Este documento describe la anatomía de la región inguinal, incluyendo el canal inguinal, los anillos inguinales, el cordón espermático y el ligamento redondo. También describe las hernias inguinales, que ocurren cuando el peritoneo se protruye a través de debilidades en la pared abdominal en la región inguinal, pudiendo ser directas o indirectas dependiendo de su punto de origen.

1. Tema III AbdomenSubtema 2 Región Inguinal3.2.1 Canal inguinal3.2.2 Paredes del canal inguinal3.2.3 Hernias inguinales3.2 4 Peritoneo

2. Región inguinal o ingleLa ingle o región inguinal es el área de unión entre la pared abdominal anterior y el muslo.

3. Región inguinal o ingleSe caracteriza por una debilidad de la zona por cambios que ocurren durante el desarrollo gonadal, antes del descenso de los testículos y ovarios, cuando una estructura peritoneal denominada proceso vaginal pasa a través de las capas de la pared abdominal anterior, con excepción del MTA hasta llegar al escroto en el hombre y a la pelvis en la mujer. para luego transformarse en la estructura base del ligamento inguinal, que con o sin protrusión del contenido abdominal a través del espacio citado, forma, al no obliterarse, una hernia inguinal, lo cual puede ocurrir en ambos sexos, pero es más frecuente en el hombre.

4. Región inguinal o ingleEl evento final es el descenso de los testículos al escroto o de los ovarios a la cavidad pélvica, proceso a cargo del gobernàculo testicular, el cual se extiende desde el borde inferior de la gónada desarrollada a los labios mayores o al escroto. En el hombre hasta el escroto a través del canal inguinal y en la mujer hasta la cavidad pélvica, dejando detrás el ligamento redondo. El proceso termina en ambos sexos cuando se oblitera el proceso vaginal , en caso contrario, si permanece abierto, la potencial debilidad en la pared se aumenta y se produce una hernia inguinal.

5. Canal inguinalEs un pasaje similar a una rendija que se extiende en dirección descendente y medialJusta y paralelamente sobre la mitad inferior del ligamento inguinalSe inicia en el AIP o interno y termina en el AIS o externo, de unos 4 cms de longitud

6. Canal inguinalContiene:La rama genital del nervio genitofemoralCordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujerNervio ilioinguinal en una parte del canal inguinal , saliendo a través del AIS junto a otros contenidos

7. Anillos inguinalesAnillo inguinal profundo:Es el inicio del canal inguinal.Está situado en la fascia transversal, justo lateral a los vasos epigástricos inferiores, entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis púbicaAunque ha sido definido como un defecto o apertura en la fascia transversalis, es actualmente descrito como el inicio de una evaginación tubular de la fascia transversalis que forma una de sus coberturas, la fascia espermática interna, del cordón espermático en el hombre o el ligamento redondo uterino en la mujer.

8. Anillos inguinalesAnillo inguinal superficial:Es la porción final el canal inguinal, al final del mismo canal. Es una estructura triangular en la aponeurosis del musculo oblicuo externo justo lateral al tubérculo del pubis y superior al tubérculo púbico, y cuyo ápex apunta supero lateralmente y su base está formada por la cresta púbica.

9. Anillos inguinalesLos dos lados restantes del triangulo son la crus medial y la crus lateral, se insertan en la sínfisis del pubis y en el tubérculo púbico, respectivamente. En el ápex, ambas estructuras se entrecruzan reforzando la parte más débil del anillo. Como su similar, en la actualidad es una evaginación tubular de la aponeurosis del MOE hacia las estructuras que atraviesan el canal inguinal y que emergen por el anillo inguinal superficial . Esta continuidad de tejido sobre el cordón espermático se denomina fascia espermática externa.

10. Pared abdominal anteriorLa pared abdominal anterior en la región inguinal está formada en toda su extensión por la aponeurosis del músculo oblicuo externo y reforzada lateralmente por las fibras mediales del musculo oblicuo interno, lo cual confiere una cobertura adicional al AIP o interno, el cual es un punto potencialmente de debilidad de la pared abdominal anterior.Luego, como músculo OI, cubre el AIP o interno, y con una prolongación de ella llamada fascia cremastérica que contiene el musculo cremastérico para cubrir las estructuras que atraviesan el canal inguinal.

