caso

1. CASO
CLÍNICO 06-
07 AGOSTO
2023

2. J P R
EDAD 73 AÑOS
CLAVE: 0711602-04
FECHA DE NACIMIENTO: 18/11/1949
ESTADO CIVIL: CASADO
ESCOLARIDAD: PRIMARIA
LR: PETUNIAS 659 COLONIA VILLA DE LAS FLORES, ESTADO DE MEXICO
OCUPACIÓN: PENSIONADO
RELIGIÓN: CATÓLICO
INTERROGATORIO: DIRECTO
FICHA DE IDENTIFICACION

3. PADRE CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA .
MADRE: CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO II
RESTO INTERROGADO Y NEGADO
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

4. HABITA EN CASA PROPIA DE MATERIAL PERDURABLE, QUE CUENTA CON LOS SERVICIOS BÁSICOS
DE URBANIZACIÓN, NIEGA HACINAMIENTO, 4 HABITACIONES, COHABITA CO 4 PERSONAS,
ZOONOSIS NEGATIVA ,RECOLECCIÓN DE BASURA DIARIAMENTE, ALMACENADA EN BOTES CON
BOLSAS, HÁBITOS ALIMENTICIOS DEFICIENTES EN CALIDAD Y CANTIDAD DE ALIMENTOS, 3 VECES
AL DÍA, CARNE 3/7, VERDURAS 5/7, FRUTAS 4/7,HUEVO 3/7, GRANOS 3/7, LÁCTEOS 3/7, CONSUMO DE
AGUA SIMPLE 1 LITRO Y MEDIO POR DIA, HÁBITOS HIGIÉNICO DIETÉTICOS DEFICIENTES, CON
LAVADO DE DIENTES 2 VECES AL DÍA, SIN USO DE HILO DENTAL, SUEÑO FISIOLÓGICO
APROXIMADAMENTE 8 HORAS DIARIAS, BAÑO DIARIAMENTE, CAMBIO DE ROPA EXTERIOR E
INTERIOR CADA TERCER DIA, CUENTA CON ESQUEMA DE VACUNACION EL CUAL REFIERE COMO
COMPLETO PARA EDAD (NO MUESTRA CARTILLA). COVID 2 DOSIS. BIOMASA NEGATIVO. COMBE
NEGADO.
ANTECEDENTES PEROSNALES NO
PATOLOGICOS

5. QUIRÚRGICOS. INTERROGADOS Y NEGADOS
CRONICO DEGENERATIVOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.
TABAQUISMO: ANTECEDENTE DE FUMAR UN CIGARRO AL DIA POR 20 AÑOS
ALCOHOLISMO: NEGATIVO.
ENFERMEDADES CONGÉNITAS: INTERROGADAS Y NEGADAS
INFECTOCONTAGIOSO: INTERROGADO Y NEGADO
TRAUMÁTICOS: INTERROGADO Y NEGADO
TRANSFUSIONALES: INTERROGADO Y NEGADO
ANTECEDENTER PERSONALES
PATOLOGICOS

6. INICIA EL 24/07/2023 CON PRESENCIA DE DOLOR TIPO PUNZANTE A NIVEL EN FLANCO DERECHO
EN ESCALA DE EVA 8/10 SIN IRRADIACIÓN, EL DIA 30/07/23 SE EXACERBA SINTOMATOLOGÍA,
ACOMPAÑÁNDOSE DE SENSACIÓN DE HIPERTERMIA Y NAUSEAS QUE LLEGAN A LA EMESIS EN 3
OCASIONES DE CONTENIDO GASTROALIMENTARIO MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA UNIDAD
PARA SU VALORACIÓN.
PADECIMIENTO ACTUAL

