Osteop congreso 2015modificcado 2015 copia

________________________
Osteoporosis y osteoartritis
Dr. Francisco Brenes Silesky
www.reumacliniccr.com
• Osteoartritis y osteoporosis

________________________
El caso
• Paciente 62 años. Obesa. Portadora de una
polimialgia Reumática. Además de osteartritis en
rodillas y caderas.

________________________
Caso
• Paciente. 56 años con IMC 28 que se había
clasificado como osteopenia con Z score -2,
consulta por dolor articular de características
mecánicas.

________________________
• Existe Relación entre osteoporosis y
osteoartritis

________________________
Interrogantes
• La Magnitud del problema y el
perfil del paciente.
• La fisiopatología de la
enfermedad .
La evidencia clínica actual

________________________
El problema
A Relajarnos
…..

________________________
Antecedentes
Enfermedad de
prevalencia
creciente.
16 millones en EEUU
Mayoría son mayores de 60
años
Tratamiento paliativo
International Orthopaedics. Vol: 38 Nro: 9 Págs: 1885 - 92
Fecha: 01/09/2014

________________________
Factores de riesgo.
Cartílago articular
Edad
sexo
Susceptibilidad
genética
Raza
Obesidad
Actividad física
Actividad laboral
Enfermedades laborales
No modificables Modificables
Factores
locales
Fecha: 01/09/2014

________________________
La Magnitud del problema
Osteoporos Int (2012) 23:797–809
(2006) Osteoporos Int 17:1726–1733
2. Kanis JA, Johnell O (2005) Osteoporos Int 16:229–
238
International Osteoporosis Foundation (2010) Facts and statistics
about osteoporosis and its impact. Available at http://www.
iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html. Accessed 2 November
2010
9 millones de Fracturas al año
50%
31,7 billones europa
78 billones de euros
subdiagnósticosubdiagnóstico
Cadera
Vertebra
1.34%
0,89%
Mayores de 85 años

________________________
Ettinger B, et al. JAMA 1999
Black DM, et al. J Bone Miner Res 1999
Ross PD, et al. Osteoporos Int 1993
Fractura Vertebral Prevalente y riesgo
de subsecuente fractura
0
Riesgo relativo
(RR)
1
2
3
4
5
6
7
8
Black3.7 yearsEttinger3 years Ross 3 years
RR 4.7
RR 7.4
RR 5.4

________________________
Mortalidad
(1000personas-año)
Kado DM et al. Arch Intern
Med 159 (11):1215-20, 1999
Antiresorptive therapies for
osteoporosis: a clinical
overview
CHEN, J.S.; SAMBROOK, P.N.
Nature Reviews
Endocrinology2012 Vol: 8
Nro: 2 Págs: 81-91
Número de fracturas vertebrales
P <0.001
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5+
45
Tasa de Mortalidad por Número de
Fracturas Vertebrales Preexistentes

________________________
Adapted from Cauley JA et
al. Osteoporos Int 11:556-61,
2000
*6459 mujeres PM 55-81años,
seguimiento 3.8 años
Cualquiera
sintomática
Risego relativo ajustado edad (95% CI)
0.0 1.0 2.0 5.0 16.0
No espinal
Otras
Antebrazo
Columna
Cadera
10.0
7
9
Riesgo Relativo de Morir Después de
Fracturas Clínicas(FIT)*

________________________
Interrogantes
• La fisiopatología de la enfermedad
y los objetivos terapéuticos
desarrollados
• La evidencia clínica actual.
• Hacia Donde Nos Dirigimos

________________________
Fisiopatología
Los procesos fisiológicos que se vuelven
patológicos……

________________________
Fecha: 01/09/2014

________________________
Cambios en el Condrocito
Señales de
transducción
Cartílago
catabólico
Integridad de
la matriz
extracelular.
Reparación del
tejido dañado.
Degradación de
la matriz
extracelular.
Reparación
insuficiente
apoptosis
Inflamatorios
Mecánicos
Bone 51 (2012) 190–196

________________________
Esclerosis y Neoformación
IL, FNT,
PG, FC
Respuesta sub condral
osteoprotegerina
Precursor de
osteoclasto
osteoclasto
condrocito
Sinoviocito
osteoblasto
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 1697–1707

