Clase 17 Artrologia MMII 3 de 3 (Pie) 2024 (1).pdf
Trasplante pancreas.def.
1. Tx. Pancreatico-Renal
Trasplante pancreático-renalTrasplante pancreático-renal
HUCHUC
Coordinador: Prof. Antonio AlarcóCoordinador: Prof. Antonio Alarcó
HernándezHernández
Dra. M. Milagros Meneses FernándezDra. M. Milagros Meneses Fernández
Dr. Alberto F. Bravo GutiérrezDr. Alberto F. Bravo Gutiérrez
Dr. Juan Carlos García HernándezDr. Juan Carlos García Hernández
Dr. Antonio Martín MalagónDr. Antonio Martín Malagón
VI CONGRESO DE LA SOCIEDAD CANARIA DE
CIRUGÍA
Dr. A. Bravo Gutiérrez
2. Tx. Pancreatico-Renal
Médicos: Endocrinólogos, Nefrólogos, Urólogos,
Cirujanos, Uviólogos, Radiólogos, M. Laboratorio, etc
Enfermeros
Auxiliares
Etc………
DONANTESDONANTES
Programa MultidisciplinarPrograma Multidisciplinar
3. Tx. Pancreatico-Renal
IntroducciónIntroducción
La diabetes mellitus:
– Descubrimiento de la insulina (Banting y Best, 1922):
• la diabetes pasó de enfermedad rápidamente letal (expectativa media de
vida de 2 años) a
• enfermedad crónica
– Administración de la insulina:
• permite prevenir (en parte) los trastornos metabólicos (hiperglucemia)
• no controla los efectos deletéreos de la evolución de la
diabetes
– Particularidades de la insulinoterapia, aún hoy:
• hipoglucemias, por exceso
• cetoacidosis, por defecto NO SON INFRECUENTESNO SON INFRECUENTES
4. Tx. Pancreatico-Renal
La hipoglucemia es mal tolerada: los enfermos suelen
estar hiperglucémicos
Arteriopatía Diabética
» neuropatía
» retinopatía
» nefropatía
El 34% de DM tipo I desarrollan enfermedad renal
terminal dentro de los 15 años después del
diagnóstico
IntroducciónIntroducción
5. Tx. Pancreatico-Renal
Prevención complicacionesPrevención complicaciones
• Mediante un perfecto control de los enfermos
• Sistema de liberación de insulina (páncreas artificial)
• Trasplante de páncreasTrasplante de páncreas (completo, islotes)
• Investigación con células madre???
Actualmente el trasplante de páncreas es elActualmente el trasplante de páncreas es el
único tratamiento que constantementeúnico tratamiento que constantemente
proporciona un control minuto a minuto de laproporciona un control minuto a minuto de la
glucemiaglucemia
IntroducciónIntroducción
6. Tx. Pancreatico-Renal
Objetivos del trasplante de páncreas:Objetivos del trasplante de páncreas:
– Restablecer el estado de normoglucemianormoglucemia:
• mediante el aporte de células β (independencia de
insulinoterapia) → mejor control glucémico
– EvitarEvitar las complicaciones:
• frenando la progresión de las complicaciones
vasculares
– Mejora calidad de vidacalidad de vida
– Mejora de la supervivenciasupervivencia del paciente y
riñón (Ojo et al, Transplantation 2001; 71: 82-90).
IntroducciónIntroducción
7. Tx. Pancreatico-Renal
Primer trasplante de páncreas-riñónPrimer trasplante de páncreas-riñón
Lillehei, Universidad de Minnesota, 1966.Lillehei, Universidad de Minnesota, 1966.