12. Pared abdominal posteriorLa pared abdominal posterior en la región inguinal está formada en toda su extensión por la fascia transversalis y reforzada lateralmente por el tendón conjunto Falx inguinal, el cual es la inserción combinada del; transverso del abdomen y del MOI hacia la cresta del pubis y la línea pectínea. También provee soporte adicional al punto de debilidad en la pared abdominal anterior.

13. Piso [pared inferior] y techo [pared superior]El techo o pared superior del canal inguinal está formado por las fibras arqueadas del MTA y del MOI. Pasan desde su aspecto lateral de origen en el ligamento inguinal a su inserción medial común en el tendón conjunto. El piso del canal inguinal o pared inferior está formado por la mitad medial del ligamento inguinal. Este enrollamiento, el margen libre de la parte más baja o inferior de la aponeurosis del MOI forma a una gotera o pendiente sobre la cual el contenido del canal inguinal está posicionado. Los ligamentos inguinal y lacunar refuerza la mayor parte medial de la gotera.

15. Cordón espermático El cordón espermático consiste de varias estructuras pasando entre la cavidad abdominopelvica y el testículo, y las tres fascia que cubren estas estructuras. Las estructuras son:El ducto deferenteLa arteria del ducto deferente [rama de la arteria vesical inferior]La arteria testicular [rama de la aorta abdominal]Plexo venoso pampiniforme [venas testiculares]Los vasos cremasterianos [pequeños vasos asociados con la fascia cremastérica]PPDDATFEPFTVEIAMOEAMTAAMOIAAEAIITCAMOEFEIFCFEE

16. Cordón espermático La rama genital del nervio genitofemoral [inervación del musculo cremastérico]Fibras nerviosas eferentes simpáticas y visceralesLinfáticosRemanentes del proceso vaginalEstas estructuras entran en el anillo inguinal profundo, se deslizan hacia abajo en el canal inguinal, y emergen por el anillo inguinal superficial y continúan hacia el escroto donde se conectan con los testículos y las fascia que rodean a estos, es decir, la fascia espermática interna, la más profunda; la fascia cremastérica, que nace del MOI y es la medial de todas; y la fascia espermática externa, que se inserta en el anillo inguinal superficial. Tiene tres Fascias: espermática externa que deriva de l;a aponeurosis del MOE; la cremastérica que se origina en el MOI; y la espermática interna, que se deriva dce la fascia transversalis

17. TRIANGULO INGUINAL O DE HASSELBACHEste espacio está delimitado medialmente por la línea semilunar [borde lateral del musculo recto del abdomen], lateralmente por los vasos epigástricos inferiores, e inferiormente por el ligamento inguinal.Es un área de debilidad potencial y, por ello, un lugar frecuente de hernia inguinal directa.

18. 1-APONEUROSIS DEL MOE2-MOI3-MTA4-FASCIA TRANSVERSALIS5-FASCIA EXTRAPERITONEAL6-PERITONEO PARIETAL7-TENDON CONJUNTO8-ANILLO INGUINAL SUPERFICIAL9-ANILLO INGUINAL PROFUNDO10-FASCIA ESPERMATICA EXTERNA11-FASCIA CREMASTERIANA12-FASCIA ESPERMATICA INTERNA13-VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES14-DUCTO DEFERENTE15-ARTERIA TESTICULAR Y PLEXO VENOSO PAMPINIFORME18

19. LIGAMENTO REDONDOEs una estructura semejante a un cordón que pasa desde el útero al anillo inguinal profundo donde penetra al canal inguinal.Continua en el canal inguinal y emerge a través del anillo inguinal superficial. A este punto, ha cambiado desde una estructura similar a un cordón a poca cantidad hebras de tejido, con las cuales se inserta al tejido conectivo asociado con los labios mayores.A su paso por el canal inguinal, adquiere la misma cobertura del cordón espermático en el hombre. En la clínica, durante el examen físico de un hombre, el musculo cremastérico y la fascia del mismo nombre que lo envuelve, están inervados por la rama genital del nervio genitofemoral [L1/l2]. La contracción del músculo puede ser estimulada por el arco reflejo. Un toque gentil al escroto en su cara medial de su parte superior estimula las fibras sensoriales del nervio, las cuales entran al cordón espinal a nivel de L1, estimulando las fibras motoras. Es más activo en niños, y disminuye con la edad, y puede estar, al igual que muchos otros reflejos, disminuidos o ausentes en ciertas enfermedades neurológicas. Aunque puede ser usado para probar la función de la medula espinal, su uso clínico es limitado.

