Terapeutica en el cancer

2. INTRODUCCION
 El objetivo primario del tratamiento del cáncer es
erradicar la enfermedad.
 La mayor parte de las modalidades terapéuticas se
administran hasta el grado de ocasionar estados
tóxicos.
 Potenciar al máximo la probabilidad de beneficio para
el paciente.
 Los tratamientos del cáncer se dividen en cuatro
grupos principales: cirugía, radioterapia, quimioterapia
y bioterapia.

3. PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DEL
CANCER
 La cirugía se utiliza para:
 La prevención.
 El diagnóstico.
 La estadificación.
 El tratamiento.
 La paliación.
 La rehabilitación.

4.  PREVENCION:
 Resección de lesiones premalignas.
 Riesgo superior al normal de padecer un cáncer
a consecuencia de una enfermedad subyacente.
 Presencia de lesiones genéticas.
 Anomalía del desarrollo.

5.  DESARROLLO:
 El procedimiento diagnóstico ideal varía según: el tipo de
cáncer, su localización anatómica, y el estado médico del
paciente.
 La obtención de tanto tejido como sea posible de forma
segura.
 Patrón de crecimiento.
 Grado de atipia celular.
 La invasividad.
 Características mofológicas.
 Anomalías genéticas.
 Patrones de expresión de proteínas.

6.  Biopsia por escisión:
 Se retira la totalidad de la masa tumoral con un
pequeño margen de tejido tumoral en torno a ella.
 Biopsia por incisión:
 Se retira una cuña de tejido, y se intenta incluir la
mayor parte del diámetro transversal del tumor en la
biopsia para reducir al mínimo los errores de
muestreo.
 Cuando es por endoscopio o fluoroscopía, puede
requerirse la obtención con trocar de una muestra
del tumor, muestra menor y menos segura.

7.  Aspiración por aguja fina con aguja fina:
 Es la técnica menos fiable, que por lo general obtiene
sólo una suspensión de células del interior de una
msa.
 Cuando es con guía estereotáctica este método suele
ser el más apropiado para los tumores cerebrales y
útil para el diagnóstico de nódulos tiroideos.
 Las técnicas de biopsia que implican cortar el
tumor tienen el riesgo de facilitar la diseminación
del tumor.

8.  ESTADIFICACION
 Definir bien el alcance de la enfermedad.
 Hay que establecer el estadio previo al planteamiento
terapéutico.
 Los estudios radiográficos y otras técnicas de diagnóstico
por imagen pueden ser útiles para definir el estadio clínico.
 La estadificación anatomopatológica requiere definir el
alcance de la afección documentando la presencia
histológica de tumor en las muestras de tejido

9.  TRATAMIENTO
 La cirugía es una modalidad terapéutica muy eficaz
cuando el tumor está confinado a una localización
muy accesible.
 Cerca del 40% de los pacientes se curan en la
actualidad mediante cirugía.
 Un significativo número de pacientes tienen
micrometástasis en el momento del acto quirúrgico.

10.  Cuando la enfermedad no puede curarse mediante la
cirugía sola, la extirpación del tumor puede ofrecer
importantes beneficios:
 Control local del tumor.
 Conservación de la función del órgano.
 Citorreducción .
 Estadificación .
 La cirugía del cáncer con finalidad curarativa suele
planificarse para lograr una escisión completa del tumor
con un margen suficiente de tejido normal, tocando el
tumor lo menos posible con el fin de evitar la diseminación
vascular y linfática y reduciendo al mínimo el riesgo
quirúrgico.

11.  La extensión de la cirugía a las áreas de drenaje
linfático puede modificar la supervivencia, pero la
positividad de estas áreas significa mayor
probabilidad de enfermedad a distancia.
 La cirugía se puede utilizar además para fines
paliativos reconstructivos y rehabilitadores.

12.  Tratamiento del tumor primario
 El adecuado tratamiento de la enfermedad local puede ser de
vital importancia en el paciente con cáncer con el fin de obtener
el mejor control posible en las fases iniciales.
 Los tumores sólidos son mejor tratados con resecciones en
bloque del tumor primario y de las áreas regionales de drenaje
linfático.
 Márgenes amplios para obtener un porcentaje bajo de recidivas.
 Valorar la capacidad de la radioterapia, quimioterapia o ambos,
para mejorar el control local y la enfermedad sistémica tumoral o
su posibilidad de ser empleadas en primer lugar.

