El documento resume las principales consideraciones en el manejo de traumas torácicos, incluyendo definiciones, mecanismos de lesión, exámenes paraclínicos, tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos, y clasificaciones para heridas cardiacas. En particular, destaca la importancia del examen físico, la colocación de tubo torácico, y la toracotomía de emergencia para el tratamiento de lesiones graves.
1. Jhonnattan E. Narváez Chartuni
Interno - Universidad de Cartagena
Tutor: Dr. Cesar Torres
R III Cirugía General
2. Toda lesión, sea cerrada o abierta
que cause injuria a la caja torácica
por cualquier vía y comprometa:
Pared, Pleura, Pulmones,
Estructuras Vasculares y de
mediastino
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
3.
4. Entre 50 – 60% de
Representa 20 – 25% pacientes
de las muertes politraumatizados
producidas por trauma presenta lesión
torácica
Gravedad en tiempo
según la lesión u
órgano afectado
Chest Trauma. Roodenburg, Bevan. Roodenburg, Owen. Anaesthesia And Intensive Care Medicine 12:9. 2011 Published By Elsevier
Thoracic and neck trauma. Part one. Caesar Ursic MD. Kate Curtis RN, PhD. International Emergency Nursing (2010) 18, 47– 53
5. Papiro Quirúrgico de Edwin
Smith
Escrita alrededor del siglo 17 a. de C.; es
probablemente la documentación más
antigua sobre una lesión torácica
conocida. A pesar de su brevedad y la
confianza en lo que hoy entendemos son
cuestionables las intervenciones
terapéuticas, el autor del papiro es, sin
embargo parece haber reconocido la
naturaleza potencialmente grave de la
lesión descrita, y demostró una confianza
en el examen físico y el conocimiento de
la anatomía que sigue siendo uno de los
pilares de la medicina moderna
Chest Trauma. Roodenburg, Bevan. Roodenburg, Owen. Anaesthesia And Intensive Care Medicine 12:9. 2011 Published By Elsevier
Thoracic and neck trauma. Part one. Caesar Ursic MD. Kate Curtis RN, PhD. International Emergency Nursing (2010) 18, 47– 53
6. Abierto: Comunicación definitiva o temporal del
espacio pleural o mediastino con el exterior
Cerrada: Integridad de la pared torácica
Anterior o Posterior: En relación con la línea
axilar media
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
7. Paraclínicos
Estudios
Examen físico
radiográficos
Mecanismo
del trauma
Historia
clínica
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
8. AP
• En posición supina
PA
• En posición vertical
Ensanchamiento del
mediastino Neumomediastino Infiltrados pulmonares
Hemo o neumotorax Elevación diafragmática
9. Lesión de aorta Lesión Lesión Lesión de
• Ensanchamiento bronquial diafragmática esófago
mediastinal • Signo del pulmón • Elevación de • Neumomediastino
• Desplazamiento caído diafragma, colecci a lo largo de aorta
hacia abajo del • Neumomediastino ón de gas en descendente
bronquio persistente hemotórax
izquierdo
• Desviación
traqueal derecha
• Engrosamiento
paratraqueal
10. Alta sensibilidad para:
Factor predictor de
Extensión de
Lesiones de deterioro de Evalúa estructuras
contusión
vertebras torácicas función mediastinales
pulmonar
respiratoria
Permite evaluar lesiones como:
Hemorragia
Contusión
Neumotórax oculto
11. Laboratorio:
Broncoscopia:
• En presencia de lesión de Hemoglobina - Hematocrito
vía aérea, fuga de aire
persistente Gases arteriales
Angiografía torácica: Hemoclasificación – Pruebas
cruzadas
• Útil en lesión de aorta
Prueba de embarazo en mujeres de
edad fértil
Ecocardiografía:
EKG si se sospecha trauma cerrado
• Menos invasiva para
evaluar lesión aórtica y
lesiones precordiales
12. Richard Menger, Georgianna Telford, Patrick Kim, Meredith. Complications following thoracic trauma managed with tube thoracostomy. JINJ-4741; No. of Pages 5.
