Ponencia sobre evidencia de modelos de atención integrada orientados a la atención de pacientes ancianos en situación de complejidad.

1. Simposio clínico I – La Geriatría ante el
anciano crónico complejo
Dr. Sebastià J. Santaeugènia Gonzàlez
Servicio de Geriatria y Cuidados Paliativos - Badalona Serveis Assistencials
Vicepresidente Societat Catalana de Geriatria
Modelos nacionales e internacionales de
atención integrada y la atención del
anciano crónico complejo

2. Obje%vos)para)hoy…)
• En)el)presente)y)futuro)los)sistemas)sanitarios)
han)de)tener)en)cuenta)la)atención)del)
enfermo)anciano)crónico)complejo)
• La)Atención)Integrada)es)una)prioridad/
necesidad/oportunidad)para)dar)respuesta)a)
este)reto)que)no)es)fácil)de)lograr.)
• La)geriatría)ha)de)estar)implicada)pero)
¿cómo?)

3. ¿Cues%ones?)
• ¿Que)entendemos)por)integración?)
• ¿Que)resultados)ha)obtenido?)
• Como)funciona)y/o)que)caracterís%cas)
comunes)%enes)los)modelos)actuales?)
• Entonces,)¿qué)puedo)hacer)al)respecto)
(gestor/proveedor/clínico…)?)

4. Concentración del consumo en 2 situaciones:
• Costs of dying1,2
• Health care utilization rates of elderly people
1. Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe
2009.
2. CBS News. 60 minutes. The Costs of Dying. 2010
Concentración del coste sanitario

5. Prevalencia del paciente con
comorbilidad
Font: MSIQ CatSalut 2013

6. No)solo)comorbilidad…sino)complejidad))

7. Sistema sanitario actual (II)
• Sistema sanitario colaborativo
• No alienado
• Desconectado, complejo y
heterogéneo
• Resultados orientados a atención
aguda
• Mediante modelo atención centrada
en diagnóstico y no en persona
• Especialización extrema <
conocimiento del contexto y entorno
• ¿Programas de mejora del continuo
asistencial útiles?

8. Las buenas prácticas tradicionales ya no sirven…

9. ¿Cues%ones?)
• ¿Que)entendemos)por)integración?)
• ¿Que)resultados)ha)obtenido?)
• ¿Como)funciona)y/o)que)caracterís%cas)
comunes)%enes)los)modelos)actuales?)
• Entonces,)¿qué)puedo)hacer)al)respecto)
(gestor/proveedor/clínico…)?)

10. ¿Qué es Atención Integrada? - I
Para la persona mayor, la oportunidad de estar implicado
en el proceso de su atención, sintiendo que recibe unos
cuidados continuados y accesibles.
Eso les facilita actuar de forma responsable, consigo
mismo y con el resto de su comunidad, sintiéndose
valorados y parte de la misma.
Adaptado)de)Forte)P.)Commissioning)Integrated)Care)for)Older)People.)
Na%onal)Health)Service)
)

11. ¿Qué es Atención Integrada? - II
Para el profesional, es la oportunidad de trabajar en un
contexto de trabajo en equipo, donde las fronteras entre
ámbitos se diluyen facilitando el poder proporcionar el
servicio más adecuado y oportuno a sus pacientes y
colegas.
Adaptado)de)Forte)P.)Commissioning)Integrated)Care)for)Older)People.)
Na%onal)Health)Service)
)
Equipo)Hospitalización)Domiciliaria)Integral)–)Servicio)de)Geriatria)BSA)y)Fisioges%ón)

12. ¿Qué es Atención Integrada? - III
• Para los gestores la puesta en marcha como resultado
de alianzas sólidas entre proveedores la oportunidad de
porporcionar una atención innovadora y de alta calidad
que sea sostenible.
Adaptado)de)Forte)P.)Commissioning)Integrated)Care)for)Older)People.)
Na%onal)Health)Service)
)

