El área de CIRUGIA B se encarga de la recepción de personas con problemas de tipo traumático o policontusion

1. UNIVERSIDAD PERUANA UNION
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
EP ENFERMERIA
CASOCLINICOSOBREPACIENTECON DIAGNOSTICOMEDICO FRACTURAEXPUESTA
DE TIBIAY PERONÉEN MIEMBROINFERIORIZQUIERDO DEL SERVICIO DECIRUGIA
"B" DEL HOSPITAL CARLOS MONJEMEDRANO–JULIACA2022

2. FRACTURADE TIBIA Y PERONÉ
Definición
 Una fractura de tibia y/o peroné
pone en riesgos estos dos huesos,
que pueden fracturarse y
generalmente la ruptura es una
lesión que se genera de manera
conjunta.
 La mayoría de las rupturas
implican a la parte proximal del
hueso (una parte del hueso
cercano a la rodilla) o bien a la
parte distal (una parte del hueso
cerca del tobillo).
 Debido a la fina cobertura de piel
que cubre la tibia y el peroné, las
fracturas en general son abiertas,
esto es, el hueso roto rasga la piel,
atravesándola.

3. Nombre : O.F.M.A.
Fecha de nacimiento: 02-03-1985
Edad: 37 ā
Sexo: Femenino
Peso: 67.00 kg
Estatura: 1.50 mtrs
Dirección: Salida Huancané
Teléfono: 917870345
Estado civil: Soltera
Grado de instruccion: Primaria
completa
Ocupacion: Ama de casa
Diagnostico medico: Fx. Exp.Tibia y
Perone
DATOS GENERALES
Datospersonales:
 Fecha de ingreso: 13-12-2022
 Hora de ingreso: 5:30 pm
 Servicio: Cirugia "A"
 Area:Traumatologia
 Estancia en el servicio: 3 dias
 Fecha de ingreso a SOP: 16-12-2022
Datosde ingreso:

4. Motivo de ingreso
Paciente de sexo femenino de 37 años de edad ingresa al servicio de
Cirugia "B" en camilla en compañia de hijos y personal tecnico de turno
referido del servicio de Emergencia Cirugia con Diagnostico Medico: Fx.en
Tibia y Perone .
Situación problemática
Paciente femenino de 37 ā de edad se eencuentra en el servicio de Cirugia "B" estable, en
ARH, AREN, AREG, LOTEP, con escala Glasglow 15/15, piel tibia al tacto, turgente, rosada,
con cabeza normocefalica, cabellos negros con buena implantacion, cara simetricula ojos
simetricos fotoreactivos a la luz, pupilas isocoricas, pabellones auriculares sin anomalias,
fosas nasales permeables, nariz simetrica, mucosas orales humedas, en boca piezas
dentales incompletas. Cuello cilindrico movil, torax simetrico.con BPA en ACP, abdomen
blando no doloroso a la palpacion conmiembros superiores simetricos perfundiendo
medicacion por CVP en MSD con fecha 15-12-22. Miembros inferiores asimetricos con
presencia de ferula de yeso en MIIque cubre el muslo hasta el tobillo con presencia de arco
de cama.Genitourinario a voluntad sin anomalias. Se espera corugia para el dia proximo.

5. Examenes Resultado Rango Valores normales
Urea 28 Normal 10 - 50 mg/dl
Creatinina 0.78 Normal 0.70 - 1.50 mg/dl
Glucosa 96 Normal 70 - 105 mg/dl
Examen de Laboratorio
Examenes Resultado Rango Valores normales
Hemoglobina 14.9 Normal 11.0 - 16.0 q/dl
Plaquetas 393 Normal 150 - 450 10^3/L
Tiempode ccoagulacion 7'00'' Normal 4 - 10 min
Tiempo de sangria 1'45"" Normal 1 - 4 min
Hemograma

6. Días 13 14 14 15
P/A 100/60 90/60 100/60 90/60
T 36.6 36.2 36.8 36.7
FR 22x min 18xmin 18xmin 20xmin
FC 86xmin 84xmin 90xmin 84xmin
Sat O2 92% 95% 95% 94%
Control de las funciones vitales
Items Valores
Peso 67 kg
Talla 1.50 m
IMC 29.8 - sobrepeso
Medidas
Antropometricas

