1. 0
MANEJO DE PATOLOGÍA ARTICULAR
INFLAMATORIA EN ATENCIÓN
PRIMARIA
LETICIA DEL OLMO PÉREZ
Servicio de Reumatología Hospital de Tomelloso

2. 1
Aproximación diagnóstica a la patología
articular inflamatoria en AP
PATOLOGÍA ARTICULAR
Periférica Columna
Artritis reumatoide (infl)
Artrosis (mec)
Espondiloartritis (infl)
Dolor lumbar mecánico (mec)

3. 2
Patología Articular Periférica

4. ¿Por qué es importante la sospecha de AR en AP?
• En estadios precoces, la incapacidad causada sobre todo por la inflamación, es
reversible
• A medida que avanza la enfermedad, las articulaciones se dañan y se deforman. En
este punto, el tratamiento puede ayudar, pero la incapacidad es irreversible
• El diagnóstico y tratamiento precoz pueden prevenir el daño
1.Kirwan JR. J Rheumatol 2001; 28: 881-6.
2.Aletaha D. et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 2784-92

5. 4
 Sólo un 50% cumplen criterios de AR al inicio.
 El 30% son factor reumatoide negativo
 Más del 50% de AR comienzan sin reactantes
de fase aguda.
 La radiología no muestra alteraciones
significativas en el 2/3 de AR al inicio.
Dificultades del Diagnóstico Precoz de Artritis Reumatoide

6. 5
Diferencias Claves Entre Artritis y Artrosis
Prevalencia
0,5-1% población 24% población
Factores de Riesgo
Predisposición genética Sobrecarga mecánica
Genética
Menopausia
Dolor
Inflamatorio Mecánico
Rigidez
Rigidez matutina >30 min Rigidez matutina <30 min
Artritis Artrosis

7. 6
Diferencias Claves Entre Artritis y Artrosis
Patrón Articular
Artritis Artrosis

8. 7
Evaluación del
paciente
Anamnesis
Dolor
articular
Inflamatorio
Mecánico
Cronología
Aguda
Crónica
Antecedentes
Síntomas
sistémicos
acompañantes
Empeora
con
movilidad
Como diagnosticar a un paciente con
afectación articular periférica
De reposo
Rigidez Matutina (>30min)

9. 8
Exploración
física
Exploración
del aparato
locomotor
Exploración
sistémica
por aparatos
Buscar manifestaciones
sistémicas o extra-
articulares
Exploración física
Definir sitio anatómico:
AR: ¡Respeta articulaciones IFD!

10. 9
Pruebas de imagen
Pruebas
complementarias
Pruebas de
imagen
Rayos X
Patrones radiológicos orientativos
PATRÓN
ARTRÓSICO
Pinzamiento articular asimétrico, esclerosis subcondral, geodas, osteofitos.
PATRÓN
ARTRÍTICO
Tumefacción de partes blandas, osteopenia periarticular, pinzamiento
articular simétrico y erosiones (respetando articulaciones IFD)

11. 10
Pruebas de laboratorio
Pruebas
complementarias
Pruebas de
laboratorio
Bioquímica y
recuento celular
Reactantes de
fase aguda
VSG
PCR
Pruebas
reumáticas
Otras
si sospecha de proceso inflamatorio
o infeccioso subyacente
Factor Reumatoide
Anti-PCC

12. 11
Severidad
0
Duración de la enfermedad (años)
5 10 15 20 25 30
AR inicio Intermedio Tardio Inflamación
Incapacidad
Erosiones
Evolución de la Artritis Reumatoide
J Rheumatol 2001; 28: 881-86

13. 12
Fase inicial: VENTANA DE OPORTUNIDAD para evitar el daño
estructural irreversible.
La mayoría de pacientes con AR presentan lesión articular en los
primeros dos años.
Evolución de la Artritis Reumatoide

14. 13
Impacto Laboral de la AR
• A los 10 años, el 25-50% de los pacientes desarrolla
incapacidad severa que puede incrementarse
notablemente a lo largo de su evolución.
• El 50-90% de pacientes dejan de trabajar antes de la
edad de jubilación (< 65 años).
Expert Opin Pharmacother, 2009; 10: 255-69

15. 14
Tratamiento Patología Articular en AP
Consenso SER AINEs. 2009.
¿Se trata de
un proceso
agudo o
crónico?
Agudo
Crónico
BROTE AR
Artrosis
GC DOSIS BAJAS
Analgesia/Condroprotectores
SOSPECHA DE
A. DE INICIO
GC A DOSIS
BAJAS/ AINES
DOLOR AR SIN INFLAMACIÓN AINES

