Este documento discute el posible papel de las soluciones balanceadas en pacientes sépticos. Resume la literatura sobre los beneficios clínicos y de laboratorio de estas soluciones. Explica que las soluciones balanceadas tienen menor concentración de cloruro que la solución salina normal, lo que puede reducir la acidosis y sobrecarga de cloruro. Aunque su impacto clínico es controvertido, algunos estudios sugieren que pueden reducir la mortalidad en pacientes sépticos en comparación con la solución salina normal.

1. ¿HAY UN PAPEL PARA SOLUCIONES BALANCEADAS EN PACIENTES SEPTICOS?

2. OBJETIVO
• El objetivo de esta revisión es discutir la
fisiología, el impacto laboratorial y la
evidencia clínica del uso de soluciones
equilibradas o balanceadas en pacientes
sépticos.
• Esta revisión resume la literatura disponible
sobre los posibles beneficios clínicos y
laboratorios de soluciones balanceadas en
pacientes sépticos.

3. ¿Por qué el cloruro se ha convertido en
el nuevo villano?
• Históricamente, las alteraciones del cloruro han
sido mucho menos estudiadas que las de otros
electrolitos, como el sodio o el calcio.
• Sin embargo, más recientemente, se ha
demostrado que el ion cloruro juega un papel
predominante en la formación de la fuerte
diferencia iónica, uno de los principales
determinantes de las alteraciones ácido-base.
• Además, la hipercloremia se ha asociado con
lesión renal aguda y aumento de la mortalidad en
cohortes de pacientes críticos .

4. FISIOLOGIA DE CLORURO DE
SODIO
• Fisiológicamente, la ingesta oral en forma de cloruro de sodio es
responsable de la mayor parte del cloruro corporal.
• En una dieta regular, un adulto ingiere el equivalente de :
• Considerando que la expansión volumétrica es la intervención
hemodinámica más frecuente en los pacientes sépticos:
– Esta ingestión máxima de cloruro puede superarse ya en las primeras 6 h de
reanimación hemodinámica, excreción renal y gastrointestinal abrumadora.
• Si la hipercloremia y la acidosis hiperclorémica son causas de disfunción
de órganos, o simplemente las condiciones asociadas sigue siendo un
tema de debate.
133 mmol a 202 mmol de
cloruro al día
800 mL a 1300 mL de infusión
salina normal (0,9%)
Equivalente

5. Que es solución balanceada?
• Se define como un fluido con una baja concentración de cloruro o,
más específicamente, una concentración de cloruro que es inferior
a su concentración de sodio.
• También denominadas soluciones amortiguadas o soluciones
bajas en cloruro, que están disponibles comercialmente no tienen
la misma composición en sus formulaciones y, por lo tanto, no son
exactamente las mismas. (Tabla1)
• Lo que tienen en común es la presencia de una concentración de
cloruro más baja que NaCl 0,9%. Al reemplazar parte del cloruro
con otros iones cargados negativamente hay un aumento en la
diferencia de iones fuertes, reducción en la generación de H ^ {+},
y, posiblemente, una reducción en la acidosis sanguínea
iatrogénica.

7. PERSPECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS EN LA SEPSIS GRAVE Y
SHOCK SÉPTICO
1. El desafío del uso de fluidos es una de las piedras angulares de la reanimación hemodinámica de los pacientes sépticos.
2. La administración de 30 mL / kg de cristaloides sigue siendo una parte integral del manejo de resucitación de Sepsis de 3
horas producido por la Campaña de Sepsis Sobreviviente .
1. 03 (ECA): Compararon el uso de las terapias dirigidas al objetivo temprano frente a la de mantenimiento. La cantidad de
líquido administrada en las primeras 6 h fue > 2.000 ml en todos los grupos estudiados. Dentro de las 72 h de la admisión,
todos los grupos recibieron cerca de 6000 ml de líquido para reanimación hemodinámica. Sin embargo, no debemos
olvidar que la infusión rápida de fluidos no es el único uso de infusiones intravenosas durante la estancia en UCI. El uso
rutinario de las llamadas soluciones de mantenimiento y la necesidad de un vehículo para bolos de fármaco también
contribuyen a la perpetuación de una posible sobrecarga de fluido después de la reanimación inicial.
1. COMPARACION: Albúmina versus Solución Salina para pacientes críticos, casi el 50% de la infusión de fluidos en el primer
día después de la admisión en la UCI no se usó para la reanimación con fluido. Después del día 2, la cantidad de líquido
administrada para otros fines fue cuatro veces mayor que el fluido utilizado para la reanimación hemodinámica.
6. A partir de ahora, ningún dato ha demostrado que haya algún beneficio de la reanimación sostenida y tardía. En cambio,
un balance positivo de fluidos se ha asociado con lesión renal aguda y aumento de la mortalidad en sepsis y shock séptico
.
6. Teniendo en cuenta la gran cantidad de líquido intravenoso administrado durante la estancia en la UCI-y los posibles
efectos secundarios de la sobrecarga de fluidos en relación con las preocupaciones recientes sobre las soluciones de
cloruro parece razonable proponer que el cuidado de los pacientes sépticos debe incluir no sólo el manejo juicioso líquido,
también la consideración de la posible sobrecarga de cloruro .

