Este documento presenta una introducción a la epidemiología sociocultural. Explica que este enfoque busca ampliar la perspectiva epidemiológica mediante el uso de herramientas de las ciencias sociales para considerar factores socioculturales. También describe cómo las ciencias sociales pueden aplicarse al estudio de la salud, y algunos factores socioculturales relevantes como la clase social, la religión y las creencias culturales.

1. Jesús Armando Haro Curso Epidemiología sociocultural. Maestría-Doctorado en CC. SS. 10 de agosto 2010 Sesión 1. El planteamiento de una epidemiología sociocultural

3. I. ¿Qué es epidemiología ¿sociocultural? Término que se ha venido utilizando por diversos autores desde la década de 1980 Atañe a la conveniencia de ampliar la mirada epidemiológica mediante el uso de herramientas teóricas y metodológicas desarrolladas en las ciencias sociales, particularmente en la antropología

9. En ciencias sociales se considera que no existe la percepción “pura” de la realidad, pues toda percepción es a la vez una forma de interpretación social y culturalmente mediada.

10. Enfoque sociocultural de la salud Propone considerar que lo sociocultural permea y da sentido a toda acción humana. La percepción de los fenómenos es eminentemente intersubjetiva, más que objetiva o netamente subjetiva. Lo “natural” se encuentra transformado por la acción humana. La ontología es un universo abierto, donde el contexto es un entramado de relaciones, no solo materiales sino también simbólicas

11. En vez de dar por sentado que se conocen los factores culturales y sus modos de interacción con otros factores, en la génesis y curso de las enfermedades, una epidemiología sociocultural debe asumir investigar estos formatos no aparentes ni inmediatos a la observación (culturalmente ingenua). Un ejemplo son los “modelos explicativos de enfermedad” que los diferentes actores de un problema de salud (pacientes, médicos, tomadores de decisiones en salud pública, etcétera, tienen y promueven desde sus respectivas posiciones .

14. Artículos que se refieren a “factores socioculturales” en publicaciones biomédicas entre 1963 y 2005 Hersch Martínez, P. 2008. La representación de lo sociocultural desde la perspectiva biomédica. Una revisión de publicaciones en torno al tema. región y sociedad 20 (número especial 2): 163-264. Elaboración propia, en base a consulta de MEDLINE

15. Hersch Martínez, P. 2008. La representación de lo sociocultural desde la perspectiva biomédica. Una revisión de publicaciones en torno al tema. región y sociedad 20 (número especial 2): 163-264.

16. Hersch Martínez, P. 2008. La representación de lo sociocultural desde la perspectiva biomédica. Una revisión de publicaciones en torno al tema. región y sociedad 20 (número especial 2): 163-264.

17. Al contrario de variables o indicadores unívocos, como la edad, el peso o el nivel de glucosa en sangre, la mención de lo sociocultural implica ámbitos y alcances diversos, no existiendo acuerdo sobre cuáles son los factores que se incluyen en este ámbito difuso, del cual tampoco existe una definición operativa (Menéndez 2000). Es evidente que lo sociocultural sirve como una especie de cajón de sastre, referido a la presencia de factores que no son biológicos ni físicos incidiendo, de manera directa o indirecta, en la causalidad de ciertos padecimientos, en la conformación de su diagnóstico o, en muchos casos, en el acceso a servicios asistenciales y en la calidad y eficacia de los mismos.

18. Algunos factores socioculturales utilizados en el campo de la salud Factores “sociales” Factores “culturales” Posición, estrato, clase social Religión Estatus social Roles de edad Raza (?) Etnicidad Ingreso, renta, salario Uso de recursos Sexo Género Estado civil Preferencia sexual Educación, escolaridad Alfabetismo/Analfabetismo Redes sociales Mecanismos de reciprocidad Vivienda (características) Vivienda (zona residencial) Ocupación Roles y pautas económicas Grado de control en trabajo Pautas alimentarias Dieta, nutrición Creencias, modelos explicativos Automóvil, transporte Representaciones

19. Desde la antropología, la propuesta de una epidemiología sociocultural ha consistido en situar predominantemente a “lo cultural” como un universo simbólico o “mapa mental” que interviene no solamente en las percepciones de la población sobre la salud, la enfermedad y su atención, sino que permea al pensamiento y los procedimientos médicos y científicos mismos.