16. 15
Algoritmo Terapeútico de la AR
Confirmación diagnóstica, gravedad y actividad clínica
Tratamiento Atención Especializada
Formas leves
Formas
moderadas y
severas
Tratamiento/Vigilancia en AP
FAMEsFAMEs
Terapias
biológicas:
Monoterapia o
Asociado a MTX
Guía Minsal. M Salud 2007 y GUIPCAR
Control del dolor:
Analgésicos/AINES
Ef. Secundarios
Comorbilidad: FRCV
Infecciones (ID)

17. 16
Creación de Unidades de Artritis de
Reciente Comienzo (ARC). Proyecto SERAP
Rheumatology 2008;47:1088-92.
• En 2004 la SER impulsa un estudio epidemiológico para
estimar la incidencia de ARC en adultos > 16 años.
• Participan 36 hospitales de referencia en territorio
nacional.
• Se seleccionaron 5-10 centros de salud coordinados
con su hospital de referencia.
• Protocolos específicos para instruir a Médicos de AP.

18. 17
Proyecto SERAP: Objetivo Principal
Rheumatology 2008;47:1088-92.
Demostrar que las Unidades de ARC mejoran el pronóstico
de pacientes con AR mediante una correcta derivación y
un diagnóstico y tratamiento precoz.

19. 18
Proyecto SERAP: Criterios de derivación
Presencia durante > 4 semanas de:
• Inflamación de 2 o más articulaciones.
• Dolor en articulaciones MCF, MTF y/o carpos.
• Rigidez matutina de 30 minutos de duración.

20. 19
Unidades ARC: Objetivos
• Derivar precozmente a un centro hospitalario de
referencia.
• Evitar “llegar tarde” en el diagnóstico de la
enfermedad
• Identificar los factores pronósticos en cada paciente y
su situación clínica basal.
• Iniciar tratamiento adecuado en la ventana de
oportunidad.
Rheumatology 2008;47:1088-92.

21. 20
Unidades ARC: Características
Imprescindible la colaboración de AP:
•Conocimiento de la Patología
•Conocimiento de los criterios básicos para la
derivación de pacientes.
Rheumatology 2008;47:1088-92.

22. 21
Resultados del Proyecto SERAP
Población de estudio 4.342.378 habitantes.
Sospecha de ARC y derivación a Unidades
de referencia
2.467 pacientes.
Pacientes procedentes de Centros de Salud 83.4%
Pacientes con 1 o más criterios de
derivación
1.063 (43.1%)
La incidencia anual
estimada de ARC
24.5/100.000 habitantes
Pacientes con diagnóstico de AR a los 6
meses
362 (37.1%)
Incidencia Anual de AR 8.3/100.000 habitantes
La incidencia de AR se incrementa con la edad en ambos sexos.

23. 22
Recomendaciones GUIPCAR´07
El tiempo máximo que debe esperar un paciente con
enfermedad inflamatoria articular entre la consulta
del Médico de AP y el acceso al Reumatólogo debe ser
de 2 semanas.
¡Toda artritis de > 4 semanas de duración debe ser
referida a Atención Especializada!
GUIPCAR´07: Guía de Práctica Clínica en AR, 2007

24. 23
Conclusiones
• La detección de la artritis reumatoide (AR) en fases iniciales es
una prioridad diagnóstica.
• Con una intervención adecuada en fases iniciales (ventana
terapeútica), conseguiremos:
Controlar la inflamación
Cambiar el curso natural de la enfermedad: prevenir el daño
progresivo, persistente e irreversible de la artritis

25. 24
Patología Articular Inflamatoria
Axial

26. 25
Espondiloartritis. ¿Qué son?
• Son un grupo de enfermedades sistémicas inflamatorias caracterizadas
por dolor de espalda tipo inflamatorio y rigidez
• Comúnmente malinterpretadas como una simple lumbalgia
• Edad de inicio entre 20 y 30 años. Raramente después de los 45 años
• Fuerte asociación con HLA-B27
• Los pacientes no siempre se identifican de forma inmediata; la
derivación puede demorarse años
• De todas las enfermedades inflamatorias reumáticas, la EA es la que
tarda mas tiempo en ser diagnosticada y tratada por un especialista

27. Importancia Diagnóstico Precoz
• Con el tiempo, la inflamación crónica de
la columna puede conllevar a una fusión
completa de las vértebras o anquilosis.
• La anquilosis hace que se pierda la
movilidad: irreversible
• Por ello, la intervención a tiempo para un
control efectivo de la inflamación es crucial
para prevenir la incapacidad.
• El diagnóstico precoz y el tratamiento
son cruciales para prevenir la
destrucción articular y, finalmente,
preservar la funcionalidad
26
Expert Opin Pharmacother. (2007), vol 8, n°6, pp 831-838.
¡Importante
diferenciar dolor
lumbar
inflamatorio del
mecánico!
26