________________________
Cambios en la membrana sinovial:
Activación del hueso subcondral
Cartílago
Hueso subcondral
Inflamación
Alteración del metabolismo de
cartílago
Activación de
la membrana
sinovial
Liberación de medidores
de la inflamación y
factores de crecimiento
Proliferación Inflamación

________________________
El Líquido sinovial.
Degeneración del
cartílago articular
inflamación
Derrame articular.
Enzimas y RO2 Alteración de las propiedades
del Líquido sinovial
Pérdida del
deslizamiento
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 64, No. 6, June 2012, pp1697–1707
International Orthopaedics. Vol: 38 Nro: 9 Págs: 1885 – 92

________________________
Evolución Clínica
Asintomático Dolor Mecánico
Dolor Inflamatorio
Dolor por sensibilización central
Alteración
Funcional y
cambios estructurales visibles
Alteración condrocito respuesta subcondral
sinovitis
Esclerosis
Osteofitos

________________________
Nociocepciòn y amplificaciòn mediado
por prostaglandinas
b i o ch e m i c a l
pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7
) 1 6 5– 1 7 4
Inflamación
Ácido araquidónico
Cox 1/cox2
PGG2/
GH”
Isomerasas
PGE2 PGI2
Na
Ca
Interleuquinas
AMPc/PK
Ácido araquidónico
Cox
1/cox2
PGG2/
GH”
PGG2/
GH”
Isomerasa
s
Isomerasa
s
PE2 PE2
Barrera hematoencefálica
Interleuquinas
PAIN 155 (2014) 1047–1048

________________________
Otros Mecanismos de sesibilización
Na
Na/K
Ca+
AMPA
Glutamina
DMNA
-
Este mecanismo explica la liberación de más mediadores del
dolor, la expresión misma del dolor y la amplificación del
dolor
Seminars
inArthritisandRheumatis
m44(2014)68–75

________________________
Neuroplasticidad: Interneurona
Seminars
inArthritisandRhe

________________________
The Journal of Rheumatology
Supplement 2012;39 Suppl 90;
doi:10.3899/jrheum.120342

________________________
Remodelado: su funcionamiento
Current Op in Rehum
2009, 21: 380-385

________________________
Modelado, Remodelado y
crecimiento óseo.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Modelado: aumento de
masa. Riesgo de
fractura aumentado
Crecimiento: no
hay cambio en la
masa, riesgo de
fractura bajo
Remodelado: perdida de
masa en la medida que
el crecimiento decrece
llevando a aumento del
riesgo de fractura
EDAD
Rev Endocr Metab Disord
(2010) 11:219–227N
N Engl J Med
361; 8 Aug 2009.
Área de mayor
prevalencia de riesgo
de fractura
Remodelado
dirigido
Remodelado
dirigido
Remodelado
aleatorio
Remodelado
aleatorio

________________________
Modelos de osteoporosis
Current Op in Rehum
2014, 21: 380-385

________________________
Objetivos Terapéuticos

________________________
La Catepsina
NATURE REVIEWS | DRUG
DISCOVERY VOLUME 11 |
MAY 2012 | 401

________________________
Osteoporosis: Definición
Osteoporosis
Osteopenia
DMO Calidad Estructura
Remodelado
Factores que alteran el
remodelado:
Genética.
Hormonal
Mecánico
Inmunológico
Rev Endocr Metab Disord
(2010) 11:219–227N
Engl J Med
361; 8 Aug 2009.
Umbral de
tratamiento
Osteopenia?--
2,5 DS
Umbral de
tratamiento
Osteopenia?--
2,5 DS
Osteoporos Int (2012) 23:797–
809

________________________
La enfermedad:
Alteración en los
mecanismos de
reparación del cartílago
articular.
Reacción sub condral .
Neo formación
marginal
Sinovitis
Manifestaciones
clínicas y
radiológicas
Citoquinas.
Enzimas.
PG
Fecha: 01/09/2014