20. CLINICA: Hernia inguinalLas hernias inguinales son las protrusiones o pasaje de un saco peritoneal, con o sin contenido visceral abdominal, a través de una debilidad de la pared abdominal anterior en la región inguinal. Ocurren debido a que el saco peritoneal entra en canal inguinal ya sea por el anillo inguinal profundo, para ser una hernia indirecta, o a través de la pared posterior del canal inguinal, para ser una hernia directa. Permitiendo que las hernias inguinales, de acuerdo a su lugar de origen, puedan ser directas e indirectas.Las hernias inguinales indirectas son las más frecuentes en numero y lo son en el hombre más que en la mujer. Ocurre porque una parte, o toda, del proceso vaginal embrionario permanece abierta o patente, por lo tanto, todas las hernias indirectas son congénitas en origen. El saco protruido entra en el canal inguinal a través del anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores, y su tamaño o extensión en el canal inguinal depende de la cantidad de proceso vaginal que permanece abierto.

21. Vasos epigástricos inferioresFascia extraperitonealAnillo inguinal profundoPeritoneo parietalTendón conjuntoAnillo inguinal superficialSaco peritonealTestículo 21

22. Hernias inguinalesEn las directas, el saco peritoneal entra en la parte medial terminal del canal directamente a través de una debilidad en la pared posterior de la pared, por lo tanto es adquirida ya que se desarrolla cuando la musculatura abdominal se debilita, en el llamado Triangulo de Hasselbach o triangulo inguinal, limitado por fuera o lateralmente por la arteria epigástrica inferior, medialmente o por dentro por el MRAA, e inferiormente por el ligamento inguinal. Este tipo de hernia no atraviesa la totalidad del canal inguinal, pero si puede emerger a través del anillo inguinal superficial. Una estructura considerada un engrosamiento de la fascia transversalis, el tracto íliopúbico , sigue el curso del ligamento inguinal. Una hernia reducible es aquella en la que el contenido del saco herniario puede ser recolocado en su posición normal; la incarcerada [encarcelada] es una hernia irreducible, en la que el contenido del saco herniario queda atrapado en al ingle; la estrangulada, es una hernia irreducible, en la que el intestino queda fuertemente atrapado o retorcido; de este modo, la circulación sanguínea se detiene , y se produce gangrena, a menos que se libere rápidamente. Implica un riesgo vital y requiere cirugía de emergencia.22

23. VASOS EPIGASTRICOS INFERIORESAnillo inguinal profundoFASCIA EXTRAPERITONEALPeritoneo parietalTendón conjuntoABULTAMIENTO PERITONEALAnillo inguinal superficial Testículo 23

24. VASOS EPIGASTRICOS INFERIORESHERNIA DIRECTALATERALMEDIALVASOS TESTICULARESVASOS ILIACOS EXTERNOSDUCTO DEFERENTE24

25. CLINICAMASA EN LA REGION INGUINAL: LA MASA MAS COMUN ES UNA HERNIA INGUINAL, PARA SU DIAGNOSTICO LA CLAVE ES LOCALIZAR EL LIGAMENTO INGUINAL, Y ESTE PASA ENTRE LA EIAS LATERALMENTE Y LA CRESTA DEL PUBIS MEDIALMENTE. LAS HERNIAS INGUINALES SON AQUELLAS QUE ESTAN POR ENCIMA DEL LIGAMENTO INGUINAL Y SON MEJOR DETECTADAS CON EL PACIENTE DE PIES.SE NECESITA LA DETECCION VISUAL DEL ABULTAMIENTO EN LA ZONA.SE COMPRUEBA EL DEFECTO COLOCANDO UNA MANO SOBRE EL ABULTAMIENTO Y SE LE PIDE AL PACIENTE QUE TOSA, AL HACERLO, EL ABULTAMIENTO BAJA Y SE PONE EN CONTACTO CONTRA EL DEDO EXAMINADOR, POR EL AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL. COMO REGLAS GENERALES TENEMOS QUE TODA MASA A TRAVES DEL ANILLO INGUINAL SUPERFICAL ES UNA HERNIA INGUINAL Y QUE UNA HERNIA FEMORAL APARECE A TRAVES EL CANAL FEMORAL POR DEBAJO Y LATERAL AL TUBERCULO PUBICO.25