13.  Biopsia del nódulo centinela:
 La diseminación a ganglios linfáticos puede
determinarse utilizando el gangliocentinela.
 Se define el primer ganglio linfático de drenaje
que se encontraría en el tumor inyectando
durante la intervención un colorante y resecando
el primer ganglio que adquiera una coloración
azul.

14.  Reducción de la masa residual tumoral:
 La resección de enfermedad voluminosa residual
en tratamiento de ciertos tumores, puede
incrementar y mejorar el control de la enfemedad
residual.
 Está establecido el papel de la radiación
intraoperatoria para el control del tumor residual
pequeño o enfermedad microscópica residual

15.  Resección de la enfermedad metastásica con
intención curativa
 Pacientes con efermedad metastásica con una
única localización tumoral, puede intentarse la
resección.
 Modalidad aceptada para una a tres metástasis
aisladas de tumores con crecimento lento y no
resondedores a la quimioterapia
(adenocarcinoma y sarcomas).

16.  Paliativos
 La cirugía se utiliza de diversas formas para el
tratamiento de apoyo:
 Inserción de catéteres venosos centrales.
 Evaluación diagnóstica de infiltrados pulmonares.
 Control de derrames pleurales y pericárdicos y de ascigtis.
 Interrupción de la vena cava para la embolia pulmonar
recurrente.
 Estabilización de los huesos de carga debilitados por el
cáncer.
 Control de la hemorragia.

17.  La derivación quirúrgica de obstrucciones gastrointestinales, de
las vías urinarias o de las vías biliares, puede aliviar los
síntomas y prolongar la supervivencia.
 Alivio del dolor intratable por otros medios o revertir la disfunción
neurológica.
 La esplecnectomía puede aliviar la isntomatología y revertir el
hiperesplenismo.
 Puede corregir otros efectos tóxicos relacionados con el
tratamiento como estenosis y adherencias.
 El tratamiento intratecal o intrahepático se basa en la colocación
quirúrgica de portales de infusión apropiados.

18.  Rehabilitación:
 Los procedimientos quirúrgicos son valiosos para
restablecer en su totalidad la salud de un
paciente con cáncer.
 Como por ejemplo: reconstrucción mamaria,
procedimientos quirúrgicos.
 La cirugía plástica y reconstructiva puede corregir
los efectos desfigurantes del tratamiento primario.

19. PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA
 El tratamiento con radiaciones ionizantes y la
cirugía continúan siendo las dos principales
modalidades de tratamiento con intención
radical de las enfermedades neoplásicas.
 La indicación de un tratamiento radical con
radiación depende de la sensibilidad de las
células neoplásicas a la irradiación.

20.  Un cm3 contiene 10 millones de células
viables.
 El objetivo del tratamiento radioterápico es
esterilizar las células tumorales
completamente, mientras que se preserva la
integridad de los tejidos circundantes.

21.  Existen factores extrínsecos que pueden
modificar el grado de radiosensibilidad celular:
1. Oxigeno: el oxígeno celular estabiliza los
radicales libres producidos por la irradiación,
aumentando la posibilidad de que estos dañen
el DNA celular.
En condiciones de hipoxia se necesita el doble
o triple de dosis.

22. 2. Radiosensibilizadores y radioprotectores:
 Sustancias que aumenten la sensibilidad a la
irradiación de las células tumorales.
 Sustancias que aumenten la resistencias de los
tejidos sanos a la irradiación.
3. Quimioterapia citotóxica:
 Platino o el fluorouracilo son usados
concomitantemente con el tratamiento
radioterápico para incrementar la esterilización de
las células tumorales.

23. PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA
 Existen dos grandes métodos de irradiación:
 La teleterapia: utiliza una fuente de irradiación
externa, y el haz de irradiación se dirige
direcgtamente hacia la zona tumoral.
 La braquiterapia: es una técnica que consiste en
colocar una fuente radiactiva junto al tumor, o
dentro del mismo.

