La biopsia por fusión de RM y EcoTR mejoró la detección de cáncer de próstata (CaP) en hombres con biopsias previas negativas y niveles elevados de PSA persistentes. En el estudio, el 34% de los 105 hombres sometidos a biopsia por fusión fueron diagnosticados con CaP, y la mayoría de los cánceres detectados fueron clínicamente significativos. La biopsia dirigida por RM detectó más CaP clínicamente significativos que la biopsia sistemática. La biopsia por fusión

1. S E R V I C I O D E U R O L O G Í A
H O S P I T A L C E N T R A L
2 0 1 4
D R . N I C O L Á S F E R N Á N D E Z
PSA elevado persistente y RMN

3. Introduccion
 La biopsia por punción, vía convencional, puede fallar al detectar
cáncer.
Hodge KK et al, J Urol 1989;142:71–4, discussion 74–5.
 La tasa de falsos negativos en la biopsia guiada por ecografía puede
ser hasta del 47%.
Taira AV et al, Prostate Cancer Prostatic Dis 2010;13:71–7.
 Hombres con biopsias negativas y PSA elevado persistente
constituyen un dilema diagnóstico.
Marks LS et al, Urology 2007;69:532–5.
Puppo P, Eur Urol 2007;52:639–41.
 Intentos de reducir falsos negativos, ampliando la muestra han sido
escasamente satisfactorios.
Presti JCJ et al, J Urol 2003;169:125–9.
Wright JL et al, Urol Oncol 2006;24:492–5.

4. Introducción
 La biopsia dirigida por RM para guiar la aguja puede
ayudar a establecer el correcto diagnóstico en estos
casos.
Moore CM et al, Eur Urol 2013;63:125–40.
 Se puede realizar punción guiada por RM o “biopsia por
fusión” de RM + Ecografía transrectal (EcoTR).
Vourganti S et al, J Urol 2012;188:2152–7.
Hadaschik BA et al, J Urol 2011;186:2214–20.
Natarajan S et al, Urol Oncol 2011;29:334–42.
 En este estudio se buscó probar el valor de la detección
de CaP en hombres con biopsias previas negativas y PSA
elevado persistente.

5. Materiales y métodos
 Diseño del estudio
 Pacientes seleccionados de estudio prospectivo de biopsia por fusión
RM-EcoTR de la universidad de california.
Sonn GA et al, J Urol 2013;189:86–91.
 Entre Marzo 2010 y Agosto 2012.
 Se incluyeron 105 hombres con una o más biopsias previas negativas
con PSA elevado, sometidos a biopsia guiada por RM multiparamétrica
y a biopsia por fusión RM-EcoTR.
 Biopsias previas de los últimos 7 años; 94% > 12 muestras y 5 por
saturación con > 20 muestras.
 Resultado primario  detección de cáncer.
 Resultado secundario  detección de CaP clínicamente significativo.*

6. Materiales y métodos
 Resonancia magnética
 Clasificación de lesiones

7. Materiales y métodos
 Biopsia por fusión RM-EcoTR
 Imágenes de RM cargadas a dispositivo Artemis para una
sesión convencional de biopsia por EcoTR.
 Mapeo de 12 zonas de punción preseleccionadas por el
dispositivo Artemis.
 Ante una zona sospechosa en RM, primero se toman muestras
de allí cada 3 mm.

9. Materiale sy métodos
 Cáncer clínicamente significativo (CaP-CS)
1. Criterios de Epstein
 Gleason > 6 ó Gleason 6 con > 50% de CaP por muestra o más de 2
muestras con CaP.
2. Gleason 3 + 4 o Gleason 6 con muestra máxima de CaP > 4 mm.
3. Gleason 4 + 3 o muestra máxima de CaP > 6 mm.
4. Gleason 7
5. Gleason 8

10. Materiales y métodos
 Análisis estadístico
 Análisis descriptivo
 Edad
 Raza
 PSA
 Volumen prostático
 Densidad de PSA
 Biopsias negativas previas
 Análisis univariado
 Para detectar asociación entre la presencia de cáncer, CaP-CS y las
variables anteriores.
 Análisis multivariado
 Para detectar relación entre las variables anteriores y el CaP-CS.

11. Resultados
 Características clínicas y demográficas
 Tiempo desde biopsia negativa a biopsia RM-EcoTR: 14 meses.
 Muestras en biopsias previas: 13.
 Mediana de PSA antes de biopsia RM-EcoTR: 7,5 ng/ml.
 Mediana de volumen prostático antes de RM-EcoTR: 58 ml.
 Lesiones identificadas por RM en 101 de 105 pacientes.
 Grado 1: 4
 Grado 2: 11
 Grado 3: 42
 Grado 4: 34
 Grado 5: 14
 En promedio se identificó 1,3 lesiones por paciente (1 – 3), y 4,2
muestras se obtuvieron por lesión (1 – 9).
 Promedio de muestras por pacientes: 15,9.
 Duración de cada estudio aproximadamente 20 minutos.

13. Resultados
 Resultados de biopsia
 CaP en 36 de 105 hombres (34%).
 En RM muy sugestivas de lesión, se halló CaP en 24 de 48
hombres (50%).
 La proporción del CaP-CS varió de 31% a 72%, según la
definición de significancia.
 La detección de CaP-CS resultó independiente del número de
biopsias previas y del intervalo entre biopsia negativa previa y
biopsia por fusión.
 In 16 de 36 hombres con CaP, la lesión principal estaba en la
región anterior de la próstata.