13. Los Sistemas sanitarios integrados
como respuesta
• La integración es el "adhesivo" que une a la entidad en conjunto, la que
ha de permitir lograr objetivos comunes y resultados óptimos.
• La integración es, por tanto un conjunto coherente de métodos y
modelos (financiación, organización, prestación de servicios,…) para
crear la conectividad, la alineación y la colaboración en y entre los
diferentes sectores de un sistema u organización a fin de mejorar la
atención y el cuidado de las personas. KodnerD, Spreeuwenberg C. Integrated care: meaning, logic,
applications, and implications – a discussion paper. 2002; 2:1-6.
)
Lewis RQ, Rosen R, Goodwin N, Dixon J (2010). Where Next for Integrated Care Organizations in the English NHS? London: The Nuffield Trust
Curry N, Ham C. Clinical and service integration. The route to improve outcomes. London: The Kings Fund (2010))
Curry N, Ham C. Integrated Care. What is it? Does it work? What does it mean for the NHS? London: The Kings Fund (2011)

14. ¿Cues%ones?)
• ¿Que)entendemos)por)integración?)
• ¿Qué)resultados)ha)obtenido?)
• ¿Como)funciona)y/o)que)caracterís%cas)
comunes)%enes)los)modelos)actuales?)
• Entonces,)¿qué)puedo)hacer)al)respecto)
(gestor/proveedor/clínico…)?)

15. Veterans)Health)Administra%on)
1.- Klein S. (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation's Largest Integrated Delivery System. Commonwealth Fund.
2.- Kizer KW, Dudley RA. Extreme Makeover: Transformation of the Veterans Health Care System. Annual Review of Public Health, Vol. 30: 313 -339
3.- Perlin JB, Kolodner RM, Roswell, RH (2004). The Veterans Health administration: quality, value, accountability, and information as transforming strategies for patient- centered
care. American Journal of Managed Care, vol 10, no 11 (pt 2), pp 828–36
4.- Klein S (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation’s Largest Integrated Delivery System. New York: The
Commonwealth Fund
5.- Ashton CM, Souchek J, Petersen NJ (2003). ‘Hospital use and survival among Veterans Affairs beneficiaries’. New England Journal of Medicine, vol 349, pp 1637–46.
VHA da cobertura a 7.8M pacientes
23 Veterans Integrated Service
Networks
152 Hospitales
800 consultorios Ambulatorios
300 centros atención veteranos y P.
At. Domiciliaria
• Rasgos que definen su éxito1:
– Sis. integrado macro, vertical, real
– Potencia docente 75% estudiantes y MIR
– Creación de los VISNs2
– Implantación cultura de la evaluación y
comunicación interna
– Calidad atención clínica
– TIC 3 -VA’s Care Coordination/Home Telehealth (CCHT),
– Liderazgo clínico
– PCMH (Patient-Centered Medical Homes)4
– Washington Monthly llega a describir la VHA como "The Best Care Anywhere”
atribuyéndole ser el sistema de mayor calidad a lo largo de todo EEUU
• Resultados4: Reducción 55% uso cama Hosp sin empeorar outcomes. Reducción de
camas Hosp y LE de 92.000 a 53.000. Mejoría significativa para atención en 9 enf
crónicas.5 PCMH diminuyó derivación inapropiada a UCIAS del 52 al 12%, bajó
HBA1c 1pto en el 33% de los DMII en solo 3 meses.

16. • Rasgos que definen su éxito1:
o Sis. integrado macro, vertical, virtual
o Enfoque poblacional
o Liderazgo clínico
o Práctica en equipos integrados
o Prevención, detección precoz y educ. sanitaria
o Potenciación resolución en primary care campuses
o MBE y TIC
o Chronic Care Model de Wagner2-3
• Resultados4: Comparativa con NHS mejor y
más amplia atención a nivel atención primaria y acceso a especialistas. Tasa
Hospitalización aguda 1/3 de NHS. Uso más eficiente camas, mayor
integración y mayor implantación TIC. Se confirma que el NHS requiere tres
veces y media más camas hospitalarias que KP, para 11 tipos de procesos en
mayores de 65 años
1.- Nuño R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit. 2007;5(2):283-92) Porter M, Kellog M. Kaiser Permanente:
An Integrated Health Care Experience. RISAI 2008;1:1-8
2.- Wagner EH, Austin BT,Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness.Milbank Q.1996;74:511-44
3.- Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288:1775-9
4.- Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. BMJ. 2002;324: 135-41.

17. ¿Cues%ones?)
• ¿Que)entendemos)por)integración?)
• ¿Que)resultados)ha)obtenido?)
• ¿Como)funciona)y/o)que)caracterís%cas)
comunes)%enes)los)modelos)actuales?)
• Entonces,)¿qué)puedo)hacer)al)respecto)
(gestor/proveedor/clínico…)?)

