Historia Clínica en las Diferentes edades pediatría

1. Pediatría
Dr. Juan Manuel Ginori Coló
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Facultad de ciencias medicas & biológicas
“Dr. Ignacio Chávez”
Presenta:
María Monserrat Gómez Rivera
José Luis
Blanca Aguilar Murguía

2. ¡Diferenciar!
Interrogatorio
 Indirecto
- Directo
- Preguntas que se omiten
O Cambian
Exploración
Los niños suelen
presentar mayor
resistencia a la
exploración.
La historia clínica en el paciente pediátrico
presenta algunas diferencias importantes
con los lineamientos que se siguen
habitualmente en el adulto.
Ordenado
Metódico
Completo
Comparativo

3. Orden basado en:

4. 1. Ficha de identificación
a. Nombre del paciente
b. Edad:
- Dentro del primer mes: Días
- Meses de nacido: Meses y días
- Primeros años: años y meses
a. Sexo
b. Raza
c. Fecha de nacimiento
d. Lugar de nacimiento
e. Residencia actual
f. Escolaridad
g. Domicilio
h. Nombre de quien responde
(conocer el parentesco)
i. Escolaridad del informante:
Conocer sus condiciones
socioculturales, su capacidad de
expresión, etc., para interpretar
adecuadamente los datos.

5. 2. Antecedentes heredofamiliares
 Padecimientos hereditarios, transmisibles o contagiosos.
 Similar a los del adulto.
De la:
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos maternos
Abuelos paternos
Otros familiares con los que conviva
Genéticas
Metabólicas
Neoplásicas
Cardiovasculares
Infecciosas
Alergias
Enfermedades del
colágeno

6. Padre: En caso de muerte
especificar la edad y la causa.
Edad, estado civil, escolaridad,
trabajo, ingreso/mes, horas de
trabajo, toxicomanías, tatuajes.
2. Antecedentes heredofamiliares
Madre: En caso de muerte
especificar la edad y la causa.
Edad, estado civil, escolaridad,
trabajo, ingreso/mes, horas de
trabajo, toxicomanías, tatuajes.
Gestas
Abortos
Cesáreas

7. 3. Antecedentes personales No patológicos
A. Antecedentes prenatales
i. Embarazo número:
ii. Edad a la que se embarazó la
madre
i. Control de la prenatal
(periodicidad)
Si hubo :
i. preeclamsia
ii. amenaza de aborto
iii. Traumatismos durante el embarazo
iv. Alimentación de la madre durante
el embarazo.

8. 3. Antecedentes personales No patológicos
A. Antecedentes prenatales
i. Uso de drogas durante el embarazo.
ii. Exposición a radiaciones.
iii. Medicamentos teratogénicos

9. 3. Antecedentes personales No patológicos
I. Duración del trabajo de parto
II. Semanas de gestación
III. Cómo fue obtenido el producto (cesárea o parto natural)
IV. Causa de la cesárea
V. Complicaciones durante el embarazo.
VI. Carácterísticas de la placenta

10. C. Posnatales inmediatos
I. Lloro o respiro espontáneamente.
II. Cual fue la calificación de Apgar
III. Cual fue la calificación de Silverman
IV. Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
a) bolsa de oxígeno
b) ventilación asistida con ambú
c) intubación
d) Medicamentos
V. Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.
3. Antecedentes personales No patológicos

11. 3. Antecedentes personales No patológicos
D. Alimentación
De acuerdo a la edad del pediátrico
I. Lactancia:
a. Inicio
b. Duración
c. Frecuencia
d. Seno materno o formula
II. Inicio de la ablactación
III. Integración dieta familiar
IV. Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche,
huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)

12. 3. Antecedentes personales No patológicos
D. Alimentación
Si presenta alguno de los siguientes casos:
Intolerancia alimentaria
Síndrome de absorción intestinal deficiente
Intolerancia a la lactosa
Diarrea crónica

13. 3. Antecedentes personales No patológicos
E. Crecimiento y desarrollo
Es importante conocer los parámetros normales para detectar
desviaciones o anormalidades
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) social adaptativo

14. 3. Antecedentes personales No patológicos
E. Crecimiento y desarrollo
DESARROLLO MOTOR GRESO
1. Sostén cefálico 3 meses
2. Rodamiento 5 meses
3. Sedestación con ayuda 5 meses
4. Sedestación solo 6 meses
5. Gateo 8-10 meses
6. Bipedestación 12-15 meses
7. Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
8. Brincar en dos pies 2 años
9. Subir y bajar alternando los pies 4 años
10. Brincar en un pie 4-5 años

15. 3. Antecedentes personales No patológicos
E. Crecimiento y desarrollo
DESARROLLO MOTOR FINO
Pinza fina
hacer rayas
hacer una cruz
hacer un triángulo
hacer una letra/s

16. 3. Antecedentes personales No patológicos
E. Crecimiento y desarrollo
LENGUAJE
1. Sonidos guturales
2. Monosílabos
3. Bisílabos
4. Frases de 3 palabras
5. Lenguaje fluido de más de 3 palabras
6. Comprensión de cosas abstractas
7. Pronunciación de la R y S

17. 3. Antecedentes personales No patológicos
E. Crecimiento y desarrollo
SOCIAL
1. 1ra. Agustia de separación
2. 2da angustia de separación
3. Juego en paralelo
4. Juego en grupo
5. Relación con sus compañeros y familares

18. 3. Antecedentes personales No patológicos
F. Dentinción
1. Inicio de la dentición
2. Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
3. Cuántas piezas dentarias tiene?
4. Ha tenido caries previamente?
5. Ha usado algún aparato de ortodoncia?

19. 3. Antecedentes
personales No
patológicos
G. Inmunizaciones
Importante conocer todo el esquema
nacional de vacunación

20. 3. Antecedentes personales No patológicos
HABITACIÓN E HIGIENE:
1. Eliminación de excretas:
Fecalismo
Letrina
Tipo inglés
1. Cuenta con todos los servicios de agua, luz, gas, televisión,
internet, telefonía.
2. Baño familiar o Comunal
3. Convivencia con animales
4. Núm. de cuartos en la casa
5. Núm. de personas que viven en la casa
6. Convive en el mismo cuarto con alguien más?
7. Cuántas personas se quedan en el mismo cuarto?
8. Tipo de piso de la casa
9. El cuidado del niño está a cargo de: Madre, padre o guardería

21. 4. Antecedentes personales patológicos
Precisar aquellos que hayan podido influir en el crecimiento, el
desarrollo, el estado nutricional y el padecimiento actual.
 Infecciones
 Alergias
 Traumatismos
 Transfusiones
sanguíneas
 Cirugías
 Hospitalizaciones

22. Padecimiento Actual
En seguida los síntomas referidos deberán
precisarse y ordenarse cronológicamente
desde su
aparición hasta el momento actual.

23. Bibliografías
Semiología Medica; Argente, Alvarez; 2º edición 2013; ed Panamericana
Introducción a la Pediatría; Juan Gmez; 8ª edición2013; Ed. Mendez editores
http://www.ops.org.bo/textocompleto/nped26780.PDF
http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia_hist_clin.pdf
http://www.academia.edu/5132010/Historia_clinica_pediatrica