15. Resultados
 Biopsia sistemática vs biopsia dirigida
 97 hombres tuvieron al menos una biopsia dirigida y 102,
sistemáticas.
 8 hombres no tuvieron biopsia dirigida o bien porque no se
apreciaron en la RM (n=6) o por dificultades técnicas con el
equipo (n=2).
 3 hombres no tuvieron biopsia sistemática por intolerancia al
estudio luego de las punciones dirigidas, de estos 1 no tenía
cáncer y los otros 2 tenían CaP-CS.

16. Resultados
 Se evaluó la tasa de diagnóstico general y la tasa
hipotética si sólo se consideran muestras de biopsias
dirigidas o sólo las sistemáticas.
 Biopsias sistemáticas: 27% CaP diagnosticados.
 Biopsias dirigidas: 24% CaP diagnosticados.
 5 muestras de 228 (2%) de grado 2 y 3 en RM.
 23 de 195 (12%) en grado 4.
 57 de 94 (61%) en grado 5.
Para aumentar la probabilidad de hallar CaP-CS a un 95%
se necesitarían 175 muestras de grado 2 – 3, 15 para el
grado 4 y sólo 3 para el grado 5.

17. Resultados
 La biopsia dirigida detectó más CaP-CS que la
sistemática en cada una de las definiciones de CaP-
CS.
 Usando la definición 2, 21 de los 23 hombres (91%)
diagnosticados de cáncer en la biopsia dirigida
tenían enfermedad clínicamente significativa.
 15 de 28 hombres (54%) tenían CaP-CS usando
biopsia sistemática.

19. Resultados
 Prediciendo los resultados
 El análisis univariado mostró que la edad, PSA, densidad de PSA,
volumen prostático, diámetro máximo de la lesión y grado de RM
fueron directamente relacionados con la probabilidad de CaP-CS (p >
0,05).
 El análisis multivariado mostró que una edad avanzada (p = 0,025),
menor volumen prostático (p = 0,004), densidad de PSA (p = 0,077) y
un grado 5 de RM (p = 0,001) eran suficientes para explicar todas las
relaciones entre las covariables y el CaP-CS.
 El grado 5 por RM fue el predictor más significativo de CaP-CS (OR:
33).
 12 de 14 (86%) con grado 5 fueron diagnosticados con CaP.
 1 tenía un CaP Gleason 7 en una segunda biopsia y otro un granuloma
por tratamiento previo con BCG.

20. Discusión
 En hombres con biopsias previas negativas y PSA
persistentemente elevado, se encontró que la biopsia
fusión RM-EcoTR arrojó una detección de CaP de
34%.
 Con biopsias dirigidas por alta sospecha en RM se
encontraron mayormente cánceres clinicamente
significativos.
 Por esto se puede considerar la biopsia fusión en este
grupo de pacientes.

21. Discusión
 Las biopsias repetidas muestran un índice de diagnóstico
menor con cada rebiopsia.
Djavan B et al, J Urol 2001;166:1679–83.
Roehl KA et al, J Urol 2002;167:2435–9.
 El 34% de detección de CaP en este estudio excede los
índices históricos obtenidos por biopsias convencionales,
aún siendo la 3° o 4° biopsia.
 No existe relación entre el número de biopsias previas y el
índice de detección por el método de fusión, lo que sugiere
que se detectan cánceres que evadirían la detección por
múltiples biopsias convencionales.

22. Discusión
 Biopsias guiadas por RM reportan una detección de
39 a 59%.
Hoeks CMA et al, Eur Urol 2012;62:902–9.
 En un estudio similar a este, se detectó CaP en 73 de
195 hombres (37%) con imagen sospechosa por RM
por biopsia fusión.
Vourganti S et al, J Urol 2012;188:2152–7.
Estos reportes refuerzan la validez de la biopsia fusión.

23. Discusión
 Para aumentar la sensibilidad de las biopsias
repetidas, otros han recurrido a biopsias por
saturación o transperineal con plantillas.
Zaytoun OM et al, J Urol 2011;186:850–4.
Walz J et al, Eur Urol 2006;50:498–505.
 La biopsia por saturación si bien detecta más
cánceres, muchos de ellos son clínicamente
insignificantes, al igual que en el uso de plantillas
transperineales.
Taira AV et al, Prostate Cancer Prostatic Dis 2010;13:71–7.

24. Discusión
 En este estudio, los resultados de la biopsia guiada
por RM y los de la biopsia fusión fueron similares.
 Biopsia fusión permite tomar además de la zona de
la lesión, otras biopsias sistemáticas, importante
porque se halló CaP-CS en 5 de esas biopsias.
 Se evidencia que la mayor sensibilidad está dada por
la combinación de biopsias dirigidas y sistemáticas,
aún en áreas que parecen normales en la RM.

25. Discusión
 Limitaciones
 Estudio chico y retrospectivo.
 Seguimiento limitado de los pacientes impide saber los
diagnósticos subsecuentes en el 66% de los pacientes con
biopsias fusión negativas.
 Todas las biopsias las realizó un urólogo y todas las RM fueron
informadas por un uroradiólogo, otros menos experimentados
podrían no tener el mismo rendimiento.
 Se usan definiciones publicadas de significancia sin tener aún
una única definición apropiada.

26. Discusión
 Aún así, este procedimiento parece mejorar el diagnóstico
respecto de las biopsias convencionales en este grupo de
pacientes.
 En este estudio no se evaluaron los costos, pero parece ser
sustancialmente menor el costo de la biopsia fusión (una RMI y
20 minutos de procedimiento) que una por saturación o
transperineal, las cuales pueden requerir anestesia o más
sesiones de RM.

27. Conclusiones
 La biopsia por fusión RM-EcoTR mejora la detección
de CaP en hombres con biopsias previas negativas y
niveles elevados de PSA.
 La mayoría de los cánceres detectados fueron
clínicamente significativos.

28. GRACIAS