Injury;2011-
13. En caso de
Control de vía aérea neumotórax se
requiere
descompresión
Dos accesos venosos para
líquidos y toma de muestras
Examen físico detallado
Rx tórax y estudios
complementarios
14. Toracentesis
• Inserción de aguja, trócar o catéter en
cavidad pleural
Toracotomía
• Ingreso a cavidad pleural mediante
resección de un segmento de costilla
Toracostomía Cerrada
• Ingreso a cavidad por espacio
intercostal: Inserción de tubo a tórax
15. Se coloca a nivel de 5to o
6to espacio intercostal
línea medio axilar. En
neumotórax: calibre 20-
22fr. En hemotórax:
calibre 32-34fr. Se
desplaza en posición
posterosuperior. Se
verifica con Rx tórax. Se
retira con buena
expansión pulmonar o
Colocación: drenaje < 100cc en 24 h
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
17. Contusión Pulmonar:
Resulta en: Infiltrados alveolares
• Alteración ventilación en Rx de tórax
Lesión del perfusión • Mortalidad variable entre
parénquima • ↓ de compliance 11-70%
• ↑ de resistencia vascular
pulmonar que pulmonar
produce • ↓ de excreción de CO2
hemorragia y • ↓ de oxigenación
edema intralveolar
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
19. Hematoma Subpulmonar:
Aplanamiento de hemidiafragma aparentemente elevado
Derrame que se Borramiento del ángulo costofrénico
acumula entre
pulmón y
diafragma Rayo horizontal del lado afectado en decúbito lateral
Aumento de densidad entre hemidiafragma y cámara gástrica
Manejo: Toracostomía cerrada
20. Neumotórax:
Colección de aire dentro de la cavidad pleural
• Simple
• Abierto
• A tensión
↑ presión torácica
Fractura de costillas Escape
Lesión de aire al
Desaceleración
pulmonar espacio
pleural
Laceración
Manejo: Tubo a tórax
21. Neumotórax Abierto o Soplante:
Comunicación
con el
exterior
Cubrir herida
Defecto es 2/3
con apósito Oxigenoterapia
mayor al diámetro
sujeto en 3 sitios
de tráquea
Alteración
en Tubo a tórax
oxigenación
pulmonar
22. Neumotórax A Tensión:
Acumulo progresivo de aire en el espacio pleural sin
salir de este. Hay desplazamiento de mediastino,
taquicardia, taquipnea, hipotensión
Tubo a Tórax
23. Fracturas Costales:
Entidad más común asociada a trauma de tórax
• Se diagnostica más por examen físico que por Rx
Muy común en trauma cerrado
• ↑ # costillas fracturadas = ↑ morbimortalidad
Principales complicaciones:
• Dolor, hemorragia, defecto e inestabilidad de pared
Manejo:
• Alivio del dolor, identificar lesiones asociadas, prevenir complicaciones
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
Nathan T. Mowery, MD, Oliver L. Gunter, MD, Bryan R. Collier, DO. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and
Occult Pneumothorax. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care • Volume 70, Number 2, February 2011
24. Hemotórax:
Colección de sangre en el espacio pleural
Disminución o
Reducción de
abolición del
expansión torácica
murmullo vesicular
Se requieren entre
< 200 cc se detectan
200 y 300 cc para
en TAC
verse en Rx
Nathan T. Mowery, MD, Oliver L. Gunter, MD, Bryan R. Collier, DO. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and Occult
Pneumothorax. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care • Volume 70, Number 2, February 2011
25. Hemotórax:
Realizar Rx de
Tubo a tórax: 32 – 36 fr control
Toracoscopia Colocar un El uso de antibióticos
videoasistida segundo es controversial
(VATS) tubo a tórax
Se suele usar
Cefalosporina de 1ra
generación
