evaluado. EFECTO SEDANTE: cuidado con la conducción PRECAUCIONES Sedación ( 10 %). Estreñimiento (10%). Disminución de la Ta con HTA de rebote Sequedad de boca (40%). Somnolencia (33%). Mareo (16 %) EFECTOSADVERSOS

55. DESHABITACIÓN TABÁQUICA : NORTRIPTILINA Antidepresivo tricíclico con actividad noradrenérgicos y , en menor cantidad dopaminérgicos SOBREDOSIS: TOXICIDAD CARDIOVASCULAR. CONVULSION COMA 25 mg / día subiendo paulatinamente hasta 75-100 mg/d. . Durante 12 semanas. Aunque puede prolongarse 6 meses. Comenzar a tomarlo 10-28 días antes de dejar de fumar. No interrumpir bruscamente POSOLOGIA EMBARAZADAS: clase D, no ha sido eficaz. MUJER LACTANTE: no evaluada. PRECAUCIONES Mareo. Temblor de manos. Puede dificultar las capacidades mentales. Riesgo de arritmias y alt. De la contractilidad cardiaca EFECTOS ADVERSOS Tratamiento con IMAOs CONTRAINDICACIONES

57. Técnicas de resolución de problemas.

58. Entrenamiento en habilidades y competencias.

59. COMPROMISO DE APOYO SOCIAL, como parte del tratamiento.