1. Linfaticos y recaida bioquimica
Dr. German R Albino
JTP
Catedra de Clinica Urologica
FCM-UNC
Noviembre de 2013

7. • Eur Urol. 2009 Jun;55(6):1251-65. doi:
10.1016/j.eururo.2009.03.012. Epub 2009 Mar 10.
• Pelvic lymph node dissection in prostate cancer.
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Briganti A, Blute ML, Eastham JH, Graefen M, Heidenreich A, Karnes JR, Montorsi F, Studer UE.
Source
Department of Urology, Vita-Salute University, Milan, Italy. briganti_alberto@yahoo.it
Abstract
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OBJECTIVE:
To systematically review the available literature concerning the role of PLND and its extent in PCa staging and outcome. All of the existing
recommendations and staging tools determining the need for PLND were also assessed. Moreover, a systematic review was performed of the long-term
outcome of node-positive patients stratified according to the extent of nodal invasion.
EVIDENCE ACQUISITION:
A Medline search was conducted to identify original and review articles as well as editorials addressing the significance of PLND in PCa. Keywords
included prostate cancer, pelvic lymph node dissection, radical prostatectomy, imaging, and complications. Data from the selected studies focussing on
the role of PLND in PCa staging and outcome were reviewed and discussed by all of the contributing authors.
EVIDENCE SYNTHESIS:
Despite recent advances in imaging techniques, PLND remains the most accurate staging procedure for the detection of lymph node invasion (LNI) in
PCa. The rate of LNI increases with the extent of PLND. Extended PLND (ePLND; ie, removal of obturator, external iliac, hypogastric with or without
presacral and common iliac nodes) significantly improves the detection of lymph node metastases compared with limited PLND (lPLND; ie, removal of
obturator with or without external iliac nodes), which is associated with poor staging accuracy. Because not all patients with PCa are at the same risk of
harbouring nodal metastases, several nomograms and tables have been developed and validated to identify candidates for PLND. These
tools, however, are based mostly on findings derived from lPLND dissections performed in older patient series. According to these prediction models, a
staging PLND might be omitted in low-risk PCa patients because of the low rate of lymph node metastases found, even after extended dissections
(<8%). The outcome for patients with positive nodes is not necessarily poor. Indeed, patients with low-volume nodal metastases experience excellent
survival rates, regardless of adjuvant treatment. But despite few retrospective studies reporting an association between PLND and PCa progression and
survival, the exact impact of PLND on patient outcomes has not yet been clearly proven because of the lack of prospective randomised trials.
CONCLUSIONS:
On the basis of current data, we suggest that if a PLND is indicated, then it should be extended. Conversely, in view of the low rate of LNI among
patients with low-risk PCa, a staging ePLND might be spared in this patient category. Whether this approach is also safe from oncologic perspectives is
still unknown. Patients with low-volume nodal metastases have a good long-term prognosis; to what extent this prognosis is the result of a positive
impact of PLND on PCa outcomes is still to be determined.
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10. Analisis critico
• La deteccion de adenopatias metastasicas representa
un factor de mal pronostico en pacientes con cancer de
prostata
• Elucidar los mecanismos de diseminacion permitiria
– Conocer pronostico
– Desarrollo e impacto de los tratamientos
• La aparicion de PET TC colina podria ser de utilidad
para el diagnostico en pacientes con con recaida
bioquimica.

11. Mecanismo de diseminacion
linfatica metastasica

12. Linfangiogenesis tumoral
Neuropilin 2
VEGFR-3
VEGF A/VPS
VEGF C-D

17. Introduccion
• La linfadenectomia como
parte de la cirugia radical
es:
– Estadificacion
– Mejorar el pronostico?

18. Introduccion
• La membrana de las
celulas del cancer de
prostata tienen multiples
propiedades:
– Contiene fosfatidilcolina
– Capacidad de fosforilacion
e incorporacion de colina
radiactiva
• PET TC Colina puede
detectar lesiones
metastasicas
hematogenas o linfaticas

19. Introduccion
• La visualizacion de lesiones en PET TC colina
esta claramente relacionado con la recaida
bioquimica

20. Introduccion
• Sabemos que la cirugia es NO es una buena
indicacion cuando le estadificacion clinica prevee la
presencia de adenopatias metastasicas.
• Pero post PR y ademas de “eventuales” beneficios
citorreductivos, existe alguna estrategia quirurgica
prudente de considerar cuando observamos ganglios
sospechosos pelvianos o retroperitoneales en PET TC
colina????

21. Introduccion
• Las terapias sistemicas son paliativas. (“compran
tiempo”).
• Quizas, en algunos pocos pacientes con PSA bajo
(PSA doubling time lento) y en ausencia de
metastasis a distancia, la cirugia podria formar
parte de un “nuevo concepto de estrategia
terapeutica multimodal” con la intencion de
demorar el ingreso a hormonoterapia o
quimioterapia.

22. PSA: 0.05 ng/ml?

23. Introduccion
• La remocion quirurgica de uno o dos grupos
de adenopatias metastasicas pelvianas o
retroperitoneales que captan con PET TC
colina representan una nueva alternativa
terapeutica llamada “linfadenectomia de
salvataje” (LS) en pacientes con recaida
bioquimica y PSA bajo.

24. Que beneficios podria brindar?

25. Linfadenectomia de salvataje
• NO esta clara.
• Mas aun cuando hablamos de baja carga tumoral
(considerable expectativa de vida).
• La “fuerza” detras de la indicacion para la LS esta en el
mismo concepto de la terapia multimodal para el
carcinoma de alto riesgo (T3-4).
• Remover toda enfermedad visible mejora los beneficios de
la terapia multimodal o mejor aun, demorar el inicio de
las terapias sistemicas

26. Linfadenectomia de salvataje
• La terapia de salvataje no
seria necesariamente
cirugia pues la radiacion
tambien podria ser una
opcion valida
• Pero se debe considerar
riesgos de la radiacion en
el borde superior de la
pelvis.

27. Linfadenectomia de salvataje
• Se necesita cirujanos con
buen conociemiento de la
anatomia retroperitoneal.
• Se deberia considerar la
realizacion de un PET TC
colina en el
postoperatorio cercano
para tener de referencia
junto al PSA.

29. Futuro
• La combinacion de nuevas modalidades de imagen con
incorporacion de funcionalidad nos permitiran ganar
en el conocimiento de cuales son la patrones para la
aparicion de recidivas metastasicas.
• Es posible que con el tiempo aparezcan nuevas
publicaciones sobre cirugia de rescate en cancer de
prostata sobre lesiones resecables PET TC colina (+) y
que esta se convierta en parte del armamentario
terapeutico para las recidivas tempranas y de bajo
volumen.

30. Gracias