8. CARGA DE SODIO Y CLORURO DURANTE LA
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
CRISTALOIDES:
1. Usados para la expansión de volumen en pacientes críticamente enfermos :
a) Salina normal: más estudiada en la práctica clínica .
2. Independientemente de qué solución se use, el sodio y el cloruro : Son catión principal y el
anión infundidos en pacientes sépticos.
3. Solución salina normal (SSN): Cantidades iguales de sodio y cloruro (154mEq / L), por lo que
se puede concluir que:
a) 1 L de solución salina normal contiene 3,4 g de sodio y 5,5 g de cloruro, que es el equivalente de
alrededor de ocho paquetes de 100 g de papas fritas comercialmente disponibles, una gran cantidad
de ambos electrolitos.

9. ESTUDIOS
1. NORITOMI ET AL (Estudio prospectivo, observacional.): Cohorte de pacientes sépticos, en UCI mostraron que:
✓ El volumen medio de la ingesta de líquidos isotónicos fue: 5.000 ml durante las 24 horas iniciales
de estancia en la UCI.
✓ Durante el mismo período, el flujo urinario medio fue de 2.000 mL, con una concentración urinaria
media de sodio y cloruro de 55 mEq / L y 70 mEq / L respectivamente.
✓ En este análisis casuístico, la cantidad total de infusión de sodio y cloruro fue de 770 mEq durante
las primeras 24 h, mientras que las excreciones de sodio y cloruro concomitantes se limitaron a 110
mEq y 140 mEq / L, respectivamente.
✓ Como se describió anteriormente en esta revisión, otra fuente importante y potencialmente
modificable de sodio y cloruro a pacientes críticamente enfermos depende de fluidos rutinarios de
dilución y mantenimiento de fármacos.
1. CHOO ET AL.: Durante 1 sem. de estancia en la UCI, estimó una ingesta acumulada de sodio y cloruro de
700 mEq a través de la dilución de fármacos y el mantenimiento de la fluidoterapia, sin contar la
reanimación hemodinámica inicial.
CARGA DE SODIO Y CLORURO DURANTE LA
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS

10. FARMACOCINÉTICA Y ELIMINACIÓN DE SODIO Y CLORURO EN
SEPTICEMIA
1. El efecto de la carga electrolítica sobre la concentración sanguínea depende de :
✓ la concentración de la solución, los desplazamientos transvasculares y la excreción renal .
1. La SSN , el LR y Plasma-Lyte tienen concentraciones de cloruro: 154 mEq / L, 111 mEq / L y 98 mEq / L,
respectivamente . Teniendo en cuenta que las concentraciones plasmáticas normales de sodio y cloruro
son 140 mEq / L y 100 mEq / L respectivamente, se espera que la infusión de solución salina normal
puede ejercer un mayor impacto sobre el cloruro que sobre la concentración de sodio.
ESTUDIO :
1. Noritomi et al: Teniendo en cuenta la concentración de sodio, demostraron que durante las primeras 24 h
de estancia en la UCI hubo un balance acumulativo positivo de líquido y sodio de 660 mEq de sodio y
3.000 ml de agua. El impacto final después de que el período estudiado fue un adicional de 4 mEq / L de
sodio sobre la química de la sangre.
1. Este es un aumento significativo considerando el gran volumen de distribución de sodio (49 L a 70 kg de
masa corporal) y alta concentración plasmática (140 mEq / L) .
1. Otro factor que contribuye a la sobrecarga de sodio es la disminución de la capacidad renal de excreción
de sodio en la fase aguda de los pacientes críticos , especialmente en aquellos con lesión renal aguda .
Por lo tanto, el impacto de la sobrecarga de sodio en pacientes con lesión renal aguda se espera que sea
aún más llamativo .