20. ¿Cómo se expresa lo sociocultural en los fenómenos sanitarios? Según Robert A. Hahn (1995) existen al menos tres formas distintas de apreciar esta relación. La primera es lo que denomina como “ la construcción social de la enfermedad ”, que alude a las consideraciones diagnósticas sobre lo que se valora como normal o anormal, como enfermedad o no. Al respecto, no todas las enfermedades son siempre consideradas como tales, como ha sucedió con el mal del pinto, ciertas parasitosis, la depresión o la bipolaridad, la homosexualidad y la obesidad, cuya prevalencia no se ha visto como patológica en diferentes momentos históricos y espacios geográficos.

21. “ El modelo médico empleado en la investigación y la práctica clínicas asume que las enfermedades son entidades biológicas o psicofisiológicas universales, resultantes de disfunciones o lesiones somáticas (..pero) la medicina formula el cuerpo humano y la enfermedad de una manera culturalmente específica”. Byron Good : “Como construye la medicina sus objetos” en Ibíd: (1994) Medicina, racionalidad y experiencia. Una perspectiva antropológica Bellatera, Barcelona, 2003, pp. 130.

22. La segunda forma es la mediación que juega lo cultural en los hábitos y las conductas , lo cual puede prevenir o al contrario hacer más proclives a individuos y poblaciones a contraer determinadas patologías, en términos de pautas de higiene, alimentación, hábitos de consumo, recreación y actividad sexual o física. Hahn, R. A. 1995. Sickness and Healing, An Anthropological Perspective . New Haven: Yale University Press.

23. Finalmente se encuentra el papel que tiene lo sociocultural en la producción de enfermedades y en la dinámica de su atención , a través de mecanismos directos e indirectos cuya factura es netamente social, que se relacionan con las condiciones de vida, la alimentación, las desigualdades sociales, la discriminación, la contaminación ambiental, etcétera

25. II. Como un modo de contribuir a la eficacia de los sistemas de salud. En este caso no se procura comprender los orígenes sociales de la relación salud-enfermedad, sino de contribuir a mejorar los sistemas de salud, a partir de la persuasión de las personas, en un estilo de trabajo social, para que aceptasen los tratamientos o medidas preventivas; o desde una perspectiva de la sociología de las instituciones, mejorando los procedimientos o estructuras de las organizaciones de salud. Epidemiología y salud pública Sociologia médica (ciertas corrientes) Antropología médica clínica, estudios ecológicos, investigación en sistemas de salud, APS, etcétera

26. III. Las ciencias sociales como un modo de criticar la sociedad. Estos trabajos pretenden explicar socialmente las enfermedades, pero su objetivo verdadero no es cognitivo sino político, pues la premisa es que no se trata de comprender la realidad sino de transformarla, pues hay más indignación que asombro en la pesquisa. Son de 3 tipos: a) T rabajos que se orientan a demostrar que las enfermedades son evidencia de una sociedad injusta. Los estudios, cuando son microsociales recurren a explicaciones macrosociales, y las causas inmediatas de explicación se substituyen por las causas últimas. b) Otros elaboran u na crítica bajo la influencia de las teorías de Foucault al poder médico expresado en el ejercicio profesional o en las instituciones. c) E studios donde la crítica se orienta a los saberes dominantes, no se trata de criticar a la sociedad ni a las instituciones o personas, sino al conjunto de ideas y símbolos que sustentan esas prácticas, y lo hacen pretendiendo deconstruir o desmistificar estos saberes con el uso de la semiología o las técnicas de análisis de discursos. Marxismo Teoría crítica Feminismo Interaccionismo Fenomenología Etnometodología IAP