7. Items 1 2 3
Movilizacio
n en cama
- X -
Deambula - X -
Va al baño /
uso de
ducha
- X -
Come
alimentos
- X -
Se viste - X -
Escala de Autocuidado
Escala de dolor - EVA
Puntuacion
obtenida 12 pts.
Grado de
dependencia II -
parcialmente
dependiente.
Puntuacion obtenida : 4
pts A/R y 8 pts A/M

8. 1. ClNa 9% 1000 cc a XV gts s/a
2. Metamizol 2 gr E.V. c/8hrs
3. Dexametazona 4mg E.V. c/12hrs.
4. Keterolaco 60 mg E.V. PRN a dolor.
Tratamiento indicado (14 - 12 - 2022):
Examenes complemetarios :
1. Rx Torax de tibia y perone 13 -12 - 2022
2. Hemograma completo 13 - 12 - 2022
3. I/c Medicina interna. 14 - 12 -2022
4. Exam. Bioquimico: glucosa, urea y
creatinina. 13 - 12- 2022
5. Prueba inmunoserologica: N/r. 13 - 12 - 2022

9. Valoración por patrones funcionales
PatronesfuncionalesPatrónpercepción -Controldela salud
• Edad: 37 años
• Sin antescedentes de problemas de salud.
• Sin Adicciones conocidas.
• AREG, AREH, AREN.
Patrónderelaciones–Rol
• Unico sustento del hogar
• Madre soltera desde hace 9 años
• Madre de tres hijos
Patróndedescanso–sueño
• Horas de sueño: 8 horas
• Problemas para dormir: no refiere
Patrónperceptivocognitivo
• Escala Glasglow 15/15
• Referencia de dolor en MII (Escala EVA 8/10 AM y 4/10 AR)
PatrónAutopercepción–Autoconcepto
• Paciente refiere estar preocupada por estado actual de salud.
• Escala de autocuidado con puntuacion de 12 pts (PD)
PatrónActividad–Ejercicio
ACTIVIDADRESPIRATORIA
• FR: 20 X’.
• Independiente.
ACTIVIDADCIRCULATORIA
• Frecuencia cardiaca:84 x ́
• Pulso periférico: normal
Patrónnutricional-Metabólico
• Temperatura: 36.7 ºC.
• Coloración: se observa piel y mucosas orales húmedas
• Hidratado
• Posición decúbito dorsal.
• Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación
• Miembros superiores con movilidad conservada. MSD
con CVP
• Miembro inferior izquierdo con presencia de ferula de
yeso con arco de cama
• IMC: 29.8 Sobrepeso
Patrón-Eliminación
• Deposiciones y diuresis presentes.
Patróndesexualidad/ Reproducción
• No refiere
Patrón valores y creencias:
• Catolica
Patron adaptacion/ tolerancia al estres:
• Refiere estar cansads por mantener el hogar.
• No consumemedicamentos narcoticos

10. 1. Paciente refiere estar preocupada por estado
actual de salud
2. Unico sustento del hogar.
3. Referencia de dolor en MII (Escala EVA 8/10 AM y 4/10
AR)
4. Paciente parcialmente dependiente.
5. Evidencia de ferula en MII
6. CVP en MSD
7. Refiere estar estresada.
8. IMC: 29.8 Sobrepeso
Lista de hallazgos significativos

11. Diagnósticos reales:
1. (00132) Dolor agudo r/c Agentes lesivo físico: fractura expuesta de tibia y perone/p
Paciente siente dolor al realizar movimiento.con el miembro afectado. EVA: 8/10
2. (00085) Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculo esquelético,
dolor m/p paciente no puede movilizarse por fractura.
3. (00146) Ansiedad r/c grandes cambios en el estado de salud: fractura de
Tibia y perone m/p paciente refiere: “no sé si voy a poder caminar después”, “ya me
siento cansada, quiero irme a mi casa a ver a mis Hijos”.
4. (00108) Déficit de autocuidado: uso del inodoro (r/c) deterioro de la capacidad (m/p)
realizar higiene adecuada tras la evacuación y llegar hasta el inodoro u orinal
(inmovilidad prescrita)
5. (00046)deterioro de la integridad cutánea. Alteración de la epidermis, la dermis o
ambas. (m/p) alteración de la superficie de la piel (epidermis).
Diagnóstico de riesgos.
5. (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y alteración de la
integridad de la piel
6. (00155) Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física.
Diagnóstico de enfermería

12. ELABORACION DE PLANES DE
CUIDADOS

19. Anexos

20. Rx de MII lateralizado. 13 - 12 - 2022):

21. Rx de MII lateralizado.
13 - 12 - 2022):