________________________
La clínica y el diagnóstico

________________________
Manifestaciones Clínicas
Inicio Tardío Etapa precoz asintomática
Dolor
Mecánico, regional, con el uso,
mejora con reposo,
Rigidez rara
Origen
Contractura, lesión tendinosa, lesión nerviosa
Alteración
funcional
Marcadores inmunológicos y reactantes normales
International Orthopaedics. Vol: 38 Nro: 9 Págs: 1885 – 92

________________________

________________________
Artrosis de Manos

________________________
Dolor En enfermedad Reumática
Articular o
Periarticular
Consecuencia con
elementos
sistémicos como
ves o PCR
Artrosis
sinovitis
Huesos
subcondral
Afección
espinal
Dolor central FBM
Dolor
Inflamatorio
Dolor Mecánico
Neuroplasticidad,
sensibilización
Dolor neuropático

________________________
Relación de osteoporosis y osteopenia en
pacientes con osteoartritis
Relación OP y osteopenia en pacieZ Orthop 2005; 143:
161±169 􏰀 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ́ New York
DOI 10.1055/s-2004-83232
ntes con OA

________________________
Vitamina D deficiencia

________________________
Prevalencia de osteoartrois en la
poblaciòn con osteoporosis
J Bone Miner Metab (2012) 27:620–628

________________________
Incidencia de OP y osteopenia en
pacientes con OA

________________________
Riesgo de Artrosis como valorarlo

________________________
Marcadores óseos y riesgo de reducción del
espacio articular

________________________
El perfil del paciente
Recomendación de
inicio del tratamiento
según la guía
Individualización
del paciente
Coomorbilidad
Tolerabilidad
Cumplimiento
Edad
sexo
enfermedad
Modelos de
osteoporosis:
Secundaria
PMP
Alto remodelado.
Etc.
Fármaco, mecanismos de acción,
eficacia, seguridad, dosificación, vía
de administración y costo eficacia
Constante
Calcio 1,2 g
Vitamina D
600-800UI
Constante
Calcio 1,2 g
Vitamina D
600-800UI
Osteoporos Int (2012)
23:797–809
DOI 10.1007/s00198-011-
1775-y

________________________
Tratamiento
Empiezan las mayores emociones….

________________________
Como evaluar la eficacia
El escenario
La población.
Y su entorno
Osteoporosis:
-Sin fractura
-Con fractura
El número absoluto: Cuantos pacientes.
El número relativo o RR: que proporción menos o más
OR: el chance de o cuantas probabilidades de.
El rango de variación: IC.
El NNT: cuantos necesito.
La validación: P, Chi 2, hetorogenicidad
Herramienta Resultado
Una intervención
controlada.
Una observación
Un metanálisis
Fractura
DMO
Marcadores de
remodelado
Tiempo

________________________
RANK/OPG: Regulación del remodelado
Current Op in Rehum
2009, 21: 380-385

________________________
Reducción de riesgo de Fractura
Vertebral
Rev. Seminars in Arthritis
and Rheumatism 2011 Vol.
40 Nro. 4 Página: 275 - 284
Rev. Drugs 2011 Vol. 71
Nro. 1 Página: 65 - 78
Nature Reviews
Nro: 2 Págs: 81-91

________________________
Reducción de Riesgo de Fractura
No Vertebral
40 Nro. 4 Página: 275 - 284
Nature Reviews
Nro: 2 Págs: 81-91

________________________
Reducción de Riesgo de Fractura de
Cadera
40 Nro. 4 Página: 275 - 284

________________________
Evaluaciones comparativas
Rev. Osteoporosis
International 2012 Vol. 23
Nro. 3 Página: 1115 - 2

________________________
40 Nro. 4 Página: 275 - 284
Evaluaciones comparativas

________________________
Y el Dolor

________________________
Clasificación de los AINES
Ciclo de la peroxidasa
PGG2
PGh2
Radical
Ciclo de la COX
II
IIII
YAKUGAKU ZASSHI 133(6) 681―689 (2013)  2013
The Pharmaceutical Society of Japan
Clinical Drug Investigation (2013) 33:167–183
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
RICHARD O DAY, GARRY G GRAHAM
New Classification of Non-Steroidal Anti-Inflammatory
Drugs Based on Reactivity with Peroxidase
TOSHIAKI MIURA
Yakugaku Zasshi - Journal of the Pharmaceutical Society
of Japan2013 Vol: 133 Nro: 6 Págs: 681-689
Salicilatos 2 + -
+/-
Coxibs 3 - -
-
Droga Clase I II Radical
Indometacia 1 + + +
Acetaminofén 1 + + +
Diclofenaco 1 + + +
Meloxican 1 + + +
Naproxeno 1 + + +
Salicilatos 2 + - +/-
coxibs 3 - - -