11. En pacientes sépticos, Park et al. :
demostraron que 2,000 +- 300 ml
de infusión de solución salina
normal(SSN) produjeron
rápidamente una elevación del
cloruro en plasma que era
desproporcionada a la
concentración de sodio
Cabe destacar que esta elevación
desproporcionada se produjo a
pesar de las concentraciones
iguales de cloruro y sodio en la
SSN .
FARMACOCINÉTICA Y ELIMINACIÓN DE SODIO Y CLORURO EN
SEPTICEMIA

12. 1. El principio de las elevaciones desiguales de las
concentraciones de cloruro y sodio se basa:
✓ En que la concentración inicial de cloruro de
plasma es menor que la del sodio. Como
ofrecemos la misma cantidad de cloruro y
sodio (solución salina) a la masa total del
organismo de sodio extracelular y cloruro,
esperamos que el impacto de la variación
electrolítica sea más prominente en los iones
con una concentración plasmática inicial más
baja.
2. Por lo tanto, después de la infusión de solución
salina normal se espera que el intervalo de
plasma entre el sodio y el cloruro se reduzca.
FARMACOCINÉTICA Y ELIMINACIÓN DE SODIO Y CLORURO EN
SEPTICEMIA

13. Muestra la variación estimada del electrolito según el
volumen de solución salina normal infundida, en la
que el aumento de cloruro es más alto que el sodio ,
resultando en una reducción de la diferencia de
cloruro de sodio.

14. • La elevación del cloruro se observó en humanos con sepsis severa
y choque séptico. Por lo tanto, se puede esperar una elevación
intrínseca de cloruro en pacientes con inflamación sistémica, que
se amplifica mediante la infusión de fluidos de cloruro.
• Resumiendo : Durante la fase inicial de la enfermedad crítica, se
produce una combinación de sobrecarga electrolítica iatrogénica,
desplazamiento extracelular de cloruro y disminución de la
excreción renal resultando en hipercloremia y consiguiente
acidosis metabólica
• Esta condición puede ser temporal e inocua en un gran número de
pacientes. Sin embargo, puede tener una expresión clínica
importante en un subgrupo de pacientes más gravemente
enfermos.
FARMACOCINÉTICA Y ELIMINACIÓN DE SODIO Y CLORURO EN
SEPTICEMIA

15. IMPACTO LABORATORIAL DE SOLUCIONES
BALANCEADAS
1. Las alteraciones electrolíticas son menores en comparación con la solución salina.
1. Teniendo en cuenta que la Solución salina al 0,9% contiene 154 mEq / L de sodio y
cloruro, puede promover no sólo una sobrecarga de cloruro, sino también
sobrecraga de Na
1. En pacientes críticamente enfermos, la sobrecarga de sodio puede estar asociada
con hipernatremia . La prevalencia de hipernatremia en pacientes ingresados ​​en el
hospital y en la UCI es del 2% y 7% , respectivamente.
1. Durante estancia en uci: Incidencia de hipernatremia de hasta el 27% durante la
estancia en la UCI (parcialmenete explicada por sobrecargad de sodio)
1. HIPERNATREMIA se asocia con una mayor mortalidad hospitalaria y se ha
considerado un marcador de calidad de atención en ensayos realizados, la cual está
clínicamente asociada con la gravedad de la enfermedad, lesión y disfunción renal,
ventilación mecánica y duración de la estancia en la UCI .
1. Asi como la carga salina normal promueve un aumento desproporcionado de la
concentración de cloruro plasmático en comparación con el sodio . Esta
hipercloremia produce una acidosis metabólica hiperclorémica , que es común y
clínicamente significativa en pacientes sépticos críticamente enfermos.

16. Se describe el impacto de la dilución isovolémica sobre el exceso de la base final
después de la infusión de tres soluciones diferentes .
Como se muestra:
La solución salina normal tiene un efecto acidificante (reducción del exceso de base)
mientras que el Ringer de lactato tiene un efecto casi neutro. Plasma-Lyte se asoció con
un efecto alcalinizante.

