Este documento describe la atención oncológica multidisciplinar y la gestión de casos como un modelo de calidad asistencial. Explica que la gestión de casos implica coordinar y facilitar el acceso a los servicios sanitarios adecuados para cada paciente. Además, describe el rol de la enfermera gestora de casos en unidades oncológicas, cuyas funciones principales son coordinar el plan de tratamiento del paciente y servir de referente para el paciente y el equipo médico. Finalmente, concluye que la gestión de casos contribuye

1. Gestión de Casos en la Atención
Oncológica Multidisciplinar
ATENCIÓN MULTIDISCIPLINAR EN CÁNCER COMO MODELO
DE CALIDAD ASISTENCIAL
Ministerio de Sanidad y Política Social
Madrid, 27 de Mayo de 2010
Tàrsila Ferro García
Plan Director de Oncología de Cataluña

2. ATENCIÓN ONCOLÓGICA MULTIDISCIPLINAR
� Diagnóstico y tratamiento: Intensidad de concentración de
disciplinas y niveles asistenciales. La vulnerabilidad que
experimenta un paciente.
� Diversidad de terapias, servicios y centros asistenciales
para la provisión del plan terapéutico
� La coordinación efectiva en este ámbito se relaciona con la
efectividad terapéutica, y por tanto, con el pronóstico del
paciente.
PREVENCIÓN DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO CUIDADOS
PALIATIVOS
Birchall M, Bailey D, King P. Effect of process standards on survival of patients with head and Neck cancer in the south and west
of England. Br J Cancer 2004;91:1477-81.

3. GESTIÓN DE CASOS: Concepto
� Coordinar, facilitar y gestionar el acceso al dispositivo
sanitario y servicio adecuado, en el tiempo previsto y
proporcionar los cuidados necesarios, de acuerdo al
proceso asistencial establecido y a las necesidades y
preferencias del paciente.
� Mediante la previsión y resolución de las dificultades y
complicaciones transitorias (contingencia) y establecidas.

4. GESTIÓN DE CASOS: Experiencias
� Gestora de casos en Atención Primaria: EPOC, ICC y
paciente frágil.
� Enfermera de enlace (AP y AH)
C� Nurse navigator (cáncer) en UK y en Canadá
Á� APN en EEUU
N� Enfermera GC del Circuito de Diagnóstico Rápido en
C Cáncer
E
R� Enfermera clínica o GC en las Unidades Funcionales o
Comités de Tumores
Doll R, Stephen J, Barroetavena MC, Linden W, Poole G, Fyles G. Patient Navigation in Cancer Care. Vancouver: BC Cancer Agency; 2005.
Disponible en: http://www.bccancer.bc.ca/RES/ResearchPrograms/SBR/Resources/Publications/publications.htm#2005%20Publications.

5. ENFERMERA GESTORA DE CASOS: en las
Unidades Funcionales
OBJETIVOS PRINCIPALES:
IMPLEMENTACIÓN:
�
�
� Cuidar del paciente � Mama
� Velar por el � Pulmón
cumplimiento del � Colorectal
desarrollo del plan � Ginecología
terapéutico
� Neurología
� Tumores óseos
� Cabeza y cuello
� Próstata

6. ENFERMERA GESTORA DE CASOS: Funciones
principales
� Se integra en la actividad que se genera previamente a la reunión
multidisciplinar para la decisión terapéutica (conjuntamente con el
coordinador).
� Complementa y provee de información específica al paciente y su
entorno relacionada con la toma de decisiones y su proceso asistencial.
� Coordina el desarrollo del plan de tratamiento, conduciendo al paciente a
través de los diversos servicios o centros asistenciales.
� Capacita al paciente sobre los cuidados a realizar, de acuerdo al
tratamiento para reducir o eliminar circunstancias evitables.
� Gestiona las contingencias para que el paciente se beneficie de la
asistencia necesaria en todo momento
� Ser referente para el paciente con relación a su cuidado y despliegue del
plan de tratamiento y para el equipo asistencial
� Conjuntamente con el coordinador del equipo multidisciplinar, establecen
mecanismos de mejora continua con relación al proceso asistencial

7. ENFERMERA GESTORA DE CASOS: Lecciones
aprendidas
� Definición de modelo asistencial. Involucración institucional y de los
equipos multidisciplinares de atención oncológica.
� Clarificación de los roles profesionales en este ámbito.
� Consenso sobre los métodos de trabajo y la utilización de las guías o
protocolos clínicos.
� Consenso sobre la trazabilidad de los procesos asistenciales.
� Definición de los elementos de evaluación, tanto de proceso como de
resultados clínicos.
� Definición del rol de la enfermera gestora de casos y dotar de
autoridad.
� Funciona mejor cuando se desarrolla en un entorno de buenas
prácticas organizativas y clínicas

8. ENFERMERA GESTORA DE CASOS:
Implementación general
� Existe diversidad en la nomenclatura de la gestión de casos:
� Bajo el nombre diversas experiencias
� La misma experiencia con otros nombres (enfermeras de enlace).
� En diferentes hospitales: en Unidades Funcionales y en Comités
de Tumores.
� Su implementación es diversa en amplitud y modelo, pero son
comunes las funciones básicas.
� Se ha aplicado en el Circuito de Diagnóstico Rápido de Cáncer en
Cataluña (2005).

9. ENFERMERA GESTORA DE CASOS:
Conclusiones
� Contribuye a una asistencia oncológica efectiva y
centrada en el paciente
� Mejora la experiencia del paciente oncológico a lo
largo del proceso asistencial
� Contribuye a la optimización de la atención
oncológica multidisciplinaria