26. CLINICAHERNIA UMBILICALSON RARASOCACIONALEMNETE CONGENITASRESULTAN DE UN FALLLO DEL INTESTINO DELGADO EN REGRESAR A LA CAVIDAD ABDOMINAL DESDE EL CORDON UMBILICAL DURANTE EL DESARROLLO.DESPUES DEL NACIMIENTO, LAS HERNIAS UMBILICALES PUEDEN RESULTAR DE UN CIERRE INCOMPLETO DEL OMBLIGO.LA MAYORIA CIERRA EN EL PRIMER AŇO DE VIDA, Y LA REPARACION QUIRURGICA NUNCA ES INTENTADA ANTES DE ESTE TIEMPO.HERNIAS PARAUMBILICALES; SON MAS FRECUENTES EN ADULTOS Y SE LOCALIZAN ALREDEDOR DEL OMBLIGO Y CASI SIMPRE POSEEN UN CUELLO PEQUEŇO. SON QUIRURGICAS.HERNIAS INCISIONALESOCURREN A TRAVES DE UN DEFECTO EN UNA CICATRIZ DE UNA OPERACIÓN ABDOMINAL PREVIA.USUALMENTE, EL CUELLO DE ESTAS HERNIAS ES AMPLIO Y NO SE ESTRANGULA.HERNIAS SPIGELIANAS: PASAN A TRAVES DE LA LINEA ARCUATA EN EL BORDE LATERAL DE LA PARTE MAS INFERIOR DE LA VAINA DE LOS RECTOS POSTERIOR. SUELE SER DOLOROSA. OTRAS HERNIAS SUELEN LOCALIZARSE EN EL CANAL OBTURADOR, EN EL FORAMEN CIATICO, Y POR ENCIMA O POR DEBAJO DEL MUSCULO PIRIFORME. 26

28. Estructuras fetalesProceso vaginal del peritoneo: es un divertículo peritoneal en el feto que se evagina dentro del escroto en desarrollo y forma las capas visceral y parietal de la túnica vaginal. Normalmente se cierra antes del nacimiento o poco después, y pierde su conexión con la cavidad peritoneal.Si persiste puede provocar una hernia inguinal indirecta congénita.También puede dar lugar a una acumulación de liquido [hidrocele del proceso vaginal ] si se ocluye

29. Estructuras fetalesLa túnica vaginal es una membrana serosa doble, un saco peritoneal, que cubre la cara anterior y los lados del testículo y bel epidídimo. Deriva delo peritoneo abdominal, y forma la capa intima del escrotoEl gobernàculo testicular es el ligamento fetal que conecta la parte inferior del testículo con el escroto en formación. Es importante para el descenso testicular ya que tira el testículo hacia abajo cuando éste migra Es el homologo del ligamento propio del ovario y del recodando del útero.

30. EscrotoEstá formado por una piel fina y pigmentada u por el dartos, una capa de fibras musculares lisas, que se contrae para regular la temperaturaEstá inervado por el ramo genital del nervio genitofemoral, el ramo escrotal anterior del nervio ilioinguinal y el ramo perineal del nervio cutáneo femoral posteriorEstá irrigado por las ramas escrotales anteriores de la arteria pudenda externa y las ramas escrotales posteriores de la arteria pudenda interna, y drena la linfa inicialmente hacia los ganglios linfáticos inguinales superficiales.