18. ¿Cuantos)ejemplos)o)modelos?)(I))
Tomado de Providing integrated care for older people with complex needs – Lessons from seven internationals case studies – N Goodwin The King’s Fund. 2014
Santaeugenia S (2014). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat
Autònoma de Barcelona, Barcelona.
Australia)
HealthOne)
Ges%ón)de)caso)
Base)comunitaria)
Ancianos)necesidades)
Sanitarias)complejas)
Riesgo)hospitalización)
SI)
SI)
Limitado)
)
SI)
)
Reducción)nº)UCIAS)
Menor)E.)Media)
Modelo)
)
Descripción)
General)
Población)
Diana)
)
Gestor)Caso)
PTI)
Equipo)
Mul%discipl)
Valoración)
Holís%ca)
Resultados)
)
Canadá)
PRISMA)
Red)de)atención))
integrada)
Mayores)65)años)
Discapacidad)con)
necesidad)At)Domicilio)
SI)
SI)
Limitado)
)
SI)
)
Reducción)nº)UCIAS)
y)Hospitalizaciones)
Netherlands)
Geriant)
Equipos)mul%disc.)
base)comunit.)Demencia)
Todo)paciente)anciano)
con)demencia))
en)domicilio)
SI)
SI)
SI)
)
SI)
)
Menor)Hospitalización)
Menor)ins%tucionaliza.)
New)Zealand)
Te)Whiringa)Ora)
Equipos)mul%disc.)de)
base)comunitaria))
Ancianos)necesidades)
Sanitarias)complejas)
Riesgo)hospitalización)
SI)
SI)
Limitado)
)
SI)
)
Reducción)uso)cama)
hosp)en)EPOC)

19. ¿Cuantos)ejemplos)o)modelos?)(II))
Tomado de Providing integrated care for older people with complex needs – Lessons from seven internationals case studies – N Goodwin The King’s Fund. 2014
Santaeugenia S (2014). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat
Autònoma de Barcelona, Barcelona.
Modelo)
)
Descripción)
General)
Población)
Diana)
)
Gestor)Caso)
PTI)
Equipo)
Mul%discipl)
Valoración)
Holís%ca)
Resultados)
)
Suecia)
Norrtalje)
Organización)integrada)
Proveedora)salud)
Paciente)necesidades)
Sociales)y)sanitarias)
de)Larga)duración)
SI)
SI)
SI)
)
SI)
)
Menor)
Ins%tucionalización)
Torbay)
UK)
Equipos)MD)base))
comunitaria))ancianos)
Ancianos)necesidades)
Sanitarias)complejas)
Riesgo)hospitalización)
SI)
SI)
SI)
)
SI)
)
Reducción)nº)UCIAS)
y)Hospitalizaciones))y)…)
USA)
MassGeneral)
Ges%ón)caso))
intensivo)
Ancianos)con)alto)
consumo)de)Recursos))
sanitarios)
SI)
SI)
SI)
)
Si)
)
Reducción)nº)UCIAS)
y)Hospitalizaciones)

20. ¿Cuantos)ejemplos)o)modelos?)(III))
Tomado de Providing integrated care for older people with complex needs – Lessons from seven internationals case studies – N Goodwin The King’s Fund. 2014
Santaeugenia S (2014). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat
Autònoma de Barcelona, Barcelona.
Italia)
Rovereto)
Proyecto)At)Integrada)
Ancianos)frágiles)
Ancianos)frágiles)
Vivían)en)la))
Comunidad)
SI)
SI)
SI)
)
SI)
)
Menor)Hospital.)
Menor)Ins%tuciona.)
Modelo)
)
Descripción)
General)
Población)
Diana)
)
Gestor)Caso)
PTI)
Equipo)
Mul%discipl)
Valoración)
Holís%ca)
Resultados)
)
Italia)
ViGorio)Veneto)
Red)de)atención))
integrada)
Mayores)65)años)
Discapacidad)con)
necesidad)At)Domicilio)
SI)
SI)
SI)
)
SI)
)
Menor)Hospitaliza.)
Mejor)resultados)salud)
USA)
PACE)
Hospital)de)día)para)
anciano))
Todo)paciente)anciano)
en)domicilio)con)mod.)
discapacidad)
NO)
SI)
SI)
)
SI)
)
Menor)Hospital.)
Menor)Ins%tuciona.)
Canadá)
SIPA)
Equipos)MD)base))
comunitaria)
Ancianos)frágiles)
que)residen)en))
comunidad)
SI)
SI)
SI)
)
SI)
)
Menor)Hospital.)
Menor)Ins%tuciona.)