7. PACIENTE ALERTA, ORIENTADO, CON BUENA COLORACIÓN DE PIEL Y TEGUMENTOS, MUCOSAS
HIDRATADAS, CRÁNEO NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREFLÉCTICAS, CUELLO
CILÍNDRICO SIN DATOS DE ADENOPATÍA, CON ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS, TÓRAX
NORMOLÍNEO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN SIMÉTRICOS, MURMULLO
VESICULAR PRESENTES, ÁREAS PULMONARES BIEN VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS
ADECUADOS EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA, ABDOMENBLANDODEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN, CON PRESENCIA DE DEFECTO DE APROXIMADAMENTE10 CM,SIN CAMBIOS DE
COLORACIÓN, PARCIALMENTE REDUCTIBLE, PERISTALSIS
PRESENTEDISMINUIDA,EXTREMIDADES INTEGRAS SIN DATOS DE EDEMA ,FUERZA MUSCULAR
CONSERVADA EN ESCALADE DANIELS5/5 , ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADO, LLENADO
CAPILAR DE 2 SEGUNDOS
EXPLORACION FISICA

8. INICIA EL 24/07/2023 CON PRESENCIA DE DOLOR TIPO PUNZANTE A NIVEL EN
FLANCO DERECHO EN ESCALA DE EVA 8/10 SIN IRRADIACIÓN, EL DIA 30/07/23 SE
EXACERBA SINTOMATOLOGÍA, ACOMPAÑÁNDOSE DE SENSACIÓN DE HIPERTERMIA
Y NAUSEAS QUE LLEGAN A LA EMESIS EN 3 OCASIONES DE CONTENIDO
GASTROALIMENTARIO MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA UNIDAD PARA SU
VALORACIÓN.
PADECIMIENTO ACTUAL

9. LABORATORIOS 02.08.2023
ANALITO RESULTADO REFERENCIA
LEUCOS 8.37 4.10-8.80
NEUTROS 82.2 41.4-71.3
LINFOS 7.6 22.8-46.2
HB 13.5 13-17
HTO 41.2 40.1-50.8
TP 12.3
INR 1.19
TTP 25.6
ANALITO RESULTADO REFERENCIA
NA 136 136-145
K 3.78 3.5-5.1
CL 102 98-107
GLUCOSA 102 70-92
BUN 25 9-23
CREA 0.72 0.7-1.3

10. LABORATORIOS 04.08.2023
ANALITO RESULTADO REFERENCIA
LEUCOS 15 4.10-8.80
NEUTROS 91 41.4-71.3
LINFOS 2.1 22.8-46.2
HB 16.1 13-17
HTO 47.1 40.1-50.8
TP 22
INR 2.16
TTP 38.8
TGO 28 0-.34
TGP 17 10-49
ALBUMINA 2.3 2.3-3.5
ANALITO RESULTADO REFERENCIA
GGT 13 0-73
BT 0.5 0.2-1
BD 0.3 0-0.2
BI 0.2 0-1.20
NA 146 136-145
K 4.13 3.5-5.1
CL 109 98-107
GLUCOSA 110 70-92
BUN 31 9-23
CREA 1 0.7-1.3

11. Radiografía 02.08.2023

12. MASCULINO DE EDAD APARENTE MAYOR A LA CRONOLÓGICA, CUERPO DE COMPLEXIÓN
MESOMORFO;CRÁNEO NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ, CAVIDAD
ORAL DESHIDRATADA (+/+++),CUELLO CORTO, CILÍNDRICO, CON TRÁQUEA CENTRAL Y MÓVIL,
PULSOS CAROTIDEOS HOMOCROTOS, NO SEPALPAN ADENOMEGALIAS, TORAX NORMOLÍNEO,
PARRILLA COSTAL INTEGRA, MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN YAMPLEXACIÓN PRESERVADOS,
CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN AGREGADOS, SONIDOSCARDIACOS RÍTMICOS, SIN
SOPLOS; ABDOMEN SEMIGLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO Y DISTENCION, ANIVEL INGUINAL
DERECHO CON TUMORACION COMPATIBLE CON HERNIA INGUINAL DE 7X5CM DECONSISTENCIA
RENITENTE, DOLOROSA A LA PALPACION, SE PALPA DEFECTO DE APROXIMADAMENTE 5CM
DEDIAMETRO; SONIDOS HIDROAÉREOS DISMINUIDOS, DOLOR A LA PALPACIÓN MEDIA Y
PROFUNDAGENERALIZADA, NO SE PALPAN OTRAS TUMORACIONES NI MEGALIAS, SUBMATIDEZ A
LA PERCUSIÓN, NOPRESENTA DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, GENITALES EXTERNOS
ACORDE A EDAD Y GENERO;EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, CON FUERZA MUSCULAR 4/5,
PULSOS PERIFERICOS PRESERVADOS,LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS
EVOLUCION