________________________
Selectividad real
NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 5 | JANUARY 2006 | 75
100000
100
1
0.01
Concentración terapéutica
Concentració que inhibe el 80% de la cox 1
Concentració que inhibe el 80% de la cox 2
Ibuporfeno
Naproxeno
Nimesulide Diclofenaco
Celecoxib
Valdecoxib
Rofecoxib
Etoricoxib
lumiracoxib
Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B,
Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-
inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011;342:
Riesgo CV
1.18 (95 % CI
1.02–1.38),
Pain Medicine 2013; 14: S40–S42

________________________
PGG2
PGH2
Sintetasas.
PGI2
TXA2
Isomerasas.
PGD2
PGE2
PGF2
Cada receptor tiene
características de
afinidad y
sensibilidad
diferentes lo que
establece un efecto
variable y una
función fisiológica o
secundaria a un
estímulo
Los AINES y su efecto
Inhibición de COX
Inhibición de la
síntesis de COX Modificación de la
función de las
Isomerasas
Modificación la sensibilidad
de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013)
33:167–183

________________________
Efecto analgésico vs antiinflamatorio: Dosis
Droga Dosis Analgésica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 7,5 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007; 27 (3): 163-195 )

________________________
Eficacia en osteoartritis para todas las dosis y
comparativamente
Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 1, 2012, 163–178.
Annals of the Rehumatic Diseases 2009 doi: 10.1136/ard.2009.107805. www.thelancet.com Vol 383 January 11,
2014

________________________
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010.
Etoricoxib 120
Diclofenaco
100mg
Celecoxib 400 mg
Naproxeno 500 mg
8,3
16,7
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEÍNA 60 mg
2.7-
3.8
1.5
-1.81.5-
2.1
1.8 -2.5
NNT Numero
necesario a tratar
para tener 50% de
alivio en dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 // 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 100
76 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 100

________________________
Eficacia comparativa
McQuay HJ, Moore A. NSAIDs and coxibs: clinical use. In:
McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Wall & Melzack’s
Textbook of Pain. 5th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Churchill
Livingstone; 2006. p. 483–92.

________________________
Primary endpoint
80
70
60
50
40
30
20
10
0
≥0% ≥30% ≥40% ≥50%
52.0%
42.6%
35.7%
69.9%
N=274
N=204
N=167
N=140
% of responder Q1- During the last 48 hours, rate how much pain have you
experienced when walking on flat surface on WOMAC pain VAS
scale: 0=no pain ~ 100= extreme pain
% of VAS reduction
Patients with pain VAS ≥ 40 mm rated by investigator

________________________
N=211
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
66.35%
53.55%
44.55%
83.41%
N=176
N=140
N=113
N=94
≥0% ≥30% ≥40% ≥50%
Subgroup analysis of patients with
moderate to severe pain at baseline
% of responder Q1- During the last 48 hours, rate how much pain have you
experienced when walking on flat surface on WOMAC pain VAS
scale: 0=no pain ~ 100= extreme pain
% of VAS reduction
WOMAC pain VAS score 40mm rated by patient≧

________________________
8
6
4
2
0
Worst pain 　　 Least pain 　　　 Average pain 　　　　 Pain right now
6.4
BPI pain scores
at baseline and week 4
Pain severity (0=no pain~10=extreme pain)
4.9 ＊
3.2
2.5 ＊
4.4
3.1 ＊
4.9
3.8 ＊
Baseline
Week 4
20%
10%
18%
22%
Score
Wilcoxon Signed Rank Test * P<0.0001