21. Sistemas)integrados)orientados)a)la)
atención)de)pacientes)ancianos)
• No)hay)un)modelo)único)de)abordaje)integrado)a)
estos)pacientes.)
• El)punto)de)par%da)basado)en)la)creación)de)un)
servicio)clínico)o)modelo)para)mejorar)la)atención)a)
personas)mayores)
• Todos)los)modelos)se)basan)en)la)atención)de)
personas)>65a)con)necesidades)complejas)
• Potenciación)de)la)vida)independiente)a)domicilio))
Santaeugenia S (2014). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat
Autònoma de Barcelona, Barcelona.

22. Torbay – NHS (Kaiser Beacon Sites)
• Rasgos que definen su éxito:
– Sis. integrado meso, vertical
– Orientado a personas mayores
– Equipos integrados sanitarios y sociales (5)
– Liderazgo desde primaria
– Gestión proactiva de la atención a los más vulnerables
– Único proceso evaluativo y registros únicos
– Apuesta gobiernos locales y proveedores sociales y de salud
• Resultados: tasa menor de uso de camas hospitalarias de agudos en la región y una
menor estancia media de ingreso. La zona se ha reducido la media de camas
ocupadas de 750 (1998/99) a 528 en (2008/9) y a 493 (2010/11). 1º Menor índice de
reingreso en urgencias (>65 con 2 o +) y 2ª menor tasa de alta a residencia SW
Inglaterra. Tasa fallecimientos hosp más baja de toda Inglaterra (44.6% vs 58%).
Satisfaccción usuario mejor clasificación SW Inglaterra.
Thistlethwaite P. Integrating health and social care in Torbay. London: The King’s Fund (2011)
Ham C (2010). Working Together for Health: Achievements and challenges in the Kaiser NHS Beacon Sites Programme. HSMC policy paper 6. Birmingham: University of
Birmingham.
Karakusevic S (2010). ‘Designing an integrated health care system – What are the key features?’. Journal of Integrated Care, vol 18, no 4, pp 36–42
RAND Europe, Ernst and Young LLP. National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots. Cambridge: RAND Europe; 2012.

23. A)nivel)nacional,)en)nuestra)
comunidad…)
Potenciar la atención integrada a través de:
• Identificación de pacientes con necesidades complejas de
atención (PCC i MACA)
• Definición de rutas asistenciales (chains of care) o
proyectos de atención integrada interproveedores

24. A)nivel)nacional,)en)nuestra)
comunidad…)(II))
Posibilidad de asentar/madurar modelos integrados…
• Modelo atención a la cronicidad BSA - Study of Integrated Care in
European Regions: Case Studies - JRC/SVQ/2013/J.3/0043/NC" finançat per Joint Research Centre (JRC) -
Institute for Prospective Technological Studies (IPTS) European Commission
• Atención a final de vida en BSA – Integrated Palliative Care InSup-C.
Seventh Framework Programme (FP7-Health). Project reference 305555. European Comission

25. ¿Cues%ones?)
• ¿Que)entendemos)por)integración?)
• ¿Que)resultados)ha)obtenido?)
• ¿Como)funciona)y/o)que)caracterís%cas)
comunes)%enes)los)modelos)actuales?)
• Entonces,)¿qué)puedo)hacer)al)respecto)
(gestor/proveedor/clínico…)?)

26. ¿Qué)pedir)al)Sistema?)–)Acciones)
TopaDown)
• Reconocer)la)importancia)de)abordar)la)atención)integral)
a)las)personas)mayores.)
• Proporcionar)un)escmulo)a)través)de)financiación)u)otros)
medios)para)apoyar)el)desarrollo)de)inicia%vas)locales)
para)mejorar)la)atención)a)este)grupo)de)personas))
• Eliminar)las)barreras)que)hacen)que)sea)más)diecil)la)
atención)integrada)(financiación,)limitar)accesibilidad)al)
anciano))
Adaptado de Godwin N. Providing integrated care for older people with complex needs. The King’s Fund 2014