*IPTR: International Pancreas Transplant Registry
Más de 17.000 trasplantes de páncreasMás de 17.000 trasplantes de páncreas
entre 1966-Oct-2001 (12.951 en USA) (IPTR*)entre 1966-Oct-2001 (12.951 en USA) (IPTR*)
HistoriaHistoria
8. Tx. Pancreatico-Renal
HITOS PARA EL EXITO:HITOS PARA EL EXITO:
Mejorar la técnica quirúrgicatécnica quirúrgica (↓ fuga, trombosis)
Identificar precozmente el rechazo agudo
Lograr una inmunosupresióninmunosupresión efectiva
Preservación de órganos: wisconsinwisconsin
HistoriaHistoria
9. Tx. Pancreatico-Renal
Trasplante de órgano completo o parcial o, islotes
Drenaje de la secreción exocrina: vejiga vs
entérica
Drenaje venoso
ControversiasControversias
12. Tx. Pancreatico-Renal
DRENAJE ENTÉRICO: vía fisiológicaDRENAJE ENTÉRICO: vía fisiológica
Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
• No necesidad de amilasuria en el transplante
pancreatico-renal
• Menos complicaciones durante los años 90:
• Para algunos debido a la mejor inmunosupresión
Sollinger et al, 1998; Ann Surg 228:284
Sutherland et al, 2001; Ann Surg 233;463
• Para otros debido a un refinamiento en la técnica
Tydén et al, 1995; Transplant Proc 27:3493
13. Tx. Pancreatico-Renal
DRENAJE VESICAL vs ENTÉRICODRENAJE VESICAL vs ENTÉRICO
Aunque no se han hecho estudios randomizados laAunque no se han hecho estudios randomizados la
evidencia es que:evidencia es que:
Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
• La supervivencia de los pacientes es equivalente
• La supervivencia del injerto es también equivalente
• Incluso si fuera superior para el drenaje vesical, el drenaje
entérico evita las complicaciones crónicas
Sutherland et al, 2001; Ann Surg 233:463
Kuo er al, 1997; Transplantation 63:238
Bloom et al, 1997; Transplantation 64:1689
Newell et al, 1996; Transplantation 62:1535
14. Tx. Pancreatico-Renal
TIPO NUMERO (1) SUPERVIVENCIA (2)
Riñón Páncreas
SIMULTANEO
PANCREAS-RIÑON
86 %86 % 92 % 82 %92 % 82 %
PANCREAS
DESPUES RIÑON
10 % 94 % 74%
PANCREAS SOLO 4 % 100 % 76%
(1): UNOS Scientific Registry between 1994-2000
(2): IPTR: One year graft survival
Tipos de TrasplanteTipos de Trasplante
15. Tx. Pancreatico-Renal
Cronograma del TrasplanteCronograma del Trasplante
DONANTE OPTIMO
Selección Receptor ABOc y XM (-)
Aviso a Receptor Aviso Equipo de Tx
Trasplante RP
T de isquemia < 10 h
Orden
cronológico lista
de espera
16. Tx. Pancreatico-Renal
No historia de diabetes, pancreatitis crónica o
traumatismo pancreático.
Edad inferior a 50 años (Muchos grupos hasta 60
años)
Niveles de glucemia y amilasa normales
Valoración pancreática durante la extracción:
• Ideal: amarillo-pálido, suave y de consistencia
homogénea
• Esclerosis, calcificación, marcada decoloración
Selección del DonanteSelección del Donante
17. Tx. Pancreatico-Renal
Diabetes mellitus tipo I
Insuficiencia renal crónica
Edad inferior a los 50 años
No contraindicaciones para el trasplante renal
Ausencia de cardiopatía no corregida
No portador de hepatitis B ni de VIH
Tasa de anticuerpos antilinfocíticos < 20%
No antecedentes de pérdida de trasplante renal previo
Ausencia de úlceras isquémicas activas
Selección del ReceptorSelección del Receptor
19. Tx. Pancreatico-Renal
Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
Extracción del páncreas:Extracción del páncreas:
• En conjunto con el bazo
• Vascularización:
– A. esplénica,
– A. mesenterica superior
– Vena porta (2-3 cm)
20. Tx. Pancreatico-Renal
Cirugía de Banco:
Condiciones de hipotermia (4 ºC)
Extirpación del bazo + ligadura de vasos colaterales
Preparación duodenal (8-10 cm); invaginación extremos
Reconstrucción vascularización arterial:
Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
Anastomosis a.
