2. Introducción:
• Desde la adopción del PSA mas hombres se han
diagnosticado de cáncer de próstata (CaP) y han
sido sometidos a un tratamiento temprano.
• La prostatectomía radical (PR) y radioterapia (RT)
son intervenciones para el CaP localizado.
• No hay evidencia concluyente de que un
tratamiento sea superior al otro en términos de
control del cáncer o resultado funcional.

3. Introducción:
• La mortalidad y la morbilidad tiende a aumentar
precipitadamente una vez que se desarrollan MTS.
• Los procesos biológicos que subyacen el desarrollo de
mts y afectan la evolución natural posterior de la
enfermedad no se comprenden bien.
Este estudio analiza el impacto de la
modalidad primaria de tratamiento en la
sobrevida especifica por CaP (SE) después
de la metástasis.

4. Material y Métodos
• Se usaron datos de vigilancia epidemiología y
resultados finales (SEER) vinculada a Medicare.
• SEER ofrece una muestra representativa de
aproximadamente el 26% de la población de USA.
• Incluyó pacientes con CaP de entre 66 y 85 años entre
1994 y 2007.
• Pacientes con registros incompletos de Medicare
durante el seguimiento del estudio fueron excluidos.

5. Material y Métodos
• La muestra fue de 119.997 hombres diagnosticados con
incidentalmente CaP localizado.
• Se excluyeron los hombres que:
– Fueron diagnosticados como CaP metastásico.
– Recibieron tratamientos paliativos, prostatectomia radical(PR),
radioterapia (RT) o terapia de privación de andrógenos (ADT) de
tratamiento antes del diagnóstico de CaP (n = 23 040).
– Estaban sin estatificación o datos de Gleason (n = 3331); o sin
tratamientos primarios (n = 21 889).
– Recibieron RT distinta de braquiterapia, IMRT, 3D CRT, o una
combinación (n = 4589).
– Recibieron tanto PR como RT durante el seguimiento (n = 656).
• Después de los criterios de exclusión, un total de 66 492 hombres
fueron incluidos en el estudio.

6. Material y Métodos
• El resultado primario fue la SE después de metástasis.
• La población de estudio se dividió en edades al momento del
diagnostico:
– De 66-69; 70-74; 75-79; y mayores a 80 años.
• El estadio clínico se clasificó en T1 o T2 con el American Joint
Committee.
• Según Gleason se clasifico en
– Diferenciado(2-4), moderadamente diferenciado (5-7) y
pobremente diferenciado (8-10) antes de 2003.
– A partir de 2003, Gleason 7 se reclasificó de moderadamente
diferenciado a pobremente diferenciado.

7. Material y Métodos
• Participación del Estado en la intervención fue
incluida como un indicador de pobreza.
• PSA no fue utilizado para clasificar los niveles de
riesgo.
• Riesgo:
– Pacientes con Ca bien o moderadamente diferenciado y
estadio < T2a se clasificaron como de bajo riesgo.
– Los pacientes que no eran de bajo riesgo se agruparon
en la categoría intermedio - alto riesgo.

8. Resultados:
• Características basales al momento del
diagnostico:
–De 66.492 pacientes, 51.337 recibieron RT y
15.155 PR dentro del año del diagnóstico de CaP.
–La mediana de seguimiento fue 7.3 años (rango:
4.7 a 9.9) a partir del diagnóstico.
• 2.802 fueron diagnosticados con metástasis
durante el seguimiento.

9. Resultados:
• Propensión a la MTS se calculo en estos hombres, con
una resultante 342 hombres en el grupo de bajo riesgo
y 574 hombres en el grupo intermedio-alto riesgo.

11. Resultados:
• Sobrevida especifica por CaP:
– La mediana de seguimiento es 33 meses (19-59) desde la MTS.
– De los 916 hombres en el estudio de propensión:
• 186 murieron de CaP durante el período de estudio
• 48 en el grupo de bajo riesgo y 138 en el intermedio-alto
– La mediana de supervivencia desde la metástasis fue:
• 30 meses (IQR: 10-95) en PR.
• 26 meses (IQR: 8-101) para la RT.

12. Resultados:
• Hay poca diferencia en el tiempo hasta las
metástasis entre RT y PR.
• Sin embargo la SE después de la metástasis en el
período de seguimiento fue:
– 86,2% para la PR y 79,3% para la RT entre los pacientes
de bajo riesgo.
– 76,3% para PR y 63,3% para la RT entre los pacientes de
riesgo intermedio-alto.