28. 27

29. 28

30. 29
Diagnóstico Diferencial.
Dolor lumbar inflamatorio vs Mecánico
Características Inflamación Dolor de Espalda Mecánico
Dolor/Rigidez
Matutina (RM)
Dolor por la mañana, a
menudo mejora a lo largo
del día
RM> 60 min
Puede doler por la
mañana, a menudo
empeoran a lo largo del
día
RM < 45 min
Actividad Los síntomas mejoran Los síntomas empeoran
Duración Crónica Aguda o crónica
Edad en el inicio Normalmente < 40 años Frecuentemente > 40 años
Resultados
Radiográficos
Sacroilitis, anquilosis,
sindesmofitos.
Estrechamiento espacio
interdisco, mala
alineación vertebral,
osteofitos.
Kelley’s Textbook of Rheumatology, 6th Ed.

31. DLI si 4/5
DLI si 2/4
DLI si 4/5
Calin et al.1
Rudwaleit et al.2
ASAS 3
VERIFICAR DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO
1. Edad de inicio < 40 a
2. Duración DL > 3 meses
3. Inicio insidioso
4. Rigidez matutina
5 Mejoría con ejercicio
1. Rigidez matutina > 30 min
2. Mejoría con ejercicio y no con reposo
3. Despertar en la 2ª parte de la noche
4. Dolor alternante en nalgas
Rudwaleit et al.2
1. Edad de inicio < 40 a 2. Inicio insidioso
3. Mejoría con ejercicio 4. No con reposo
5.Dolor nocturno
30

32. Familia de espondiloartritis
Características distintivas
• Inflamación de articulaciones axiales (Sacroileítis)
• Oligoartritis asimétrica
• Entesitis
• Dactilitis
Características adicionales
• Lesiones de piel y mucosas (psoriasis)
• Inflamación ocular (uveítis)
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Asociación con HLA B27 positivo (EA)
• Asociación con procesos infecciosos
31

33. 32
Formas de presentación
• Dolor lumbar crónico inflamatorio: 75% de los pacientes
• Artritis periférica/dactilitis: 10-20% (asimétrica y fundamentalmente de
miembros inferiores; rodillas, tobillos, pies)
• Uveítis anterior aguda recidivante unilateral (25-40% de los pacientes)
• Psoriasis (presente o pasada) o antecedentes familiares de psoriasis.
Afectación ungueal
• Entesopatía: 5-15% de los casos (talalgia persistente)
• Enfermedad inflamatoria intestinal

34. 33
Tiempo (años)
Lumbalgia
Lumbalgia
Sacroileitis Rx
Lumbalgia
Sindesmofitos
Estadio Pre-radiográfico
(EspA indiferenciada)
Estadio Radiográfico
Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum. 2005 52(4):1000-8.
Curso de la Enfermedad & Progresión

35. 34
Artritis periférica
• La forma más común de artritis
periférica en estos pacientes:
• Oligoartritis (afecta a más de una
articulación y a menos de 5)
• Asimétrica
• Predominio en miembros inferiores
(rodillas, tobillos, pies)
• Inicio agudo
• La artritis psoriásica puede
presentarse como una poliartritis
simétrica parecida a la AR

36. 35
Entesopatía
Entesitis/Entesopatía: inflamación de la zona ósea de
inserción
Aparece en SpA (13-60%), a veces como forma de
presentación
Localización más frecuente:
Calcáneo (fascitis plantar
Y tendinitis aquílea)

37. 36
Adapted from Khan MA. Ann Intern Med. 2002; 136:896-907
Sitios de inflamación
Khan MA: Spondyloarthropathies. In: Hunder G (Ed): Atlas Of Rheumatology (4th ed). 2005:157.
Khan MA. Ann Intern Med. 2002;136:896-907.

38. 37
Dactilitis
“Dedo en salchicha”
Inflamación difusa del dedo:
• Tendón flexor
• Vaina tendinosa
• Tejidos blandos
No es específica de SpA:
• Tuberculosis, Sífilis, Sarcoidosis
• Enfermedad de células falciformes
• Gota tofácea

39. 38
Uveítis anterior
• Es frecuente que sea síntoma de presentación de las SpA
• Agudo y unilateral
• Enrojecimiento, dolor y fotofobia
• Riesgo de deterioro de agudeza visual y de ceguera
• No existe correlación con actividad articular
Derivar al Oftalmólogo y también al Reumatólogo

40. 39
Uveítis anterior

41. 40
Psoriasis

42. 41
Afectación ungueal
Lesiones punteadas de la uña, que pueden desmenuzarse fácilmente y
bordeadas de zonas inflamadas.