Páncreas con
segmento de
bifurcación iliaca del
donante (iliaca
interna-iliaca externa)
21. Tx. Pancreatico-Renal
Implante pancreático:Implante pancreático:
– Orden de implante:
1º el páncreas
2º el riñón
– Situación:
• Páncreas: en FID
• Riñón: en FII
– Derivación exocrina:
• Intestinal
Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
23. Tx. Pancreatico-Renal
Protocolo inmunosupresorProtocolo inmunosupresor
Tacrolimus (FK-506)
0.1 mg/Kg/12 h vo o por sng
1ª dosis preTx
MMF
1 gr vo o por sng c/12 h
1ª dosis 2 gr preTx
ATG
1.5 mg/kg/día (7 días)
1ª dosis intraoperatoria
Esteroides
MP: 1ª dosis 500 mg intraoperatoria; 2º día 125 mg ev
Prednisona : 1 mg/Kg/día. Reducción a los 15 días.
24. Tx. Pancreatico-Renal
Profilaxis infección y trombosisProfilaxis infección y trombosis
Profilaxis infección
Vancomicina: 1 gr ev en quirófano
Cefotaxima: 1 gr ev/8 h. Iniciar en quirófano (3 días)
Fluconazol: 100 mg vo/24 h (15 días)
Nistatina: 1 cucharada vo/D-C-C (3 meses)
Septrim: 1 comp/día (6 meses)
Ganciclovir: 5 mg/Kg/día (14 días)---- Aciclovir oral
Profilaxis trombosis
Heparina BPM: 2500 U sc/12 h (10 diás)(PreTx?)
AAS: 80 mg vo/día (PreTx)(Tratamiento indefinido)
La diabetes es un problema de salud que afecta a unos 100 millones de personas en todo el mundo. En Canarias, la incidencia de DM se situa entre el 6-12% y la tasa de DM entre los enfermos con insuficiencia renal terminal es del 53%. El transplante combinado de riñón y páncreas constituye el tratamiento de elección para los pacientes diabéticos insulinodependientes con insuficiencia renal terminal.
La instauración de un programa de trasplante pancreatico-renal es siempre lenta y compleja, dada su carácter multidisciplinar, ya que auna el esfuerzo y colaboración de médicos, Enfermeros, auxiliares, etc. Agravado en nuestro caso por las limitaciones geográficas. Desde aquí queremos dar las gracias a todos los Hospitales de la Comunidad Canaria, por allí donde hemos ido nos han tratado con mucho cariño y nos han hecho sentir como en nuestra propia casa.
Gracias a los urólogos y nefrólogos Canarios, y sobre todo a los de nuestro hospital, ya que suyo es el mérito de haber iniciado un programa de transplante con casi 1500 trasplantes en la actualidad y haber posibilitado con ello el inicio de este joven programa.
La diabetes afecta a todos los órganos y sistemas del cuerpo. Los efectos crónicos de la diabetes incluyen neuropatía, cambios de la microcirculación y de la macrocirculación.
Hyperglycemia is the most important factor in the development and progression of the secondary complications of diabetes. These observations, and the fact that conventional exogenous insulin therapy cannot prevent the development of secondary complications of type I diabetes, have led to a search for alternative methods of treatment.
La diabetes afecta a todos los órganos y sistemas del cuerpo. Los efectos crónicos de la diabetes incluyen neuropatía, cambios de la microcirculación y de la macrocirculación.
Debido a que la alteraciones metabólicas que se producen en la diabetes se deben a una lesión de las células beta de los islotes de Langerhans, parece lógico que el tratamiento de la misma se realice con el transplante de islotes que funciones correctamente. Este procedimiento debería corregir las alteraciones metabólicas, y, presumiblemente prevenir o retrazar la aparición de las graves complicaciones secundarias.