31. Peritoneo31

32. Programa Peritoneo y cavidad peritonealEsófago abdominalEstómago32

33. Generalidades El peritoneo, una membrana serosa tapizada por células mesoteliales delgada, que delinea las paredes de la cavidad abdominal y cubre muchas vísceras. Está formada por peritoneo parietal y peritoneo visceralEl peritoneo parietal lo hace con las paredes de la cavidad y el visceral cubre las vísceras. Entre ambas capas hay un espacio potencial denominado cavidad peritoneal.33

34. El peritoneo parietal; reviste las paredes abdominal y pélvica, y la cara inferior del diafragma, está inervado por nervios somáticos, como los nervios frénicos, intercostales inferiores, subcostales, Iliohipogastrico e ilioinguinal. El visceral cubre las vísceras, y está inervado por nervios viscerales. Es insensible al dolor. Las vísceras abdominales están suspendidas en la cavidad peritoneal por hojas del peritoneo denominadas mesenterios o están fuera de la cavidad peritoneal. Los primeros son conocidos como órganos peritoneales o intraperitoneales; los órganos fuera de la cavidad peritoneal, con sólo una pequeña superficie o parte de la superficie cubierta por peritoneo son órganos retroperitoneales. [Ver figura 1]

35. Repliegues peritonealesSostienen las vísceras y proporcionan una vía de paso para las estructuras vasculonerviosas asociadas.A. Omento: [epiplón] es un pliegue del peritoneo que se exti8ende desde el estomago hasta los órganos abdominales adyacentes.Omento o epiplón menor: es una doble capa de peritoneo que se extiende desde el porta hepático del hígado hasta la curvatura menor del estomago y el inicio del duodeno. Está constituido por los ligamentos hepatogastrico y hepatoduodenal, y forma la pared anterior de la bolsa omental de la cavidad peritoneal.Sirve como vía de paso para los vasos gástricos derechos e izquierdos, que discurren entre sus dos laminas a lo largo de la curvatura menor del estomago. Tiene un borde libre derecho que contiene la arteria hepática propia, el conducto biliar o colédoco y la vena porta hepática.

36. Repliegues peritonealesOmento o epiplón mayor: Deriva del mesenterio dorsal embrionario. Es una doble capa de peritoneo que se extiende desde la curvatura mayor del estomago, cubriendo el colon transverso y otras vísceras abdominales.Pasan por el los vasos gastroomentales derechos e izquierdos a lo largo de la cobertura mayor del estomago. Los cirujanos a menudo lo denominan el policía del abdomen, porque tapona el cuello de un saco herniario, impidiendo así la entrada de porciones de intestino delgado.Se adhiere a las zonas inflamadas y envuelve los órganos inflamados, impidiendo asi8 que aparezca una peritonitis difusa. La peritonitis es una inflamación del peritoneo, que se caracteriza por la acumulación de liquido peritoneal que contiene fibrina y leucocitos [pus]Está formado por los ligamentos gastroesplenico, esplenorrenal, gastrofrenico y gastrocólico.

38. CLINICAPERITONEO Una pequeña porción de liquido en la cavidad peritoneal lubrica el movimiento de las vísceras suspendidas en la cavidad abdominal.El saco mayor posee una superficie grande, la cual facilita la diseminación de enfermedades a través de la cavidad peritoneal y sobre las superficies viscerales e intestinales.Contrariamente, esta gran superficie permite la administración de ciertos tipos de tratamiento y un gran número de procedimientos. 38

39. CLINICACORTOCIRCUITOS VENTRICULOPERITONEALES Los pacientes con hidrocefalia [acumulación excesiva de liquido cerebroespinal dentro del sistema ventricular cerebral], requieren drenaje continuo de este liquido.Esto se logra al colocar un catéter fino a través del cráneo hacia los ventrículos cerebrales y colocar la parte extracraneal del tubo debajo de la piel de la escapula en la pared torácica y luego pasarla hacia la cavidad peritoneal a través de la pared abdominal. El fluido se drena hacia ésta, donde es reabsorbido. 39

40. CLINICALos pacientes que desarrollan fallo renal requieren diálisis para poder vivir.

41. En el primero de los métodos, el de la hemodiálisis, la sangre es tomada de la misma circulación, dializada a través de una compleja membrana artificial, y retornada al organismo.

