PALS

1. HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTETRICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Y APELLIDO: Anahí Vela Molina
LUGAR DE NACIMIENTO: La paz
EDAD: 22 años
GRADO DE INSTRUCCIÓN: universitaria - fisioterapia
OCUPACIÓN: Estudiante
ESTADO CIVIL: Soltera
DIRECCIÓN: AV. Circunvalación
MOTIVO DE CONSULTA: dolor insoportable en cadera
EA: paciente ingresa al servicio de emergencia tras sufrir un accidente de tráfico con
un producto de 33 semanas por FUM en situación transversa , con una AU de 28 cn, tras
el mismo refiere no haber presentado perdida de la conciencia , presento dolor de
tipo opresivo intenso en cadera . Refiere realizar controles rutinarios en el centro de
salud Edgar Montaño
-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
MADRE: aparentemente sanos
PADRE: diabetes
HERMANOS: aparentemente sanos
–ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE LA PAREJA
ENFERMEDADES CRÓNICAS: no refiere
ETS: no refiere
-ANTECEDENTES PERSONALES:
HÁBITOS TÓXICOS: no fuma ni bebe
PATOLÓGICOS: no refiere
QUIRÚRGICOS: operada de hernia inguinal a los 5 años
TRAUMATOLÓGICOS: no refiere

2. ALÉRGICOS: no refiere
GINECOLÓGICOS
MENARCA: 11 años
FUM5/06/13 INICIO VIDA SEXUAL: 17 años
ANTICONCEPCIÓN: refiere haber usado la píldora del día siguiente y preservativo
G1 P 0 A 0
ATENCIÓN PRENATAL
N- DE CONSULTAS: 3
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Ecografia, laboratorios que indican Chagas (-)
VIH (-) toxoplasmosis (-)
MEDICACIÓN GESTACIONAL: no recibió
VACUNAS : Vacuna triple viral (antirubéola-antisarapionosa-antiparotidítica Vacuna
antitetánica
2. EXAMEN FÍSICO -IMPRESIÓN GENERAL
Paciente en regular estado general
-SIGNOS VITALES:
FC: 78 TA: 110/70. FR: 20 PULSO: 70 T®:36.5
-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
RESPIRATORIO: sin particular
CARDIOVASCULAR: sin particular
DIGESTIVO: sin particular
URINARIO GENITAL: sin particular
HEMATOLÓGICO: sin particular
ENDOCRINO: sin particular
OSTEOMIOARTICULAR: sin particular
NERVIOSO SENSORIAL PSICOSOMÁTICO: sin particular

3. -EXAMEN FÍSICO GENERAL
PIEL Y MUCOSAS rosadas hidratadas
3. -EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA: dentadura sin presencia de caries
CUELLO: simétrico tiroides normal
TÓRAX: simétrico corazón rítmico, regular, normo fonético
ABDOMEN: aumentado de volumen a expensas de útero grávido AU 28 cn. , se palpa
producto situación trasverso movimientos fetales positivos
EXTREMIDADES: tono y trofismo conservado
DIAGNOSTICO:
Embarazo 33 semanas por FUM
Feto único vivo pretérmino
Fractura pélvica