Hay dos métodos de transplantar el páncreas endocrino: Uno es por medio de un injerto vascularizado, mientras que otro es por medio del transplante de islotes aislados.
La expectativa de vida de un paciente diabético es aproximadamente 2/3 de la de un individuo normal.
pancreas transplantation, has the potential to achieve better glycemic control and alter the progression of long-term complications
A successful pancreas transplant produces a normoglycemic and insulin-independent state. It will reverse the diabetic changes in the native kidneys of patients with very early diabetic nephropathy, prevent recurrent diabetic nephropathy in patients undergoing an SPK transplantation, reverse peripheral sensory neuropathy, stabilize advanced diabetic retinopathy, and significantly improve patients quality and quantity of life.
This increase in activity reflects the improvement in results, particularly among patients undergoing combined kidney and pancreas transplantation. In centers with the most experience, 1-year pancreatic graft survival rates of 70 to 80% have been reported
When the pancreas is transplanted alone in a nonuremic or preuremic recipient, the results remain inferior÷the success rate is close to 50%. Figure 8.2 shows the actuarial graft survival rates according to whether the recipient received simultaneous pancreas and kidney transplants, a pancreas after a kidney transplant, or a pancreas transplant alone.
Para lograr el éxito fue necesario:
mejorar la técnica quirúrgica y disminuir las complicaciones
identificar precozmente el rechazo agudo
lograr una inmunosupresión efectiva. Disminución de la tasa de rechazo y mejora de la función del injerto a corto y largo plazo
investigar soluciones de preservación idóneas que permitiesen tiempos de isquemia más largos
No existe una técnica quirúrgica estándar en todos los programas. Los puntos de controversia giran alrededor de la necesidad o no de transplantar el órgano completo, las ventajas e inconvenientes de utilizar el duodeno como vía de drenaje, y sobre todo, la forma de tratar la secreción exocrina pancreática.
Two choices are available for venous revascularization—systemic and portal. No clinically relevant difference in glycemic control has been documented. Currently, approximately 15% of pancreas transplantations are performed with portal venous drainage and the remainder with systemic venous drainage.
Systemic venous revascularization commonly involves the right common iliac vein or the right external iliac vein following suture-ligation and division of the hypogastric veins.
If portal venous drainage is used, dissecting out the superior mesenteric vein (SMV) at the root of the mesentery is necessary. The pancreas portal vein is anastomosed end-to-side to a branch of the SMV. This may influence the methodology of arterial revascularization using a long Y-graft placed through a window in the mesentery to reach the right common iliac artery. Portal venous drainage of the pancreas is more physiologic with respect to immediate delivery of insulin to the recipient liver. This results in diminished circulating insulin levels relative to that in systemic venous-drained pancreas grafts.
Dr. Bob Stratta, director of the pancreas transplant program at Wake Forest University in Raleigh North Carolina, and Dr. Steven Bartlett, director of the University of Maryland&apos;s transplant program have led the way in using portal drainage via the venous system, which is a technique for connecting the pancreas to the liver system. It is technically more difficult to do, but because it is a more physiological placement, there are some benefits in terms of lipid metabolism and the prevention of hyperinsulinemia. In simultaneous pancreas-kidney cases reported over the past five years, the success rates have been the same with 85% success for portal drainage and 84% for systemic drainage (ED and BD).
El páncreas endocrino representa aproximadamente el 2% del páncreas. El tratamiento de la secreción exocrina es uno de los factores críticos en el éxito del transplante de páncreas.
La obstrucción del conducto pancrático principal mediante polímeros previene la secreción exocrina, pero no permite la monitorización de la amilasa en las secreciones como marcador del rechazo. Muy pocos programas utilizan este método.
Uno de los avances en la técnica qurúrgica más importantes:
derivación del jugo pancreático a la vejiga urinaria: pancreático-cistostomía (Sollinger, H&C, Univ. Wisconsin).