24.  TELETERAPIA O RADIOTERAPIA EXTERNA
 Se administra utilizando rayos gamma, rayos X o electrones, neutrones,
protones o partículas alfa.
 Rayos gamma
 Administrados por una unidad de cobalto.
 Es el método más antiguo y simple.
 Produce fotones de energía de 1,17 y 1, 33 MV.
 La dosis máxima se deposita a 0,5 cm por debajo de la piel.
 Rayos X
 Son producidos por un acelerador lineal que genera un haz de
electrones a alta velocidad, que choca contra una pantalla de metal.

25.  Braquiterapia
 Consiste en la inserción dentro del tumor de fuentes
radiactivas, o en una cavidad adyacente al tumor.
 Se combina habitualmente junto con la radioterapia
externa.
 La braquiterapia permite la administración de altas
dosis de irradiación en la zona tumoral.
 Los materiales habitualmente usados son:
 Cesio 137 (cervix, útero y vagina); Iridio 192 (implantes de
piel, mama y lengua); Oro 98 (cavidad abdominal,
bronquios).

26.  Indicaciones del tratamiento radioterápico
 Intención radical
 Intención curativa: meduloblastoma, tumores de piel,
ciertos tumores ginecológicos, tumores de cabeza y
cuello, retinoblastomas no metastásicos.
 Depende de situación o estadio clínico: radoterapia
externa, intersticial o endocavitaria.
 Radioterapia adyuvante
 Es aquella que se administra en áreas locorregionales
de alto resgo de recidiva de la enfermedad después
de la cirugía, en un intento de controlar la probable
enfermedad residual.

27.  Radioterapia complementaria
 Habitualmente es la que se aplica en situaciones de
residuo postquirúrgico conocido, después del
tratamiento del tumor primario.
 Radioterapia preoperatoria
 Se aplica en la enfermedad localmente avanzada o
intermedia, en un intento de mejorar las condiciones
locales de la cirugía, a través de:
 Disminuir el estadiaje tumoral.
 Dificultar la implantabilidad celular durante el acto
quirúrgico.
 Disminuir la morbilidad por la resección quirúrgica.

28.  Radioterapia paliativa
 Forma de tratamiento muy efectiva en la enfermedad
avanzada o diseminada.
 Profilaxis sintomática: cuando se conoce la historia natural
de la enfermedad y por tanto anticiparse a su morbilidad
(ca de celulas pequeñas de pulmón, pacientes con mets en
huesos de carga).
 Tratamiento sintomático: con la administración de
tratamiento radioterápico puede aliviarse los dolores óseos
debidos a diseminación metastásica, sangrados tumorales,
metástasis cerebrales.

29.  Urgencias oncológicas:
 Compresión medular.
 Obstrucción de la vía aérea alta.
 Metástasis cerebrales con rápido deterioro
neurológico.
 Taponamiento cardíaco.
 Síndrome de vena cava superior.

30.  Volúmen y planteamiento del tratamiento
 El control de la enfermedad está relacionado
directamente con la cantidad de dosis de
irradiación aministrada y es inversamente
proporcional al número de células tumorales.
 El factor más importante que limita la cantidad de
dosis a administrar es:
 La tolerancia de los tejidos sanos incluidos enn el
campo de irradiación.

31.  Las complicaciones van a venir definidas por la
localización anatómica de la enfermedad tumoral.
 El volúmen de tratamiento, la distribución de
dosis y el fraccionamiento debe ser
cuidadosamente planeado para evitar:
 La toxicidad de tejido sano.
 Administrar la mayor cantidad de dosis tolerable
sobre el volúmen tumoral.

32.  Volúmen del tratamiento:
 El campo de irradiación está diseñado para incluir
en él todo el volúmen de tumor evitando la mayor
cantidad de tejido sano posible.
 Simulación:
 Tamaño.
 La zona.
 Dosis a tratar.
 Se incluyen para tratamientos curativos:
 Areas con tumor macroscópico, areas con tumor
microscópico, cadenas ganglionares de dranaje.

33.  La simulación se realiza en una unidad de dx de RX.
 Se utilizan los CT de diagnóstico previos al
tratamiento.
 La posición se controla por escopia.
 Se obtienen varias radiografías ortogonales y sobre
estas se delimita el campo a tratar.
 Se realizan marcas en la piel enn forma de tatuaje
 Determinar el campo de tratamiento.
 Administrar al radioterapeuta un dato permanente de la
zona que ha sido tratada.