27. IV. Las ciencias sociales como un modo de fortalecer a la gente. En esta orientación lo dominante no es la búsqueda de conocimiento ni la crítica del poder, sino el empoderamiento de la gente. La acogida recibida por los estudios sobre de participación comunitaria, o sobre las tecnologías apropiadas, las organizaciones de base y los saberes populares, tienen un sentido constructivo, creador de alternativas y respuestas que se basan en la idea que es necesario fortalecer a las personas para poder mejorar su salud. Briceño, Bronfman y Bonilla 1998 Investigación en ciencias sociales y salud OPS OPS/CAIS/98.11 http://www.paho.org/Spanish/HDP/HDR/doc414.pdf IAP Feminismo Etcétera

29. III. Proceso salud/enfermedad/atención A diferencia de la epidemiología, que focaliza la evolución de las enfermedades según el modelo de “historia natural de la enfermedad”, en ciencias sociales se habla alternativamente del proceso s/e/a, el cual es de raigambre sociocultural,. En este se asume un modelo dinámico, relacional y contextual, donde los conjuntos sociales enarbolan siempre respuestas a los problemas de salud.

30. “ La enfermedad y la atención de ésta constituyen hechos estructurales en toda sociedad; expresan no sólo fenómenos de tipo epidemiológico y clínico sino que también expresan las condiciones sociales, económicas y culturales que toda sociedad inevitablemente procesa a través de sus formas de enfermar, curar y morir ”. Eduardo L. Menéndez. 2005. El modelo médico y la salud de los trabajadores Salud Colectiva 1 (1): 9-32. El p/s/e/a no es un fenómeno marginal en la evolución humana, la estructura social, la ecología ni la cultura; es estructural (universal) y constitutivo del orden social, no solamente reactivo.

31. La naturaleza social de la enfermedad " no se verifica en el caso clínico sino en el modo característico de enfermar y morir de los grupos humanos ”, en los cuales se expresan, como formas biológicas características, los cambios específicos de los procesos corporales a través de los cuales los colectivos responden con plasticidad ante sus condiciones de desarrollo. Asa Cristina Laurell. 1982. "La salud-enfermedad como proceso social“ Revista Latinoamericana de Salud 12: 7-25. La relación “salud – enfermedad” colectiva y del individuo, esta dada porque el proceso salud – enfermedad colectiva determina las características básicas sobre las cuales gravita la variación biológica individual. Lo colectivo determina lo individual

32. ¿Por qué “proceso salud-enfermedad-atención”? Tendencia a entender la enfermedad como un estado bien definido y contrario al de la salud La salud y la enfermedad como extremos de referencia en un continuo: el proceso salud-enfermedad Necesidad de una perspectiva procesual y relacional para el abordaje de los problemas de salud La salud y la enfermedad se encuentran íntimamente relacionadas, sus cambios no ocurren al azar La salud como una “cosa” que se tiene, que se compra

33. ¿Por qué “proceso salud-enfermedad-atención”? Tendencia a separar la salud y la enfermedad de las acciones que se generan ante la enfermedad La salud y la enfermedad se construyen a partir de respuestas técnicas, que también son socioculturales Las características de la atención forman parte del eje salud-enfermedad

34. Proceso salud-enfermedad-atención Categoría amplia de trabajo pertinente para acceder a una realidad compleja, estructuralmente conformada, sujeta a variadas condiciones y determinaciones implica diversas dimensiones constituyendo por ello una manifestación social, cultural y biológica múltiple: un proceso donde se refleja la sociedad y la naturaleza en interrelación continua

35. Niveles de organización humana según el paradigma biomédico Organismo Organo Tejido Celula Sistema Proteina DNA Organelo

36. Niveles de organización humana según la epidemiología sociocultural Microscopico Macroscopico Biológico Psicológico Sociológico Cultural

37. ¿Cuáles son las evidencias? Elaboración propia, JAHE 2005

38. ALGUNAS CAUSAS A LAS QUE LOS HUMANOS ATRIBUYEN ENFERMEDADES Accidentes Actos caprichosos de las deidades Alergia y peculiaridades inmunológicas Anormalidades cromosómicas o genéticas Brujería, mal de ojo, hechizos Defectos congénitos Deficiencias o excesos nutricios Desequilibrio de los humores corporales Disfunción endócrina Embarazo y Parto Envenenamientos Estrés mental o emocional Exposición a los elementos Falla en la observancia de rituales o ruptura de tabús Infecciones e infestaciones Intoxicación crónica (contaminación, exposición) Malos hábitos Posiciones de los planetas y estrellas Senilidad Trauma intencional (violencia) Una combinación de lo anterior Fuente: Paul F. Basch: Textbook of International Health Oxford U. Press. New York, 1990.