En el manejo de la secreción exocrina del páncreas hay tres opciones:
Relleno del conducto pancreático con un polímero; el interés de esta técnica ha desaparecido y actualmente practicamente no se usa
Today, most groups favor diversion of the exocrine secretion to the bladder, since this makes it possible to monitor the graft amylase output by urine assay. Some groups use exocrine diversion to the patients&apos; small intestine.
The pancreas typically is drained into the bladder if a pancreas transplantation alone or pancreas-after-kidney transplantation is performed in order to utilize measurement of urinary amylase as a method of detecting rejection. However, some programs have had good experience with enteric drainage of the pancreas transplantation alone, using other markers for rejections, such as clinical signs and symptoms of pancreas graft pancreatitis and serum amylase or lipase levels coupled with biopsy.
Currently, approximately 75% of pancreas transplantations are performed with enteric drainage, and the remainder are performed with bladder drainage.
El drenaje a vejiga es un procedimiento más seguro que el drenaje entérico con respecto a la posibilidad de abscesos intraabdominales. Además los rechazos pueden ser detectados más rapidamente midiendo las enzimas pancreáticas en la orina (sin embargo cuando el páncreas se transplanta simultaneamente con un riñón del mismo donante, este sirve como un mecanismo de detección precoz, ya que el deterioro de la función renal precede algunos días al deterioro de la función pancreática). No hay diferencias en los resultados entre un tipo de drenaje y otro, por lo que en los trasplantes dobles se prefiere el drenaje entérico. En los tx. De pancreas sólo o pancreas después de riñón los resultados son ligeramente mejores con el drenaje a vejiga (aproximadamente un 8 % de mejores resultados).
Sin embargo está gravado por numerosas complicaciones menos graves:
El páncreas produce aproximadamente 500 cc de líquido rico en bicarbonato con enzimas pancreáticas que se vierten a la vejiga. Se producen cambios en el pH de la vejiga en parte debido a una mayor frecuencia de infecciones de orina.
Hematuria aguda postoperatoria generalmente debida al daño producido por la isquemia-reperfusión de la mucosa duodenal o al sangrado vascular en la línea de sutura, agravado por el tratamiento antiagregante o anticoagulante para evitar la trombosis.
Cistitis, uretritis y balanitis debido a la acción de las enzimas pancreáticas sobre la mucosa del tracto urinario.
Acidosis metabólica como consecuencia de la gran cantidad de secreción de jugo pancreático alcalino. Hay que administrar a los pacientes suplementos orales de bicarbonato, para minimizar el grado de acidosis.
La pancreatitis por Reflujo, puede producir inflamación del páncreas, remedando un rechazo agudo. Se cree debido al reflujo de orina a través de la ampolla en los conductos pancreáticos. Esta complicación se ve con más frecuencia en pacientes con vejiga neurógena, y se trata con la colocación de una sonda de Foley. Es más frecuente en pacientes con hipertrofia prostática.
Fuga urinaria por rotura del segmento duodenal. Típicamente ocurre en los primeros 2-3 meses posttransplante, pero puede ocurrir incluso años después del mismo. Esta es la complicación más importante.
In the early 1970s it was suggested that exocrine drainage should be accomplished via the patient&apos;s ureter.14 In this way, the recipient gastrointestinal tract did not have to be opened, and the risk of infection was thereby reduced. The concept was reintroduced in the 1980s. It was suggested that a duodenal patch of the graft should be anastomosed to the patient&apos;s bladder instead.15 Today, most groups favor pancreaticoduodenal grafts with bladder drainage16 (Fig. 8.9).The position of the graft can be either intraperitoneal or extraperitoneal, in a manner similar to that of a renal transplant. When an extraperitoneal position is chosen, many groups make a wide opening into the peritoneal cavity to prevent the development of fluid collection in the retroperitoneal iliac fossa. When intraperitoneal placement is used, the abdomen is entered through a midline incision.
