Historia clinica. Anamnesis Examen Fisico general _ Glasgow

1. HISTORIA CLINICA
DRA. SILVIA CABALLERO

2. HISTORIA CLINICA
A. ANAMNESIS.- Interrogatorio
1. FILIACION.-
a) Nombre y Apellido.-
b) Edad.-
c) Sexo.-
d) Procedencia.-
e) Raza.-
f) Religión.- Estado civil.-
g) Profesión.-
h) Fuente de Información.-

3. 2. MOTIVO DE CONSULTA.- Queja principal
a) …………
b) …………
c) …………
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.-
Inicio – Evolución – Estado actual
4.-ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS.-
a) Infancia.-
b) Quirúrgicos y traumatológicos.-
c) Enfermedades Crónicas.-
d) Otros.-

4. 5. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS.-
a) Hábitos y costumbres.-
 Alimenticios.
 Desarrollo y crecimiento.
b) Higiénicos.-
 Diuresis y catarsis.
 Fuma
 Bebe alcohol
 Coca
6.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y
FAMILIARES.-
a) Padres
b) Hermanos
c) Hijos

5. 7. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES.-
a) Tipo de vivienda
b) Servicios básicos.- ( Luz, agua potable, recojo de
basura).
c) Trabajo .- Estabilidad, injerencia sobre la salud
d) Violencia intrafamiliar.
8. ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS.-
a) Menarca
b) Menstruaciones
c) Fecha de ultima menstruación.- FUM
d) Fecha probable de parto.- FPP
e) Gestas
f) Para
g) Aborto
h) Cesárea

6. B. EXAMEN FISICO.-
1. EXAMEN FISICO GENERAL.-
a) Estado general del paciente.-
BUENO – REGULAR – MALO O DEFICIENTE
b) Conciencia.-
Cuantitativo
 Escala de Glasgow
Cualitativo
 Lucido
 Soporoso
 Estuporoso
 Coma
 Superficial
 profundo

7. ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA MOTORA RESPUESTA
VERBAL:
RESPUESTA
OCULAR
SCORE
Obedece al comando verbal 6
Localiza o estímulo doloroso Orientado 5
Retira ante estimulo
doloroso.
Confuso Espontánea 4
Decorticación (flexión
anormal dos miembros
superiores)
Palabras
inadecuadas
Respuesta a
la orden
3
Descerebración (extensión
anormal dos miembros)
Sonidos
incomprensibles
Respuesta al
dolor
2
Ninguna Ninguna Ninguna 1

8. ESCALA DE GLASGOW

10. Interpretación.-
• 14 – 15 TCE LEVE
• 9 – 13 TCE MODERADO
• < 8 TCE SEVERO

11. TIPO CONSTITUCIONAL

12. TIPO CONSTITUCIONAL
TIPO DELGADO INTERMEDIO GRUESO
SHELDON Ectomorfico Mesomórfico Endomorfico
DI GIOVANI Longilineo Normolineo Brevelineo
KRESTCHMER Leptosómico Atlético Pícnico
CARUS Cerebral Atlético Pletórico
SIGAUD Respiratorio Muscular Digestivo
VIOLA Microesplácnico Mesoesplácnico Macroesplácnico