17. IMPACTO CLÍNICO DE SOLUCIONES
BALANCEADAS
ES CONTROVERSIAL ?
✓ El uso de SSN ( hipercloremia y acidosis metabólica) en comparación con soluciones balanaceadas. Sin embargo, si bien el
impacto laboratorial de las soluciones balanceadas han sido mejor descritas en la literatura actual , el impacto clínico aún
no se ha respondido.
✓ Considerando el impacto fisiológico de la hipercloremia sobre el flujo sanguíneo renal y la asociación de la acidosis
sanguínea y la lesión renal aguda con la mortalidad
1. RESULTADOS DE ESTUDIOS (ECA) A FAVOR:
• Raghunathan et al(retrospectivo de 53.448 pacientes sépticos): Utilizó un puntaje de propensión para coincidir con
6.730 pacientes con respecto al uso de soluciones balanceadas VS SS. A pesar del uso de ambas soluciones en ambos
grupos, encontraron que la mortalidad fue progresivamente más baja entre los pacientes que recibieron mayores
proporciones de soluciones balanaceadas
• Rochwerg et al (metaanalisis): Examina el efecto de diferentes fluidos de reanimación en 18.916 pacientes sépticos,.
encontrado una reducción de la mortalidad con el uso de soluciones balanceadas VS SS. Sin embargo, la heterogeneidad
entre los ensayos puede haber influido en los resultados .
2. PACS SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS:
• Uso de infusión salina y la presencia de acidosis hiperclorémica no se asociaron con mayor mortalidad, a pesar de la
presencia de trastornos metabólicos, lo que sugiere que el propio cloruro no es un agente directo de mortalidad en
pacientes de la UCI .

18. • Infusión de solución salina y lesión renal aguda, la evidencia también es escasa.( Desde el punto de vista fisiológico, el
cloruro tiene el potencial de reducir la velocidad del flujo sanguíneo renal y la perfusión del tejido cortical renal en
voluntarios sanos y puede sugerir una posible explicación de la lesión renal aguda inducida por infusión de solución
salina)
• Yunos et al.: Comparó solución salina versus solución balanceada, encontró que el uso de soluciones ricas en cloruro
estaba asociado con un aumento de la lesión renal aguda
(14 vs 8,4%) y la necesidad de terapia de reemplazo renal (10 frente a 6,3%) en una población de 760 pacientes de la UCI, un
efecto sobre la función renal que persistió incluso después de 12 meses en un análisis extendido.
• El Australian and New Zealand Intensive Care Research Center publicó el ensayo SPLIT :
• Estudio piloto sobre los efectos de la infusión de solución salina en la función renal : Estudio doble ciego, aleatorizado
por grupos, se seleccionaron 2.278 pacientes en la UCI para solución salina o soluciones amortiguadas durante la
estancia en la UCI y no hubo diferencias en el resultado primario de la lesión renal aguda entre ambos grupos. Como
destacaron los autores, el uso libre de cualquier solución antes de la UCI, la baja gravedad de la enfermedad en los
pacientes estudiados, y el uso de bajo volumen de cristaloides en ambos grupos pueden haber subestimado sus
resultados.
• En resumen, a partir de ahora, ningún ensayo ha confirmado la superioridad de las soluciones balanceadas sobre la
SSN para justificar el abandono de la infusión de solución salina en la práctica clínica.
Sin embargo, hasta que se disponga de más pruebas, las pocas posibilidades de daño y el potencial los beneficios de
soluciones balanceadas fomentan su uso rutinario en la práctica clínica.
IMPACTO CLÍNICO DE SOLUCIONES
BALANCEADAS

19. CONCLUSIONES
• El desafío de cual es mejor liquido sigue siendo la piedra
angular de la reanimación hemodinámica en la sepsis y el
choque séptico.
• La búsqueda del mejor fluido IV sigue siendo un asunto de
interés y debate.
• El uso de soluciones ricas en cloruros está asociado con
hipercloremia, acidosis iatrogénica y, posiblemente, peores
resultados.
• Sin embargo, el impacto clínico y el beneficio potencial del
uso exclusivo de soluciones balanceadas en grandes
poblaciones aún no se ha determinado. Hasta entonces,
seguimos esperando la posibilidad de respuestas de
ensayos más próximos.