When extraperitoneal placement is preferred, an oblique incision is used. The external iliac vessels are exposed between the hypogastric vessels and the inguinal ligament. If the intended site for the vascular anastomosis is not easily accessible, the hyogastric artery and the hypogastric vein should be ligated in order to mobilize the iliac vein completely. Then, the portal vein-iliac vein anastomosis is performed first and placed low on the external iliac vein to avoid creation of an acute angle at the portal vein-splenic vein junction. If the celiac axis has been taken with the pancreatic graft, an aortic patch encompassing the celiac artery and the superior mesenteric artery is anastomosed to the external iliac artery. If the celiac axis has been taken with the liver in a liver-pancreas donor, an extension graft is anastomosed to the iliac artery. A running 5-0 or 6-0 Prolene suture is used for the vascular anastomosis. The antemesenteric side of the duodenum is opened for approximately 5 cm for the anastomosis between the bladder and duodenum. The total length of the duodenual segment should be approximately 10 cm. If necessary, any excess in length is dissected free and removed using the stapler. It is important to invert the stapler lines on either end of the duodenal segment using nonabsorbable or slowly absorbing suture material. The bladder anastomosis is then performed in standard two-layer technique using Vicryl¨ or Dexon¨. A drain is placed adjacent to the graft and brought out through a stab wound.El drenaje vesical presenta las ventajas de tener menos complicaciones técnicas y permitir monitorizar la amilasa en orina, posibilitando el diagnóstico precoz del rechazo.
Presenta complicaciones urológicas y metabólicas, que requiere conversión entérica en el 15-20% de los casos en la mayoría de las series.
Cistitis y Hematuria: las secreciones pancreaticas irritan e inflaman la mucosa vesical, produciendo hematuria y molestias que se pueden cronificar.
Infecciones urinarias: ocurren hasta en la mitad de los casos, y son probalbmente inducidas por el efecto irritativo de la secreción exocrina en la mucosa vesical.
Uretritis que conduce a la estenosis uretral, fundamentalmente en hombres.
Litiasis vesical puede ocurrir en la linea de sutura o stapler y puede causar hematuria.
Las complicaciones metabólicas
Acidosis y deshidratación por la pérdida de bicarbonato y líquidos. Los pacientes requieren hasta 400 meq de bicarbonato al día.
Los pobres resultados iniciales en la década de los 70 han lastrado al mismo con una mala reputación asociada con una alta morbilidad principalmente debido a una fuga anstomótica con formación de abscesos y sepsis así como con una alta mortalidad.
Hay varios tipos de drenaje intestinal en relación con la disposición intestinal y el nivel de la anastomosis, pudiendo ser además manual o mecánica. Una vez que el injerto se ha colocado detrás del ciego, cualquier segmento intestinal que llegue sin tensión puede ser utilizado para la anastomosis; a menudo se utiliza un asa localizada a 20-30 cm del ciego. Esta asa intestinal se coloca paralela al duodeno del donante, realizandose a continuación una anastomosis manual o mecánica.
EXOCRINE DRAINAGE TO THE BOWELEl drenaje al intestino ofrece la vía más fisiológica del drenaje de la secreción exocrina. With this technique, the graft is always placed intraperitoneally. The abdomen is entered through a midline incision. The peritoneum is incised over the common iliac artery from the aortic bifurcation to the internal-external iliac bifurcation. The common iliac artery is then isolated on a vessel loop (Fig. 8.11).