13. MASCULINO DE LA OCTAVA DECADA DE LA VIDA CON CUADRO DE OCLUSIÓN INTESTINAL
SECUNDARIA AHERNIA INGUINAL DERECHA INCARCERADA; REQUIERE DE MANEJO QUIRURGICO EN
BREVE. SE FIRMAN HOJASQUIRÚRGICAS Y CONSENTIMIENTO INFORMADO, SE EXPLICAN RIESGOS
Y POSIBLES COMPLICACIONES APACIENTE Y FAMILIAR PRESENTE
EVOLUCION

14. NOTA POSTOPERATORIA CIRUGÍA
GENERAL
DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: HERNIA INGUINAL DERECHA ENCARCELADA
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO: HERNIA INGUINAL DERECHA ENCARCELADA + PERFORACIÓN
INTESTINAL+ ESTATUS DE ILEOSTOMÍA + ESTATUS DE ABDOMEN ABIERTO
CIRUGÍA PROYECTADA: PLASTIA INGUINAL DERECHA + PROBABLE LAPAROTOMIA EXPLORADORA
CIRUGÍA REALIZADA: LAPAROTOMIA EXPLORADORA + RESECCIÓN INTESTINAL + ILEOSTOMIA
+LAVADO DE CAVIDAD + CIERRE DIFERIDO DE ABDOMEN
SANGRADO: 50 ML
COMPLICACIONES: NINGUNA
MATERIAL: CUENTA DE TEXTILES COMPLETA DADA POR PERSONAL DE ENFERMERÍA
INCIDENTES NINGUNO
HALLAZGOS: DEFECTO HERNIARIO DE 4CM DE DIÁMETRO, SACO DE 6CM DE CONTENIDO ASA
INTESTINAL EN SU INTERIOR; 800CC DE LIQUIDO FECALOIDE EN CAVIDAD; PERFORACIÓN DE 2CM
DE DIÁMETRO A 20CM DE LA VÁLVULA ILEOCECAL

15. ABDOMEN
ABIERTO O
DIFERIDO

16. DEFINICIO
N
01

17. Es una técnica quirúrgica que permite que la cavidad
abdominal sea dejada abierta temporalmente para el
tratamiento de diferentes entidades clinico -
patológicas ,utilizando diversos procedimientos para
facilitar el ingreso al abdomen en forma reiterada.
*QuinteroHernandez,GustavoA,Infecciónen cirugia.Bogota D.C,editorialMedicaPanamericana, 2001.

18. HISTORIA
1905 Price -Torek 1906 YATES
el drenaje de toda la cavidad
peritoneal es física y
fisiológicamente imposible”
DEAVER -advierte de los riesgos de
diseminar la infección a áreas no
involucradas
Demuestran la efectividad del
desbridamiento y lavado de la
cavidad peritoneal en pacientes con
apendicitis , reduciendo su
mortalidad
HOUVANIAN Y SADDAWI
Demuestran que la diseminación
bacteriana por el desbridamiento e
irrigación no incrementaba la
mortalidad
- Uso de la irrigación intraoperatoria
SCHUMER- 1960
Irrigación continua postoperatoria
intraperitoneal
HUSPETH concentro su esfuerzo en
el desbridamiento radical de la
superficie peritoneal visceral y
*QuinteroHernandez,GustavoA,Infecciónen cirugia.Bogota D.C,editorialMedicaPanamericana, 2001.