13. Resultados:
• La mortalidad cáncer especifica (ME) sin ajustar para RP vs RT fue:
– HR: 0,58 (IC 95%, 0,37 a 0,92) para bajo riesgo.
– HR: 0,68 (IC 95%, 0,52 a 0,90) para riesgo intermedio-alto.
• Los HR fueron casi idénticos cuando el grado del cáncer y su
estadio se incluyeron como covariables
• En los score de propensión los HR comparando PR y RT fueron:
– 0.64 (IC 95%, 0,36-1,16) para bajo riesgo.
– 0,55 (IC del 95%, 0,39-0,77) en intermedio-alto riesgo.

14. Resultados: Imágenes y terapias
• Los pacientes que recibieron RT como tto primario realizaron
mayor numero de estudios por imagen en el seguimiento.
• Desde 180 días posteriores a su tto primario hasta la MTS:
– 13,3% de los pacientes con RT y el 14,6% de los pacientes con PR
recibieron quimioterapia.
– 17,8% de los pacientes con RT y 25,3% de PR recibieron ADT.
• Luego de las MTS:
– 35,4% de pacientes con RT y el 38,7% de PR recibió quimioterapia
– 9,4% de los pacientes con RT y el 12,9% con PR recibieron ADT.

15. Resultados: Sensibilidad
• Se utilizó el porcentaje de uso de quimioterapia y
estudios de imagen después de la MTS para estimar
los efectos de factores distractores en el HR.
• El análisis de sensibilidad se basan en la estimación
de base para PR comparado con RT (0,57; IC: 95%,
0,45-0,73).
• Se uso porcentajes de 15, 40, 75 y 80% de
prevalencia de un factor confundente al grupo PR.

16. Resultados: Sensibilidad
• La RR (0,5-2,0) se presentó en el estudio de análisis
como el riesgo estimado asociado a factores de
confusión no medidos.
• Luego del ajuste para factores confundentes, el
riesgo de SE sigue siendo significativamente menor
en PR (HR: 0.56, IC 95%, 0,36-0,71) en comparación
con la RT.

17. Discusión:
• Este es el primer estudio que demuestra que el tto primario
puede hacer una diferencia con respecto a la sobrevida post
metástasis.
• En este estudio, los hombres que recibieron PR tenían menos
probabilidades de morir por CaP post mts que los hombres
que recibieron RT.
• El riesgo de ME después de la metástasis no está asociado con
el riesgo del cáncer en el momento del diagnóstico.
Estos resultados deben ser considerados
hipótesis y, se espera, impulsarán aún más
investigaciones.

18. Discusión:
• Las metástasis son responsables de la mayoría de
las muertes y hay poco tto disponible.
• Los factores que regulan el desarrollo de metástasis
no se han aclarado por completo.
• El proceso de self-seeding (auto siembra) del tumor
con células tumorales (CTC) circulantes puede
desempeñar un papel esencial.

19. Discusión:
• Estudios de auto-siembra tumoral sugieren que los CTC son
los intermediarios entre tumores y mts.
Así, CTCs regresan a, y crecer en, los sitios de tumor
primario de origen.
Células metastásicas pueden afectar patrones de
expresión genéticos del tumor parental 1rio durante
la colonización metastásica
Acelerarían la progresión del tumor.

20. Discusión:
• Así el self-seeding de la próstata irradiada llevaría a
aumentar el potencial metastasico de las células
cancerosas.
• Auto-siembra puede ser más probable en RT donde
la próstata intacta tiene gran volumen para
impulsar este proceso y acelerar la progresión.
• Estudios previos ya demostraron que la presencia
de células tumorales en el sitio primario
contribuyen a la progresión tumoral.

21. Discusión:
• Nuestros resultados se añaden a la creciente evidencia de que controlar
el sitio primario puede ser importante en pacientes con MTS.
• Sin embargo, el beneficio de SE es significativo en el riesgo intermedio-
alto riesgo, pero no en el bajo.
• Una explicación posible es que la SE a 10 y 15 años es 98% y 93% según
los datos recientes.
• Esto deja poco margen para evaluar efectividad de cualquier
tratamiento.

22. Discusión:
• Existe también una pequeña diferencia de tiempo
entre al tto primario y la mts a favor de la PR.
• Los factores confundentes tampoco pudieron
explicar en el análisis multivariado la gran diferencia
entre PR y RT.
• La tendencia al tratamiento mas temprano de
pacientes con PR se podría asociar a:
– Mejor tolerancia de estos a la terapias.
– Mayor facilidad para la detección de recidiva bioquímica.

23. Conclusión:
• Este estudio basado en la población sugiere que el
tratamiento primario del CaP puede afectar la SE
después de la metástasis.
• Hombres que recibieron PR tenían una SE mayor que
los hombres que habían recibido RT primaria.
• Nuestros resultados pueden tener implicancias
potenciales en el momento y la naturaleza del
tratamiento del CaP localizado.