All the lymphatics are carefully ligated. The distal inferior vena cava is dissected free over a distance of approximately 5 cm at a point lateral to the aortic bifurcation. The portal vein is then anastomosed end-to-side to the cava and the aortic patch encompassing the celiac artery and the superior mesenteric artery, or an iliac artery extension graft, is anastomosed end-to-side to the common iliac artery. Figure 8.12 shows a completed vascular anastomosis. An incision approximately 5-cm long is then made along the antemesenteric border of the duodenal segment. To make the pancreatic juice accessible during the first few weeks after transplantation, a pancreatic duct catheter can be used to divert the exocrine secretion to the exterior. This requires the pancreatic duct to be identified and a 4Fr or 6Fr catheter to be introduced approximately 2 cm into the duct. If the pancreatic duct cannot be easily identified, the ligated end of the common bile duct is opened and a catheter is passed through the common bile duct to the papilla of Vater to reveal its location. The pancreatic duct catheter is then easily placed in the pancreatic duct, instead of being mistakenly guided into the common bile duct. The pancreatic duct catheter is secured by a purse string suture and two stay sutures using absorbable 5-0 suture material. As shown in Fig. 8.13, a conventional two-layer anastomosis is then performed side-to-side between donor jejunum and recipient proximal jejunum, approximately 50 cm below the ligament of Treitz. The pancreatic duct catheter is taken through the anastomosis into the jejunum in a proximal direction and then out through the jejunal wall (where it is invaginated for some 3 to 5 cm). This part of jejunum is then brought to the inside of the abdominal wall, where it is secured by three sutures. The pancreatic duct catheter is brought out through a small stab wound in the abdominal wall and secured to the skin with a stay suture. An abdominal drain is placed in the fossa of Douglas.With the successful application of the new immunosuppressant agents and the reduction of the incidences of rejection, enteric drainage of the pancreas transplantations has enjoyed a successful rebirth. Enteric drainage of pancreas grafts is physiologic with respect to the delivery of pancreatic enzymes and bicarbonate into the intestines for reabsorption. Enterically drained pancreases can be constructed with or without a Roux-en-Y. The enteric anastomosis can be made side-to-side or end-to-side with the duodenal segment of the pancreas. The risk of intra-abdominal abscesses is extremely low, and avoidance of the bladder-drained pancreas has significant implications with respect to the potential complications that include the following: bladder infection, cystitis, urethritis, urethral injury, balanitis, hematuria, metabolic acidosis, and the frequent requirement for enteric conversion
Los pobres resultados iniciales en la década de los 70 han lastrado al mismo con una mala reputación asociada con una alta morbilidad principalmente debido a una fuga anastomótica con formación de abscesos y sepsis así como con una alta mortalidad.
Hay varios tipos de drenaje intestinal en relación con la disposición intestinal y el nivel de la anastomosis, pudiendo ser además manual o mecánica. Una vez que el injerto se ha colocado detrás del ciego, cualquier segmento intestinal que llegue sin tensión puede ser utilizado para la anastomosis; a menudo se utiliza un asa localizada a 20-30 cm del ciego. Esta asa intestinal se coloca paralela al duodeno del donante, realizandose a continuación una anastomosis manual o mecánica.
EXOCRINE DRAINAGE TO THE BOWELDrainage to the bowel offers the most physiologic way of handling the exocrine secretions. The method has been applied mainly the Stockholm and Minnesota groups.17,18 (Fig. 8.10). With this technique, the graft is always placed intraperitoneally. The abdomen is entered through a midline incision. The peritoneum is incised over the common iliac artery from the aortic bifurcation to the internal-external iliac bifurcation. The common iliac artery is then isolated on a vessel loop (Fig. 8.11).