42. Una alta taza de flujo sanguíneo se requiere para remover el exceso de fluido corporal, intercambiar los electrolitos, y remover los metabolitos nocivos. Para lograr esto, se requiere de una fistula arteriovenosa construida quirúrgicamente, usualmente una conexión en el miembro superior, y ha de requerir seis semanas para poder ser usada como tal, para lo cual hay que colocar una cánula en la aurícula derecha, para aspirar y retornar la sangre. 40DIALISIS Y DIALISIS PERITONEAL

43. CLINICAEl segundo método de diálisis, usa el peritoneo como membrana natural de intercambio en lugar de la artificial del aparato.Su gran superficie de área es ideal la membrana ideal para el intercambio de fluidos y electrólitos. Para lograr este método de diálisis, se coloca un pequeño tubo a través de la pared abdominal y el liquido de diálisis es insertado a través de la pared abdominal hacia la cavidad peritoneal, intercambiando los líquidos y electrólitos a través de la membrana y una vez completada la diálisis, el liquido es removido. 41DIALISIS Y DIALISIS PERITONEAL [2]

44. CLINICADISEMINACION PERITONEAL DE ENFERMEDADESUna gran superficie de área de la cavidad peritoneal permite a las enfermedades malignas y a las infecciones diseminarse fácilmente a través del abdomen.

45. Si las células malignas entran en la cavidad peritoneal por invasión directa [cáncer de colon o de ovario], la diseminación puede ser rápida. Similarmente, un cirujano cortando sobre un tumor maligno puede liberar células malignas hacia la cavidad peritoneal y causar un apreciable agravamiento del pronostico del paciente. Lo mismo sucede con las infecciones.

46. La cavidad peritoneal también puede actuar como una barrera a, y contenedor de, enfermedades. Sin embrago, la infeccion intraabdominal tiende a mantenerse por debajo del diafragma más que diseminarse a otras cavidades corporales.

47. Una víscera perforada tiende a liberar gas hacia la cavidad peritoneal, el cual puede ser fácilmente visualizada en una radiografía de tórax tomada al paciente de pies, usualmente debajo del diafragma, lo cual es indicativo de laparotomía. 42Vena cava inferiorMetástasis peritoneal a la superficie hepática Aorta Hígado

48. CLINICAOMENTO MAYORAl efectuar una laparotomía y abrir la cavidad abdominal, la primera estructura usualmente encontrada es el omento mayor.

49. Esta doble membrana vascularizada cuelga desde la curvatura mayor del estómago, cubre el colon transverso, y corre libremente suspendida dentro de la cavidad abdominal.

50. Casi siempre catalogado como el policía del abdomen, por su aparente habilidad para migrar hacia cualquier zona inflamada de la cavidad y envolverse sobre si mismo alrededor de la pared de la víscera inflamada.

51. Cuando una parte del intestino se inflama, cesa la paristalsis, esta area sin movimiento se denomina íleo paralitico local. Las partes restantes no inflamadas continúan moviéndose y dando mensajes al omento mayor para migrar al área sin peristalsis. La reacción inflamatoria localizada se disemina al omento mayor, el cual se adhiere al área lesionada del intestino.

52. El omento mayor es también un sitio importante de diseminación de metástasis, la diseminación directa al omento es común en el cáncer de ovario, el cual reacciona aumentando su grosor, esto se traduce a la laparotomía o al hallazgo en TAC como el omento en pastel. 43

53. MESENTERIOSon hojas de peritoneo que se insertan de una víscera a la pared abdominal posterior.

54. Permiten algún movimiento y actúan como vías de conducción a vasos, nervios y linfáticos al momento de alcanzar una víscera, todos derivados del mesenterio dorsal. Estas incluyen: el mesenterio- asociado con partes del intestino delgadoel mesocolon transverso-asociado con el colon transversoEl mesocolon sigmoides-asociado con el colon sigmoidesEl mesoapéndices44

55. El mesenterio es una doble hoja de peritoneo, grande, en forma de abanico que conecta el yeyuno y el íleon a la pared abdominal posterior. Su inserción superior es en la unión duodenoyeyunal o asa fija, justo a la izquierda dela parte lumbar superior de la columna vertebral. Pasa oblicuamente hacia abajo y hacia la derecha, terminando en la unión ileocecal cerca del borde superior de la articulación sacroilíaca derecha