19. -En 1984, Borráez en el Hospital San Juan de
Dios de Bogotá,usó la bolsa de
viaflex(polivinilo) fijado a la aponeurosis .
-Teichmann y Wittmann en Alemania en 1980,
sugirieron la utilización del régimen de
exploración manual diaria y el lavado de la
cavidad abdominal a través de una cremallera
insertada en la malla de Marlex
-Igualmente, se han utilizado mallas
elaboradas de poliglactina o de ácido
poliglicólico,nylón,Silástico,teflón dacrón y
velcro.
ASPECTOS HISTORICOS
*QuinteroHernandez,GustavoA,Infecciónen cirugia.Bogota D.C,editorialMedicaPanamericana, 2001.

20. INDICACIONES
A. En cuadros infecciosos:
1. Peritonitis secundaria severa
2. Peritonitis terciaria
3. Pancreatitis necrotizante sobreinfectada.
4. Fístulas intestinales no organizadas.
5. Heridas necróticas y dehiscentes.
6. Fascitis necrotizante.
7. Íleo prolongado severo.
Borráez,O.UN Bogotá-Colombia,2002

21. INDICACIONES
B. En pacientes politraumatizados.
1.Desarrollo del síndrome de hipertensión
abdominal (síndrome compartimental, con
presión mayor de 20 a 25 cm de agua).
2.Pacientes con estallido hepático o fracturas
de pelvis con sangrado masivo que además
requieren empaquetamiento.
3. En cirugías para control de daños
Borráez,O.UN Bogotá-Colombia,2002
*QuinteroHernandez,GustavoA,Infecciónen cirugia.Bogota D.C,editorialMedicaPanamericana, 2001.

22. INDICACIONES
C. Otros:
- Segunda mirada.
En pacientes (trombosis mesentérica),que
requieren resecciones intestinales y hay dudas
en cuanto a progresión de la enfermedad.
En pacientes a quienes se les realizan suturas
vasculares susceptibles de complicarse, o
ligaduras vasculares críticas (en la vena
mesentérica superior o en la porta).
Borráez,O.UN Bogotá-Colombia,2002

23. PERITONITIS SECUNDARIA
DEFINICION:
Infección aguda de la cavidad
peritoneal, usualmente resultante de
perforación o disrupción
anastomótica del tracto digestivo, o
pancreatitis necrotizante infectada.
Bosscha K, et al. Surgical management of severe secondary peritonitis. Br J Surg. 1999, 86: 1371-1377

24. PERITONITIS SECUNDARIA
LEVE:
Edema y pérdida de lustrocidad
de peritoneo adyascente a foco
Respuesta inflamatoria inicial
. MODERADA:
Edema acentuado, zonas
petequiales, restos de fibrina
con o sin pus
Respuesta inflamatoria más
notoria
. SEVERA:
Reacción intensa de peritoneo:
edema, pus, necrosis y
compromiso de peritoneo
visceral
Respuesta inflamatoria
sistémica florida.
Saavedra IF,Paz SC.Factores de Riesgo de
MorbiMortalidad por Peritonitis Severa por
Apendicitis Aguda.HBT.2002
 Peritonitis:
Denota Inflamación del
Peritoneo.Equivalente de la
Respuesta Inflamatoria
Sistémica.
 Infección Intrabdominal:
Denota Peritonitis causada por
bacterias.Equivalente de la
Sepsis Sistémica.
Dietman.H,Schein.M,Condon.R.Annals of Surgery,1996;224:10-18

25. MANEJO DE LA PERITONITIS O
INFECCION INTRABDOMINAL
TRATAMIENTO OPERATORIO
1er. Principio: (Eliminación o reparo)
Control del origen de la infección
2do. Principio: (evacuación o limpieza)
Evacuar el inoculo bacteriano, pus
y adyuvantes (“toilet” peritoneal).
3er. Principio: (Descomprimir)
Tratar el síndrome de
compartimento abdominal.
4to. Principio: (Control)
Prevenir o tratar la infección
persistente o recurrente .
Wittmann DH, Schein M y Condon RE. Management of SecondaryPeritonitis. Ann Surg. 224(1); 1996.