34.  Planteamiento del tratamiento
 Se realiza mediante soporte informático que contiene
información acerca de:
 La profundidad
 Distribución de los haces.
 Tipos de haces que produce cada equipo existente.
 Se realizan varios tipos de planteamientos y se escoge el
que más se adapta a las características clínicas de cada
paciente.
 Seleccionado el planteamiento, los datos acerca de los
haces, angulación, tiempo de exposición al haz de
irradiación, se anotan en la ficha de cada paciente.

35.  Dosis de tratamiento
 La unidad estándar de radiación es el gray (Gy).
 Sustituye al antiguo rad (100 rads = 1 Gy).
 Si es paliativa: 30 a 40 Gy.
 Si es radical: 60 y 70 Gy.
 Subclínica: 40 – 50 Gy.

36.  La dosis necesaria para alzanzar el objetivo
prefijado, depende:
1. De la dosis administrada diariamente.
2. De la intención del tratamiento.
3. Del tipo de célula tumoral y su radiosensibilidad.
4. De la cantidad de tejido tumoral.
5. De la tolerancia de los tejidos sanos circundante.
6. Del plantemiento terapéutico posterior (Cx, qtx).
7. Del estado general del paciente.

37.  El fraccionamiento consiste en la división en
pequeñas dosis de la cantidad total de irradiación
a administrar.
 Incrementa su efecto terapéutico.
 Mejora la tolerancia.
 Permite la recuperación del DNA dañado de cel
sanas.
 Incrementa la oxigenación de las células tumorales.
 Celulas tumorales entran en una fase del ciclo celular
más sensible a la irradiación.

38.  El fraccionamiento convencional consiste en 5
fracciones a la semana, durante 5 o 6 semanas
administrando una dosis diaria de 180 – 200 cGy,
para una dosis total de 50 – 60 Gy.

39.  Fraccionamientos especiales:
 Hipofraccionamientos: dosis diarias más altas
(250 – 300 cGy) durante períodos de tiempo más
cortos (6 a 10 sesiones).
 Pacientes con intención de tratamiento paliativo,
con enfermedad metastásica y con relativo pobre
estado general.
 Toxicidad es menor.

40.  Hiperfraccionamientos:
 Consiste en la administración 2 veces al día de dosis
más pequeñas de tratamiento que con el
fraccionamiento estándar.
 Se da por 5 – 7 semanas.
 Dosis total: (60 – 84 Gy)
 Objetivo: aumentar el control local, sin incrementar la
toxicidad producida a los tejidos sanos.
 De elección en los tumores de cabeza y cuello.

41.  Fraccionamientos acelerados:
 Consiste en reducir el tiempo de administración de
tratamiento entre 1,5 – 2 semanas.
 Se administra tratamiento duante 2 o 3 v/dia; c/6-8 h.
 Tumores con elevado índice de proliferación: cabeza
y cuello.
 Mala tolerancia de los tejidos sanos, que no tienen el
tiempo de reparar el daño causado a su DNA.

42.  TOXICIDAD:
 Los efectos secundarios se limitan a los tejidos
situados dentro del campo de tratamiento.
 El curso y la gravedad de las reacciones de los
tejidos sanos depende de:
1. Dosis total administrada.
2. Fraccionamiento.
3. Volúmen de tratamiento.
4. Energía de la irradiación.

43.  Los efectos secundarios se clasifican en:
 Agudos: los que se presentan durante la
administración del tratamiento o dentro de los tres
primeros meses que finalizó el mismo.
 Subagudo: entre los 3 y los 6 meses.
 Crónico: pasados los 6 meses.
 Los efectos secundarios estás directamente
relacionados con el volúmen de irradiación.

44. Efectos tóxicos
 SNC:
 Signo de Lhermitte: parestesia que surge al flexionar el cuello. Causado
por desmielinización transitoria de la médula espinal después de su
exposición a grandes dosis de radiación.
 Cambios neurocognitivos.
 Leucoencefalopatía: demencia y desartria que evolucionan hasta
convulsiones, ataxia y muerte reacción necrosante que aparece 4 a 12
meses después de un tratamiento mixto con metrotexato y radiación
craneal.
 Mielitis transversa: pérdida de fuerza progresiva e irreversible de los
miembros inferiores y pérdida de la función y sensibilidad de la vejiga,
atribuibles a un único nivel de médula espinal. Parálisis flácida.