________________________
Acetaminofén. Eficacia
Zhang W, et al ARD2004
Zhang W, et al O Cart 2010
Primera elección en dolor
leve a moderado
•Dosis efectiva 3-4 g/día
(recommendation OARSI)
Riesgo GI (HR = 1.21) Hay
Riesgo renal a dosis >3g/d
•FDA recomienda < 4 g/d por
el riesgo hepático

________________________
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertos…………glamur ante todo

________________________
La gastropatía
El adecuado balance entre la intervenciòn y la prevenciòn……

________________________
Riesgo Relativo de los AINES
AINE RR IC
Diclofenaco 3.2 2.3-4.2
Ibuprofeno 4.1 3.1-5.3
Naproxeno 7.3 4.7-11.4
Ketoprofeno 8.6 2.5-29.2
Indometacina 9 3.9-27
Meloxicam 9.8 4-23.8
Piroxicam 12.6 7.8-20.3
Ketorolaco 14.4 5.2-39.9
0
20
40
60
80
100
Naproxeno
PlaceboArcox120m
g
Placebo
%Inhib
% Inhib
P menor 0.001
Prostaglandinas Gástricas
J Gastroenterol (2013) 48:559–573
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:499–504
Dig Dis Sci (2013) 58:1443

________________________
Fisiopatología de la gastropatía por AINES
AINES
COX
2
COX
1
Adherencia
leucocitaria
angiogénesis
Daño al
epitelio
Daño por retro difusión
de ácido
Agregación plaquetaria
activación
leucocitaria
Agregación plaquetaria
Secreción de
bicarbonato
Flujo sanguíneo de la
mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesión de mucosa y
sangrado
Dig Dis Sci (2013) 58:1443

________________________
0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
AINES NS
COXIBS
ASPIRINA DOLOR
ASPIRINA CVC
1.3
5
7.3
2.4
RIESGO RELATIVO
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY
2013;11:499–504
Dig Dis Sci (2013) 58:1443

________________________
El impacto de la prevención
Riesgo Relativo y porcentaje de reducción
O,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
40%
54%
50%
Coxib solo AINE màs IBP Coxib mas IBP
Dig Dis Sci (2013) 58:1443

________________________
Riesgo Gastrointestinal

________________________
Recomendaciones
Alto Riesgo
Ulcera
reciente
Más de 2
factores de
riesgo
Evitar uso de AINES
COX2 con
misoprostol o IBP
Riesgo
Moderado
Ulcera pasada
y:
Esteroides
Anticoagulant
es o
antiagregante
s
COX2 con
misoprostol o IBP
Mayor de 65 años
Altas dosis de
AINE
Antiagregantes
Esteroides
COX2 con misoprostol o IBP o
AINE más IBP

________________________
Enteropatía por AINES

________________________
El escenario y su Frecuencia
70% de los pacientes que toman un
AINE crónicamente.
50% de las causas es por aspirina.
En los pacientes que toman aspirina
es 3 veces más frecuente que la
enfermedad digestiva baja
Entidad subclínica que se
asume que la protección
habitual del TG superior
puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28; 19(12): 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390–395

________________________
Síntomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2014; 49: 267–273

________________________
Estudios Recientes
Clinical Drug Investigation (2013) 33:167–
183
VIGOR Evaluación post Hoc Prevalencia:
0.41/100 pacientes
año Rofecoxib
0.89/100 pacientes
año Naproxeno
RR 0.46.
IC (0,22-0,93)
P 0,0001
MEDAL Objetivo Secundario Prevalencia:
0,32/100 pacientes
año etoricoxib
0,38 / 100 pacientes
año diclofenaco
RR 0,84
IC ( 0,63-
1,13)
P 0,0032
CONDOR Objetivo primario Prevalencia:
3,8% Diclofenaco
0,9% Celecoxib
RR 4.3
IC (2,6-7)
P o,0001

________________________
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390–395

________________________
Polifarmacia y otras interacciones
Ácido acetil salicílico Lesión directa, cambio en
la permeabilidad del
intestinoAINE
Alteración en la reparación
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28; 19(12): 1861-1876