27. ¿Qué)pedir)a)las)organizaciones?)
• No)es)necesaria)la)integración)organiza%va)para)
desarrollar)estrategias)de)atención)integrada.)
• El)punto)de)par%da)pueden)ser)procesos)integrados)(ej)
PRISMA,)SIPA,..))liderados)por)profesionales!)
• La)construcción)de)relaciones)para)apoyar)la)atención)
integrada)requiere)%empo)para)fomentar)la)confianza.)
• Toma)%empo)enfocar,)desarrollar)y)madurar)programas)
de)atención)integrada)–)Paciencia!)(Maratón)no)sprint))
Adaptado de Godwin N. Providing integrated care for older people with complex needs. The King’s Fund 2014

28. ¿Qué)pedir)a)los)profesionales?)–)
Acciones)BogomaUp)
• Los)profesionales)%enen)que)trabajar)juntos)en)equipos)
mulLdisciplinarios)o)redes)de)proveedores.)
• Dentro)de)los)equipos,)los)profesionales)necesitan)tener)roles)
bien)definidos,)y)el)trabajo)bajo)enfoque)de)atención)
comparLda).)
• En)la)mayoría)de)los)modelos,)la)atención)de)coordinación)se)
está)realizando)junto)a)y)no)por)los)médicos)de)atención)
primaria.)Los)pacientes)con)necesidades)complejas)requieren)
una)intensidad)de)intervención)superior)a)la)que)los)médicos)
de)atención)primaria)pueden)dar.)
Adaptado de Godwin N. Providing integrated care for older people with complex needs. The King’s Fund 2014

29. ¿Cual)es)el)papel)de)hospital)de)
agudos)en)todo)esto?)
• Tres)lecciones)aprendidas)por)Dr.)Ham)
– El)primero)fue)el)papel)que)los)proveedores),)incluidos)los)
de)agudos,)que)han)de)creer)que)pueden)jugar)en)el)
desarrollo)de)la)atención)integral)
– el)fuerte)compromiso)de)los)líderes)clínicos),)en)par%cular)
los)especialistas)en)el)cuidado)de)las)personas)mayores,)
para)mejorar)la)atención).)
– este)es)un)trabajo)duro)y)se)necesita)%empo)para)obtener)
resultados.))

30. ¿Que)papel)juegan)los)geriatras)en)
la)atención)integrada?)(I))
- Es imprescindible incorporar el conocimiento geriátrico
a la rutina del trabajo del equipo que hace posible el
PTI…
- Adaptar el PTI a edad, fragilidad, complejidad,…

31. • Enfrentar) a) los) servicios) de) agudos) y) de) la) comunidad) es)
contraproducente;) debemos) centrarnos) en) asegurar) que) las)
personas) mayores) tengan) acceso) a) la) salud) y) la) atención)
especializada)cuando)y)donde)lo)necesiten.)
• Los) geriatras) pueden) ser) el) eje) central) de) la) integración)
reduciendo) la) brecha) entre) A.H) y) A.P.) En) base) a) equipos)
interdisciplinares)integrados.)
¿Que)papel)juegan)los)geriatras)en)
la)atención)integrada?)(II))
Paul Knight and Gill Turner

32. • Oportunidad) –) Involucrarnos) en) desarrollar) estrategias)
integradas)con)A.P.)
• Abandonar)el)nido)–)alejarnos)de)la)zona)de)confort)
• Estrategias)integradas)basadas)en)intervenciones)sanitarias)y)
sociales)en)equipo)interdisciplinares)a)domicilio!)
• Liderazgo) clínico) proacLvo) vs) reconocimiento) explícito)
forma%vo)
¿Que)papel)juegan)los)geriatras)en)
la)atención)integrada?)(III))

33. Conclusiones)
1. Es) úLl) organizar) sistemas) de) atención) integrada) para)
pacientes)ancianos)con)necesidades))complejas.)
2. Estas) intervenciones) integradas) muestran) resultados)
favorables.))
3. La) literatura) muestra) que) no) hay) una) única) forma,) ni) un)
mejor)método)para)desarrollar)estrategias)de)A.)Integrada.)
4. Pero) como) modelo) innovador,) complejo) y) dinámico) %ene)
vital) importancia) el) liderazgo) clínico) donde) la) Geriatría)
puede)jugar)un)papel)importante.)

34. Gracias
@SJSantaeugenia