Nathan T. Mowery, MD, Oliver L. Gunter, MD, Bryan R. Collier, DO. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and Occult
Pneumothorax. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care • Volume 70, Number 2, February 2011
26. Grandes vasos:
Sospecha en herida
4% de todos los mediastinal y Rx con
Aorta, subclavia, tronco
traumas; > común ensanchamiento
innominado
penetrantes mediastinal y gran
hemotórax
Trauma de aorta =
En pte inestable el Dx
muerte por ruptura a
es intraoperatorio
nivel del lig. arterioso
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
27. Lesión Pulmonar:
Más común en trauma
penetrante, 20 – 40 %
• Posterolateral en 5to espacio intercostal del sitio
afectado
• Se suele usar Prolene 3-0 para vasos afectados y
Toracotomía sutura mecánica para zona afectada
• Lesiones perihiliares y profundas: Lobectomía
• Neumonectomía cuando hay lesión conjunta de
arteria y vena
29. Abierto Cerrado
Categoría 1
• Sin señales de vida
Categoría 2
• Críticamente inestables
Categoría 3
• Taponamiento cardiaco
Categoría 4
• Lesiones toracoabdominales
Categoría 5
• Presentación benigna
30. Categoría Controversia Recomendaciones
Sin signos de vida ¿A quien resucitar? Resucitar cuando el paro
cardiorrespiratorio es
presenciado
Críticamente inestable ¿Pericardiocentesis? ¿Dónde No se recomienda. En
operar? quirófano
Taponamiento cardiaco ¿Cuáles ayudas diagnósticas? Ninguna, a lo sumo una Rx
tórax
Lesión toracoabdominal ¿Cómo hacer el diagnóstico? Ventana pericárdica
transdiafragmática
Presentación benigna ¿Cómo diagnosticar? ¿A Ventana pericárdica. A todos
quien tratar? los pacientes con lesión
cardiaca
Saadia R, Levy RD, Degiannis E, Velmahos GC. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy. Br J Surg
1994; 81:1572-1575
31. Líquidos endovenosos
(cristaloides)
Laboratorio Hemograma, hemoclasificación, tro
ponina I (reservar sangre)
Historia clínica rápida con
énfasis en signos vitales
Toracotomía de emergencia
Clasificación intraoperatoria
Antibioticoterapia
Reservar UCI
32. Grado Descripción
I Lesión cardiaca contusa con anormalidades
menores en EKG
Herida penetrante sin lesión, taponamiento
o herniación cardiaca
II Lesión contusa con bloqueo o cambios
isquémicos sin falla cardiaca
Herida penetrante que no compromete
endocardio sin taponamiento
III Lesión con contracciones multifocales o
sostenidas, ruptura del septum,
incompetencia de válvulas u oclusión
vascular o laceración con herniación
IV Lesión con ruptura septal, compromiso de
válvulas, disfunción muscular
Incompetencia aórtica o mitral
Saadia R, Levy RD, Degiannis E, Velmahos GC. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy. Br J Surg
1994; 81:1572-1575
33. Se usa para
extraer líquido o
sangre del saco
pericárdico
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
35. Es un tema controversial
Edad > 65 años
3 o más fracturas costales
Condiciones pre-existentes
Neumonía
Individualizar cada paciente
Ceri E. Battle; Hayley Hutchings; Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: A systematic review and meta-analysis. JINJ-4541;
No. of Pages 10. 2011.01.004
36. Stefan Huber-Wagner, Markus K¨ornerb, Achim Ehrta. Emergency chest tube placement in trauma care—–Which approach is preferable? Elseiver. Resuscitation
(2007) 72, 226—233
37. Matthias Traub; Mark Stevenson; Suzanne McEvoy. The use of chest computed tomography versus chest X-ray in patients with major blunt trauma. Injury, Int. J.
Care Injured (2007) 38, 43—47