45.  Piel:
 Eritema seguido de descamación seca, con calor y edema.
 Cuando surge reacción cutánea intensa se sitúa en el lugar en
que el haz incide tangencialmente sobre la piel.
 Descamación húmeda consiste en una pérdida de la epidermis.(
Agentes hidrófilos).
 La reacción crónica a la radiación comienza 6 a 12 meses
después de la radiación.
 Atrofia de la epidermis.
 Fibrosis intersticiales y telangiectasias. Hiperpigmentación.
 Puede inducir a segundos cánceres.

46.  Corazón y vasos sanguíneos:
 Aumento en la génesis de la cardiopatía
ateroesclerótica.
 Pericarditis aguda con derrame pericárdico.
(40Gy)
 Algunos cambios crónicos seis meses a 1 año.
 Enfermedad constrictiva por fibrosis del pericardio,
miocardio y endocardio.
 Disnea, dolor retroesternal, distensión venosa,
derrame pleural y pulso paradójico.

47.  Pulmones:
 Los síntmas clínicos de la neumonitis por
radiación se dividen en tempranos y tardíos.
 Tempranos: tos, disnea y fiebre.
 Signos y síntomas se dan en plazo de 3 a 6
semanas con dosis mayores a 25 Gy.
 Infiltrados en el campo tratado.
 Uso de glucocorticoides, broncodilatadores y O2
con poco FiO2.

48.  Gastrointestinal:
 La radiorreactividad de las vías aerodigestivas no es uniforme, sino que
varía según el sitio donde se aplicó tratamiento.
 Dolor epigástrico, inapetencia, náuseas y vómitos.
 La intolerancia se agrava cuando se agregan quimioterápicos como el 5
fluorouracilo.
 Enteropatía aguda posradiación: náuseas y vómitos, diarrea y cólicos.
 Enteropatía crónica posradiación: diarrea, cólicos, náuseas, mala
absorción, vómitos y obstrucción.
 Fase tardía: fibrosis progresiva y perforación, fístulas y estenosis de la
porción radiada del intestino.
 Las manifestaciones se dan 6 meses a 5 años.

49.  Vejiga:
 Síntomas inician a las tres a seis semanas y
ceden a las tres a cuatro semanas después de
terminado.
 Poliaquiuiria y disuria.
 Los síntomas se tratan de forma sintomática.
 Efectos tardiós de la radiación de la vejiga con
dosis altas:
 Reducción de su tamaño, fibrosis intersticial,
telangiectasias y úlceras.

50.  Testículos y ovarios.
 Las espermatogonias de tipo B son
extraordinariamente sensibles.
 La dosis única necesaria para esterilizar un varón
es de 6 a 10 Gy.

51.  Radiación corporal total aguda.
 Los manifestaciones clínicas dependen de la dosis
 Si excede los 100Gy el sujeto muere 24 a 48 horas por
fracaso neurológico e insuficiencia cardiovascular.
 Con dosis de 5 a 12 Gy pudede morir en cuestión de días a
consecuencia del Síndrome gastrointestinal: náuseas, vómitos
y diarrea que dura varios días y culmina en deshidratación,
sepsis y muerte.
 Síndrome hematopoyético: insuficiencia de médula ósea,
escalofrios, fatiga y petequias hemorrágicas, dos a cuatro
semanas después. a dosis entre 2 y 8 Gy. Linfopenia (12 a
48h)


52. AGENTES
QUIMIOTERAPEUTICOS
 Los agentes quimioterapéuticos pueden
agruparse en tres categorías.
1. Los que afectan al DNA
2. Los que afectan a los microtúbulos.
3. Los agentes con acción específica a nivel
molecular.

53. Agentes de interacción directa con
el DNA
 Los agentes alquilantes como clase se
descomponen, ya sea de forma espontánea o
tras el metabolismo celular de un órgano normal o
de un tumor, y originan intermediarios reactivos
que modifican de forma covalente las bases del
DNA.
 Efectos tóxicos: mielosupresión, aopecia,
disfunción gonadal, mucositis y fibrosis pulmonar.
 Pueden producir segundas neoplasias :
leucemias

56.  Antibióticos antineoplásicos y tóxicos de la topoisomerasa:
 Los antibióticos antitumorales son sustancias producidas por las
bacterias que en la naturaleza parecen proporcionar una
defensa química contra microorganismos hostiles.
 Se unen al DNA directamente y experimentan frecuentes
reacciones de transferencia electrónica para generar radicales
libres muy cerca del DNA, lo que provoca lesiones del mismo en
forma de roturas de una sola cadena o entrecruzamiento.
 Los tóxicos de la topoisomerasa son productos naturales o
especies semisintéticas derivadas en último termino de las
plantas, y modifican las enzimas que regulan el DNA de
desenrrollarse para permitir la replicación o la transcripción
normales.

