Este documento contiene una ficha de inscripción para el registro de docentes y promotores bilingües. Solicita información personal, académica y laboral del docente, incluyendo datos demográficos, formación, experiencia laboral en educación intercultural bilingüe, y capacitación deseada. También incluye secciones para llenar los resultados de la evaluación del dominio de lenguas originarias del docente y datos de los evaluadores.

1. Fase 01: Ficha de Inscripción – hoja de vida sustentada del Docente - RPC: 989184105 -web: https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Página 1
Cesar Solano Figari - csolano@minedu.gob.pe - gestiondigeibir@gmail.com - gestiondigeibira@gmail.com - Teléfono MINEDU: 615-5800 anexo 26714 Celular: RPM 995158165/ RPC989970957
REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGÜES
FICHA DE INSCRIPCIÓN (DECLARACIÓN JURADA)
DRE UGEL
Yo declaro
ser: Otros
(TABLA 1.a) ( TABLA 1.b)
1.-DATOS DEL DOCENTE
DNI
Apellido
Paterno
Apellido
Materno
Nombre
s
Fecha de
Nacimient
o
/ /
Ej. 07/01/1971
Edad Sexo Estado Civil
(VER TABLA 2)
Teléfono
fijo:
Celular
1
Celular
2
(VER TABLA 3) (VER TABLA 3)
¿Se encuentra en el Registro Nacional de personas con
discapacidad?:
Correo
Electrónico 1
Correo
Electrónico 2
2.-Lugar de
Nacimiento
Departamen
to
Provincia
Distrit
o
Centro
Poblado
Área
Geográfica
3.-Lugar de Residencia Actual
Departamen
to
Provincia
Distrit
o
Centro
Poblado
Área
Geográfica
Tipo de
Vía
(VER
TABLA 4)
Nombre de
Vía
Numero
Vía
Interior Piso Manzana Lote Km
4.-Información Etno-
Lingüística
Pueblo originario o indígena al que
pertenece
Asociación, Federación Organización indígena al
que pertenece
Lenguas Originarias que domina el docente (VER TABLA 5):
(L1). (L2).
(L3). (L4).
Si es docente en aula: ¿Cuál es la lengua hablada por la mayoría de

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Celular: 995158165/989970957 – cesarsolano0701@gmail.com
sus estudiantes?
¿Cuál es el nivel de dominio de la lengua de la
mayoría de sus estudiantes? (VER TABLA 6)
Habla: Lee: Escribe
5.-Datos del aprendizaje de la lengua:
¿Dónde aprendió
la lengua? (VER TABLA
7)
¿En el caso en el que aprendió la lengua en una
comunidad, Institución Formadora, Academia de Lengua
u Otro, indique el nombre?
Región donde
aprendió la
lengua
Año en
que la
aprendió
L1
L2
L3
L4

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REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGÜES
FICHA DE EVALUACIÓN
DATOS DEL DOCENTE
DNI:
Apellido
Paterno
Apellido
Materno
Nombres:
Para ser llenado por el Evaluador o la
UGEL
1.-Resultado de la evaluación del dominio oral y/o escrito, en las lenguas originarias (L1, L2, L3, L4) que habla el
docente (“No Evaluado”, “Sin dominio”, “Básico”, “Intermedio” o “Avanzado”) y según consta en la evaluación
de la verificación de la Lengua Originaria (oral y/o escrito), realizada por la UGEL.
“Sin dominio”, indica que el docente solo habla palabras y no tiene un nivel para interactuar
con los estudiantes.
“Básico”, nivel de dominio necesario para poder interactuar con los estudiantes.
Debe indicar el mismo orden de las Lenguas especificado en la hoja anterior
Lengua Originaria Dominio Oral
(VER TABLA 6)
Fecha Eval.Oral
Dominio
Escrito
(VER TABLA 6)
Fecha Eval. Escrita
L1 / / / /
L2 / / / /
L3 / / / /
L4
/ / / /
Datos de los Evaluadores y Miembros de la Comisión Especial
2.-Datos de los Miembros del Comité Especial- Para ser llenado por el Evaluador o
la UGEL
Cargo en el
Comité
DNI Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Cargo en UGEL
(VER TABLA 9)
3.-Datos de los Evaluadores- Para ser llenado por el Evaluador o la UGEL
Evaluador DNI Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Cargo en UGEL u Otro
(VER TABLA 9)
Evaluador
L1
Evaluador
L2
Evaluador
L3
Evaluador
L4