All the lymphatics are carefully ligated. The distal inferior vena cava is dissected free over a distance of approximately 5 cm at a point lateral to the aortic bifurcation. The portal vein is then anastomosed end-to-side to the cava and the aortic patch encompassing the celiac artery and the superior mesenteric artery, or an iliac artery extension graft, is anastomosed end-to-side to the common iliac artery. Figure 8.12 shows a completed vascular anastomosis. An incision approximately 5-cm long is then made along the antemesenteric border of the duodenal segment. To make the pancreatic juice accessible during the first few weeks after transplantation, a pancreatic duct catheter can be used to divert the exocrine secretion to the exterior. This requires the pancreatic duct to be identified and a 4Fr or 6Fr catheter to be introduced approximately 2 cm into the duct. If the pancreatic duct cannot be easily identified, the ligated end of the common bile duct is opened and a catheter is passed through the common bile duct to the papilla of Vater to reveal its location. The pancreatic duct catheter is then easily placed in the pancreatic duct, instead of being mistakenly guided into the common bile duct. The pancreatic duct catheter is secured by a purse string suture and two stay sutures using absorbable 5-0 suture material. As shown in Fig. 8.13, a conventional two-layer anastomosis is then performed side-to-side between donor jejunum and recipient proximal jejunum, approximately 50 cm below the ligament of Treitz. The pancreatic duct catheter is taken through the anastomosis into the jejunum in a proximal direction and then out through the jejunal wall (where it is invaginated for some 3 to 5 cm). This part of jejunum is then brought to the inside of the abdominal wall, where it is secured by three sutures. The pancreatic duct catheter is brought out through a small stab wound in the abdominal wall and secured to the skin with a stay suture. An abdominal drain is placed in the fossa of Douglas.
SIMULTANEO PANCREAS-RIÑON
VENTAJAS
Donante único
Una sola intervención para el receptor
Mejores resultados
DESVENTAJA
Tiempo de espera
PANCREAS DESPUES RIÑON
VENTAJAS
Acortamiento del tiempo de espera para el riñón
Posibilidad de usar donante vivo
DESVENTAJAS
Peores resultados en la supervivencia del injerto
No hay indicadores para el rechazo del páncreas
About 85% of pancreas transplants are performed with a kidney transplant (both organs from the same donor) in diabetic patients with renal failure. This is referred to as a simultaneous pancreas-kidney (SPK) transplant. About 10% of cases are performed after a previously successful kidney transplant. This is referred to as a pancreas-after-kidney transplant. Five percent are performed as pancreas transplant alone in nonuremic patients with very labile and problematic diabetes
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Compatibilidad ABO
Pruebas cruzadas negativas
Orden cronológico en lista de espera
Actualmente el transplante de pancreas se considera una opción terapéutica para pacientes en cualquier estadio de su enfermedad, incluso para aquellos con complicaciones extrapancreaticas avanzadas.
Actualmente el transplante de pancreas se considera una opción terapéutica para pacientes en cualquier estadio de su enfermedad, incluso para aquellos con complicaciones extrapancreaticas avanzadas.
Desde Mayo de 2002 hasta Junio de 2004 se han realizado 21 dobles trasplantes pancreatorenales.
Las edades están comprendidas entre 21 y 49 años, con una mediana de 37 años.
Todos más de 10 años de evolución
Algunos enfermos estaban en estadio de predialisis.
Algunos enfermos estaban en estadio de predialisis.
Ha sido en todos los casos menor de 10 horas.
Ha sido en todos los casos menor de 12 horas, excepto en un caso que fue de 14 horas.
Los 8 enfermos con complicaciones requirieron reintervención
Hemorragia: una del riñón y otra del páncreas.
Perforación duodenal secundaria a hematoma del duodeno.
Pancreatitis mas perforación puntiforme duodenal.
Hemorragia: una del riñón y otra del páncreas.
Perforación duodenal secundaria a hematoma del duodeno.
El ingreso de 41 días fue el paciente del sd. Compartimental.
El otro de 34 días fue uno de los del rechazo que no respondió inicialmente al tratamiento con bolos de corticoides.
Las tasas de Péptido C, como dato de reserva funcional pancreática, se mantuvieron después del trasplante por encima de los niveles mínimos de la normalidad en todos los casos, observándose algunos picos superiores a 10 ng/ml en 6 pacientes, en diferentes momentos evolutivos.
La hemoglobina glicosilada, como parámetro del grado de control de la diabetes, manifestó una disminución progresiva a lo largo de las primeras semanas postrasplante, alcanzando una cifras normales que se mantienen hasta el momento actual.
Hasta octubre de 2001 se han comunicado mas de 17000 tx. páncreas.
Hasta octubre de 2001 se han comunicado mas de 17000 tx. páncreas.