57.  Efectos tóxicos:
 Doxurubicina,: cambios en la coloración de la orina y
el color de la pien en las áreas previamente irradiadas
(Recall). Mielosupresión, alopecia, náusea y
mucositis. Cardiotoxicosis en forma de arritmias
ventriculares y auriculares. Dosis acumulativa:
miocardiopatía crónica.
 Su cardiotoxicidad aumenta con el uso de
trastuzumab.
 Necrosis hística.

58.  Bleomcina:
 Fiebre y escalofríos, enrojecimiento facial y síndrome
de Raynaud.
 HTA tras administración EV rápida.
 Anafilaxis.
 FIBROSIS PULMONAR (dosis acumulativas >300)

59.  Efectores indirectos de la función del DNA: Antimetabolitos
 Incluye a los compuestos con similitudes estructurales con los
precursores de las purinas o las pirinamidas o que interfieren en
la síntesis de éstas.
 Los antimetabolitos producen daño de forma directa mediante
una incorporación errónea al DNA , bloqueando la replicación,
enlenteciendo la sínteis de DNA, o interfiriendo con las enzimas
que sintetizan los nucléotidos.
 Su toxicidad es más acentuada en la fase S del ciclo celular.
 Toxicidades más comunes: estomatitis, diarrea y
mielosupresión.
 Son teratogénicos y no se asocian a neoplasias secundarias.

60.  Inhibidores del huso mitótico:
 Los microtúbulos son estructuras celulares que
forman el huso mitótico, y en las células enn interfase
sonn responsables de andamiaje a lo largo del cual
transcurren diversos procesos de movimiento y
secresión.
 Interfieren con la fase M del ciclo al interactuar con
los microtúbulos.
 Toxicidad: mielosupresión, alopecia, incremento de
enzimas hepaticas, neuropatías periféricas, mucositis,
fatiga, toxicidad cardíaca, náuseas y vómitos.

61.  Agentes hormonales:
 Unidos a sus ligandos, los agentes hormonales
pueden alterar la transcripción o inducir apoptosis.
 Efectos tóxicos: síntomas vasomototes análogos
asociados a los del climaterio, HUA, edema, cefalea,
fatigabilidad, calambres, eventos tromboembólicos,
incremento en la frecuencia de carcinoma de
endometrio, alteraciones en las pruebas de función
hepáticas, cataratas.
 Rara vez producen náuseas y vómitos así como
mielosupresión

62.  Inhibidores de la Tirosina quinasa
 Inhiben la acción de las tirosina quinasas que
están involucradas en la proliferación celular de
ciertas líneas tumorales.

63.  Tratamiento biológico
 El objetivo es manipular la interacción entre el
tumor y el hospedador a favor del hospedador.
 Deberían reflejar una curva de dosis respuesta
con forma de campana en la que el efecto
biológico máximo fuerea inferior a la dosis
máxima tolerada más baja.

64.  La interleuquina-2 expande los linfocitos T incrementando la
citolisis inducida por los mismos.
 El interferón alfa parece ejercer varias funciones que incluye:
 Inhibición directa del crecimiento de algunas líneas tumorales.
 Estimulación del sistema inmune del húesped incluyendo las
células NK
 Modulación de la producción de anticuerpos.
 Inducción de antígenos mayores de histocompatibilidad.
 El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado
que se une al dominio extracelulr del receptor del factor de
crecimiento epidérmico, sobreexpresado en las células
tumorales de subgrupos de pacientes con Ca de mama.

65.  El RITUXIMAB es un anticuerpo monoclonal
humanizado dirigido contra el CD-20 que es
expresado en linfocitos B maduros y en un
subgrupo de linfomas no Hodgkin induciendo
efectores inmunológicos en el paciente que
causan citólisis de estas células.