40. Modelo multinivel de determinantes de la salud Fuente: G. Dahlgren y M. Whitehead M (1991) Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm, Institute for Futures Studies en MOPECE 2001

42. Distintas perspectivas, interpretaciones, vivencias acerca de un proceso multidimensional La enfermedad ( disease ) es un proceso mesurable con manifestaciones funcionales y estructurales El padecimiento ( illness ) es algo que yo siento, algo que altera mi vida cotidiana La afección ( sickness ) es lo que los demás ven en mí enfermo

43. IV. Principios cardinales de la Epidemiolog í a sociocultural: caracter í sticas de la propuesta. “ En la medida en que el ambiente físico y social, al igual que las conductas y actitudes que los sustentan, se encuentran profundamente condicionados por la organización social y anclados en la cultura, la epidemiología deberá ser sociocultural o no será epidemiología”. Raymond Massé (1995b: 104):

44. 1. E studio no sólo los aspectos biológicos y ecológicos sino también los sociales y culturales y los económico-políticos. Estos aspectos deben ser tratados no sólo como variables epidemiológicas, sino sobre todo como procesos.

45. 2. Proponer un tipo de trabajo que realmente utilice y articule las aproximaciones estadística y cualitativa en el estudio de los problemas de salud La importancia de combinar lo cuanti y lo cuali estriba en acceder al estudio de los procesos y el análisis distributivo (diferencial) de las características medibles. Interesa especialmente la combinación metodológica en el análisis de relaciones entre factores y procesos de índole diversa (dimensiones biológica, cultural y social). Integración de datos del “sistema” (físico) y del “mundo de la vida” (cultural y sociopolítico).

46. La etnografía como herramienta útil para los estudios epidemiológicos La creciente interdependencia entre el mundo biológico y simbólico en el proceso salud-enfermedad, hacen necesaria en la investigación la vinculación entre los estudios epidemiológicos y etnográficos que serían de gran utilidad, debido a que la etnografía está fuertemente vinculada al quehacer de la comprensión de las visiones particulares del mundo, de su entorno, y de sus vivencias particulares en los grupos que estudia. La etnografía es muy útil para documentar datos que la epidemiología no tiene, que además servirían para dentificar variables o factores de riesgo desconocidos hasta hoy por la Epidemiología (Agar, 1996). Agar, M., “Recasting the Ethno in Epidemiology ”. Medical Anthtropology. 1996. Mar; 16 (4):391-403.

47. 3. A plicación de un enfoque relacional que incluya no sólo los diferentes factores que operan respecto de un problema determinado, sino que incorpore la opinión de el conjunto de actores sociales significativos que viven, sufren y actúan respecto de dicho problema.

50. Hymes, D. 1982 «¿Qué es la etnografía?», en H. Velasco, F. G. García y A. Díaz de Rada (ed.) Lecturas de antropología para educadores . Madrid, Trotta, 1993 (pp. 187). « No hay modo de evitar el hecho de que el etnógrafo es, en sí mismo, un factor de la investigación. Al margen de la capacidad general de los hombres para aprender la cultura, la investigación sería imposible. En este sentido, las características particulares del etnógrafo son, para bien y para mal, un instrumento de la investigación »

51. 5 . La relevancia definitoria del daño evitable en epidemiología sociocultural La figura operativa del daño evitable pone el acento en la enfermedad como un hecho entero, total y globalizador que presenta diversas facetas: - proceso de múltiples implicaciones - marcador de cultura, pero también de economía, de sanidad, de biología, de ecología, de relaciones sociales - eje en la evitabilidad del daño (prevención estructural)