________________________
Lesión por inhibición de la cox
AA
Mucosa
Intestinal.
Permeabilidad
Mucosa
COX 1 COX 2
Reparación
Daño Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10% etoricoxib
40-60% celecoxib, meloxican diclofenaco
80-90% Naproxeno, indometacina
Tanaka A, Hase S, Miyazawa T, Takeuchi K. Up-
regulation of cyclooxygenase-2 by inhibition of
cyclooxygenase-1: a key to nonsteroidal anti-
inflammatory drug-induced intestinal damage. J

________________________
Circulación Entero-hepática
Aines
Aines-C
Aines-C
Bacterias
Lichtenberger LM, Phan T, Okabe S. Aspirin’s ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine. J Physiol Pharmacol 2011; 62: 491-496 [PMID: 22100851]
LoGuidice A, Wallace BD, Bendel L, Redinbo MR, Boelsterli UA. Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates
nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice. J Pharmacol Exp Ther 2012; 341: 447-454 [PMID: 22328575 DOI:
10.1124/jpet.111.191122]
Atchison CR, West AB, Balakumaran A, Hargus SJ, Pohl LR, Daiker DH, Aronson JF, Hoffmann WE, Shipp BK, Treinen- Moslen M. Drug
enterocyte adducts: possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats. Gastroenterology 2000; 119: 1537-1547 [PMID:
11113075 DOI: 10.1053/gast.2000.20186]
Nitro AINEs
Pro AINES.

________________________
Risks of individual NSAIDs for liver disease resulting in hospital admission: controlled-cohort
Drug Rate per 100 000 patient-years (95% CI) Rate ratio*(95% CI)
Celecoxib 15.1 (0.4–84.2) 1.0 (0.1–7.3)
Diclofenac 22.4 (9.7–44.1) 1.5 (0.7–3.2)
Ibuprofen 44.6 (5.4–160) 3.0 (0.7–12.4)
Naproxen 12.8 (0.3–71.1) 1.9 (0.1–6.2)
Nimesulide 33.1 (18.9–53.8) 2.2 (1.3–3.0)
Piroxicam 13.6 (4.9–46.4) 1.2 (0.4–3.4)
.
Riesgo Hepático
Acetaminofén
OR: 10.8

________________________
Riesgo Cardiovascular quien es o que hacer

________________________
Efectos cardio -Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AA
Tono vascular
Natriuresis
PgI2cox2
HTA 3-5 mmHg
Ret agua y sodio
Corteza
Medula

________________________
Comparación Riesgo relativo Intervalo de confianza 95%
Naproxeno vs placebo 0.92 0.67-1.26 (1,54)
Ibuprofeno vs placebo 1.51 0.96-2.37 (1,52)
Diclofenaco vs placebo 1.63 1.12-2.37
Coxibs vs placebo 1.86 1.33-2.59
Naproxeno vs coxibs 0.64 0.49-0.83
Otro AINE (no naproxeno) vs
coxibs
1.14 0.89-1.45
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES,
según la Asociación Americana del Corazón (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20: 239-245. 2008 .
Stroke. 2008;39:2037-2045
Epidemiology. Vol: 24 Nro: 3 Págs:
352 - 62 Fecha: 01/05/2013
Clinical Drug Investigation (2013) 33:167–
183
Pain Medicine 2013; 14: S29–S34NNT vs placebo
es de 1000/ por
una año

________________________
Estudios controlados
Trelle S, Reichenbach S,
Wandel S, Hildebrand P,
Tschannen B,
Villiger PM, et al.
Cardiovascular safety of
non-steroidal anti-
inflammatory drugs:
network meta-analysis.
BMJ. 2011;342: c7086

________________________
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69:365–371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19
(2013) 1026–1034

________________________
PLoS ONE 8(1): e54309.
doi:10.1371/journal.pone.0054309
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19
(2015) 1026–1034 ©

________________________
PLoS ONE 8(1): e54309.
doi:10.1371/journal.pone.0054309
Journal of Evaluation in Clinical
Practice 19 (2013)