43. 42
Enfermedad inflamatoria intestinal
• Hasta un 66% de pacientes con SpA tienen algún grado de
inflamación intestinal
• Hasta un 20% de pacientes con EII presentan signos o
síntomas de espondiloartritis
•Dos tipos de lesiones:
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
• Correlación con artritis periférica
Derivar a Digestivo y también a Reumatogía

44. 43
Evaluación del
paciente
Anamnesis
Dolor
Lumbar
Inflamatorio
Mecánico
Cronología
Aguda
Crónica
Antecedentes
Familiares
Síntomas
sistémicos
acompañantes
Como diagnosticar a un paciente con SpA
Uveítis
Psoriasis
EII
Entesitis
Dactilitis

45. 44
Pruebas de laboratorio
Pruebas
complementarias
Pruebas de
laboratorio
Bioquímica y
recuento celular
Reactantes de
fase aguda
VSG
PCR
Pruebas
reumáticas
si sospecha de proceso inflamatorio
o infeccioso subyacente
HLA-B27

46. 45
Pruebas de imagen: Rx columna y
sacroiliacas
“Caña de Bambú”
Sindesmofitos o
puentes óseos

47. 46
Adapted from Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65(4):442-452
Algoritmo de tratamiento
Progresión de la Enfermedad
Educación, fisioterapia, rehabilitación, grupos de pacientes
Analgésicos
Cirugía
Todos
Formas Periféricas
Formas Axiales
AINEs Sulfasalazina Corticoides locales Anti-TNF
AINES

48. 47
Consenso SER tratamiento en formas axiales
Panel de Expertos de la SER. Reumatol Clin. 2005;1(1):32-7.
Terapia anti-TNF:
Adalimumab/ Etanercept/ Infliximab
AINEs >2
Persistencia actividad:
BASDAI >4, VGP >4, DN >4 y/o RFA elevados
3 meses

49. 48
Consecuencias socioeconómicas
Incapacidad funcional grave
• El 37% de los pacientes necesita en ocasiones la ayuda de otra persona y el
10% siempre o casi siempre
Importantes costes económicos
• Por pérdida de productividad (hasta un 20% de los pacientes menores de 65
años sufre incapacidad laboral permanente)
• Los pacientes con SpA estuvieron una media de 92 días de baja en el año
2003
• por gasto sanitario
Importantes costes intangibles
• Deterioro de calidad de vida (síntomas, aspecto y tratamientos)
• Pérdida del bienestar (dolor, problemas de sueño, incapacidad funcional,
dependencia, gastos y pérdida de ingresos)

50. 49
Conclusiones
Menos de 40 años de edad, con dolor lumbar que empeora con el
reposo y que llega incluso a despertarle por la noche.
Sobre todo si tiene:
Antecedentes personales y/o familiares de Psoriasis
Artritis periférica
HLA B27+
Historia de ojo rojo
Trastornos gastrointestinales frecuentes
Para el diagnóstico y tratamiento precoz de estos pacientes es
fundamental derivar al reumatólogo a a todo aquel paciente con:

51. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA
DIAGNÓSTICO PRECOZ
• PATOLOGÍA INFLAMATORIA PERIFÉRICA
- Rx articulaciones afectadas (manos, pies) y Tórax
- Analítica: Perfil básico Reuma (HG, BQ, COAG, RFA, FR)
+ anti-CCP + serologías VHB/VHC
- Mantoux/Booster
• PATOLOGÍA INFLAMATORIA AXIAL
- Rx c. dorso-lumbar, SI, Tórax y art. afectadas
- Analítica: Perfil básico Reuma (HG, BQ, COAG, RFA, FR)
+ HLA B 27 + serologías VHB/VHC
- Mantoux/Booster
50

52. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA
DIAGNÓSTICO PRECOZ
51

53. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA
DIAGNÓSTICO PRECOZ
52

54. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA
DIAGNÓSTICO PRECOZ
53

55. OTRAS PATOLOGÍAS PARA DERIVAR A REUMATOLOGÍA
• Sospecha de Conectivopatías:
- Xeroftalmia/Xerostomía
- Fotosensibilidad, ANA +
- Fenómeno de Raynaud
- Jóvenes con TVP/tromboflebitis, abortos de repetición…
• Sospecha de Osteoporosis en pacientes con factores de riesgo
(principalmente fracturas), control densitométrico, reevaluación
ttos, protección ósea en pacientes en tratamiento con corticoides…
• Artritis microcristalinas: artritis gotosa/condrocalcinosis
• Elevación de FA de origen no hepático (Enfermedad de Paget)
54

56. PATOLOGÍA MECÁNICA
55
COT RHB
Si IQx No IQx

57. 56
MUCHAS GRACIAS