4. Fase 02: Ficha de Evaluación – Hoja de vida sustentada del Docente - RPC: 989184105 - web: https://sites.google.com/site/gestiondigeibira
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REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGÜES
FICHA DE EMPADRONAMIENTO
Datos Laborales del Docente
1.- ¿Se encuentra laborando actualmente en
un IIEE?
1.1) IIEE donde trabaja actualmente
Código Modular de la
IIEE Anexo:
Nombre de la
IIEE
1.2)
Condición
Laboral
¿Está
destacado?
1.3) Tiempo total en el servicio en entidad pública: Años Meses
1.4) Tiempo total en el servicio en entidad privada: Años Meses
1.5) Tiempo total en el servicio en EIB: Años Meses
1.6)
Tiempo de servicio en la última institución educativa:
Años Meses
2.- ¿Trabajolos últimos años en
una IIEE?
2.1) Si trabajo los últimos años en una IIEE, especifique los últimos tres años anteriores:
Año
Código Modular
IIEE Anexo Nombre de la IIEE
3.- ¿Tiene experiencia laboral en
EIB?
Si tiene experiencia, indique el tiempo:
Inicio (dd/mm/aaaa):
/ /
Fin
(dd/mm/aaaa):
/ /
¿En qué tiene experiencia laboral
en EIB?
(VER TABLA 10)
¿Dónde realizó la experiencia laboral
en EIB?
(VER TABLA 11)
Participación en la elaboración y validación de materiales
educativos EIB
Consultorías realizadas en aspectos
relacionados en EIB
Publicaciones y/o investigaciones
relacionadas en EIB
(VER TABLA 12)
Ponencias en eventos afines a
EIB.
(VER TABLA 13)
Tema de la
Ponencia
4.- DatosAcadémicos
4.1 ¿Cuál es el grado académico más alto
alcanzado?
4.2) ¿En qué ciclo se
encuentra?

5. Fase 03: Ficha de Empadronamiento – Hoja de vida sustentada - RPC: 989184105 - web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Página 5
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4.3) Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)
☐ Uso sistemático de las lenguas en los procesos
pedagógicos.
☐ Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de
estudio.
☐ Aprendizaje de la lengua originaria comoobjeto
de estudio. ☐ La evaluación de los aprendizajes.
☐ Construcción / diversificación curricular EIB.
☐ Concreción de la interculturalidad en los procesos
pedagógicos.
☐ Otro. ¿Cuál?

6. Fase 02: Ficha de Empadronamiento – Hoja de vida sustentada delDocente - RPC: 989184105 - web: https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Página 6
Cesar Solano Figari -- csolano@minedu.gob.pe -- gestiondigeibir@gmail.com -- gestiondigeibira@gmail.com – Teléfono MINEDU-DIGEIBIRA: 615-5800 anexo 26714 Celular: 995158165/989970957 – cesarsolano0701@gmail.com
4.4) Títulos obtenidos (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)
¿Cuál es el título obtenido?
(VER TABLA 14)
Tipo de
Institución
(VER TABLA 15)
Departament
o ¿Cuál es la Institución donde lo obtuvo?
(VER TABLAS 19)
Especialidad
(VER TABLA 16)
Año
4.5) Estudios Post-Grado (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)
Año
Tipo de
Estudio
(VER TABLA 17)
Es
EIB
( SI / NO )
Modalidad
(VER TABLA 18)
Tipo de
Institución
(VER TABLA 15)
Departament
o ¿Cuál es la Institución donde lo obtuvo?
(VER TABLAS 19)
Especialidad
(VER TABLA 16)
4.6) Haría alguna u otra Especialización
Año
Tipo de
Estudio
(VER TABLA 17)
Es
EIB
( SI / NO
)
Modalidad
(VER TABLA 18)
Tipo de
Institución
(VER TABLA 15)
Departament
o ¿Cuál es la Institución donde lo obtuvo?
(VER TABLAS 19)
Especialidad
(VER TABLA 16)
Para ser llenado por el encargado de la UGEL
Nombre del que verifico los
Datos: DNI
Cargo en la UGEL (VER TABLA 9)
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Datos
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Evaluación
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