________________________
Estudios controlados
Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) 342–350 347

________________________
Cyclooxygenase-2 inhibitors and cardiovascular risk in a nation-wide cohort study after the
withdrawal of rofecoxib
Magnus Ba ̈ck1,2*, Li Yin3, and Erik Ingelsson3
1.055 IC 0.953–1.168) p 0.30
1.106 IC (0.986–1.240) P 0.08
1.028 (0.913–1.158) P 0.64
1.161 (1.046–1.289) P 0.01
3.26 (3.24–3.28)
2.54 (2.52–2.56)
2.48 (2.46–2.50)
2.79 (2.77–2.81)
Tasa/1000 pacientes
European Heart Journal (2012) 33, 1928–1933

________________________
Muerte asociada a AINES
Circulation October 16, 2012

________________________
Riesgo de Infarto en pacientes con enfermedad
cardiovascular
IC del 95%: 1,29 -1,62
IC, del 95% 1,49-1,69
83.667 pacientes de 30 años o más que
tenían un primer MI entre 1997 y 2006
El segundo estudio incluyó a todos los
pacientes de 30 años o más con un
primer IM entre 1997 y 2009,
Joint Bone Spine 80 (2015) 358–362

________________________
Interacción con aspirina
a
c A
Ibuprofeno
Naproxeno
Circulation October 16, 2012
AMA, April 17, 2015—Vol 309, No. 15
Drugs (2013) 73:803–814
DOI 10.1007/s40265-013-0061-z

________________________
En efecto individual de un AINE
Riesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo, edad y
enfermedad concomitante
Riesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR: 0.91 (0.88-0.95)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
0.6 0.8 0.8 0.9 1.1 1.2 1.3 1.4
RR
IC 95%
P:0.001
RR: 1.34 (1.28-.1.40)
Journal Of Internal Medicine 2008; 264: 481-492
RR: 1.39 (1.28-.1.42)

________________________
Mortalidad asociada a AINES en
pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009;
68:367-372
1.00
0.75
0 5 10 15
LR test X2 6,89
Pr X2 0,0087
AINE
No aines
Análisisi en años
Probabilidaddesobrevida
Current Pharmaceutical
Design, 2012, 18, 1465-1477

________________________
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013)
33:167–183

________________________
Uso de un AINES en un paciente
con Riesgo
Reducir Dosis
Conocer la
indicación.
Conocer la
dosis para la
indicación
Reducir Tiempo de exposición
AINE efectivo
que resuelva el
problema.
Incorporación
del DMARD
Recordar que tratamos dolor y el riesgo relativo cardiovascular en
pacientes con dolor es 4

________________________
Evaluación del Dolor
Favorece a Glucosamina Favorece a Placebo
-4 -2 0 2 4
-1.31 (-1.99, -0.64)
-0.15 (-0.53, -0.05)
-0.19 (-0.50, -0.11)
Diferencias de medias estandarizadas IC 95%
Glucosamina innovador VS
Placebo
Glucosamina Alternativa VS Placebo
Glucosamina Estudios no ciegos VS Placebo
Drug Discovery Today. Vol: 19 Nro: 8 Págs: 1172 - 1177 Fecha: 01/08/2014

________________________
Evaluación Capacidad Funcional.
Favorece a Glucosamina Favorece a Placebo
-4 -2 0 2 4
-0.23 (-0.42, -0.03)
-0.02 (-0.27, 0.22)
-0.15 (-0.30, -0.00)
Diferencias de medias estandarizadas IC 95%
Glucosamina innovador VS Placebo
Glucosamina Alternativa VS Placebo
Glucosamina Estudios no ciegos VS
Placebo
Drug Discovery Today. Vol: 19 Nro: 8 Págs: 1172 - 1177 Fecha: 01/08/2014

________________________
Interrogantes
• La fisiopatología de la enfermedad
y los objetivos terapéuticos
desarrollados
• La evidencia clínica actual.

________________________
conclusiones
• La osteoporois y la osteoartrosis son
entidades que coexisten.
• No se debe confundir el dolor articular en un
paciente con osteoporosis establecida como
consecuencia de la misma.
• Las alternativas terapèuticas de ambas
condiciones se mantienen

________________________
Mil gracias
Las cosas cambian a veces mejoran..

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Notas del editor