26. MANEJO DE LA INFECCION PERSISTENTE O
RECURRENTE
Abdomen Abierto o Laparostomía:
Pacientes que necesitan más de 2 reoperaciones.
Se cierra en la última reoperación
(7-10 días).Cuando se considera la erradicación total
de las colecciones.
Después del cierre de pared se vigila clinicamente,si
hay deterioro se realiza ecografía o TAC para luego
hacer drenaje percutáneo o una intervención
quirúrgico
Como técnicas se utiliza(Métodos que amplían o no
el continente abdominal) :
-Dressing vaselinado.
-Puntos de contención en un plano.
-Cremalleras.
-Cierre de piel con pinzas.
-Mallas.
-Bolsa de viaflex.
Bosscha TU.etal.Surgical Management of Severe Secondary Peritonitis.BJS,1999,86:341-5.

27. MANEJO DE LA INFECCION PERSISTENTE O
RECURRENTE
Se fija a la aponeurosis o a la piel
(Se prefiere hacerlo a la aponeurosis,
para evitar su retracción), con una
sutura continua con un monofilamento
0 ó 00. Los accesos sucesivos se
efectúan por la parte media del
polivinilo, se localizan las colecciones
y se drenan, luego se realiza un
lavado con solución salina isotónica e
isotérmica. Posteriormente se
aproximan los bordes de la lámina
plástica en sutura continua con un
monofilamento
Los siguientes lavados son realizados
cada 24 ó 48 horas según sea el
criterio de haber dejado al paciente
con el abdomen abierto, y hasta
obtener dos lavados sucesivos sin
evidencia de infección. En este
momento, si es posible, se realiza el
retiro del polivinilo y el cierre de la
pared abdominal en forma definitiva.
Borráez.UN Bogotá-Colombia,2002
.
Figura 1. Bolsa plástica
(polivinilo),fijada a la
aponeurosis.
Figura 2. Bolsa plástica fijada a la piel. Acceso por su
parte media.

28. Bolsa plástica
polivinilo
Fijar a la
aponeurosis o
piel
Abordaje parte
media del
polivinilo
longitudinal
Sutura con
monofilamento 0
ó 00.
Siguientes
lavados: cd 24 o
48 h
Sepsis abdominal
1. Drenaje
2. Lavado con SS isotónica e isotérmica
Hasta obtener 2 lavados sucesivos
sin evidencia de infección
Adecuada a tamaño del defecto
Con sutura:
monofilamento 0 ó 00
Retiro polivinilo
Cierre pared
*QuinteroHernandez,GustavoA,Infecciónen cirugia.Bogota D.C,editorialMedicaPanamericana, 2001.
Los bordes
De la lamina p

29. Pacientes con trauma
Retiro de compresas 36-48 h después de cirugía inicial
Resangrado Cierre definitivo de la pared
abdominal
Pacientes con laparotomía de
salvamento
Llevarse a cirugía 6 a 12 h después para corrección definitiva
Cierre: no exista
edema de asas intestinales
.
*QuinteroHernandez,GustavoA,Infecciónen cirugia.Bogota D.C,editorialMedicaPanamericana, 2001.

30. Técnica del
neumoperitoneo
Liberación de adherencias
No utilizar elementos protésicos definitivos
Peritonitis secundaria 63%
Pancreatitis necrotizante 8,3%
Peritonitis terciaria 5,3%
Trauma hepático severo con
empaquetamiento
5%
Fascitis necrotizante 5%
fistulas intestinales 3,3%
Íleo prolongado 3,3%
Pacientes traumatizados 4,3%
Laparatomia de salvamento 2,5%
*Quintero Hernandez, Gustavo A, Infección en cirugia . Bogota D.C, editorial Medica Panamericana, 2001.
Hospital San
Juan De Dios
De Bogotá
Corrección de eventración resultante