El documento resume las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata hormono refractario. Describe que la abiraterona y la enzalutamida han demostrado mejorar la sobrevida, aunque la resistencia puede desarrollarse. También discute que el radium-223 es útil para pacientes con metástasis óseas.

1. Dr. Marcelo HoulneDr. Marcelo Houlne
Cátedra de Urología -Cátedra de Urología -
U.N.C.U.N.C.
Tratamiento óptimo del Cáncer deTratamiento óptimo del Cáncer de
Próstata hormono refractarioPróstata hormono refractario

2.  Definición:Definición:
 Hormono refractario: Se denomina así cuando existeHormono refractario: Se denomina así cuando existe
progresión bioquímica o clínica 18 a 24 meses despuésprogresión bioquímica o clínica 18 a 24 meses después
de la castración hormonal o quirúrgica.de la castración hormonal o quirúrgica.
 Hormono independiente: Algunos autores lo utilizan comoHormono independiente: Algunos autores lo utilizan como
sinónimo de hormonorefractario, pero otros lo utilizan parasinónimo de hormonorefractario, pero otros lo utilizan para
hacer referencia a los tumores que muestran progresión ahacer referencia a los tumores que muestran progresión a
pesar de los esquemas de segunda líneapesar de los esquemas de segunda línea

3.  Criterios:Criterios:
 Evidencia de progresión clínica, gamagrafía o bioquímica.Evidencia de progresión clínica, gamagrafía o bioquímica.
(Elevación del PSA en 3 mediciones separadas)(Elevación del PSA en 3 mediciones separadas)
 Testosterona con niveles de castración (< 20 mg/sg)Testosterona con niveles de castración (< 20 mg/sg)
 No tiene respuesta al retiro del antiándrogeno.No tiene respuesta al retiro del antiándrogeno.

4.  Pronóstico:Pronóstico:
 La sobrevida media en pacientes con CaPHRLa sobrevida media en pacientes con CaPHR
históricamente descripta se ubica entre 9 y 12 meses.históricamente descripta se ubica entre 9 y 12 meses.
 Pero los estudios recientes, muestran resultados quePero los estudios recientes, muestran resultados que
varían entre los 40 y 68 meses (oefelein)varían entre los 40 y 68 meses (oefelein)

5.  Mecanismos:Mecanismos:
 Sobrexpresión del receptor androgénico.Sobrexpresión del receptor androgénico.
 Mutaciones del receptor androgénicoMutaciones del receptor androgénico
 Estimulo del receptor androgénico por señales noEstimulo del receptor androgénico por señales no
androgénicas (interleukina-6– factor de crecimientoandrogénicas (interleukina-6– factor de crecimiento
fibroblástico)fibroblástico)
 Papel de oncogenes y genes supresores tumorales.Papel de oncogenes y genes supresores tumorales.
 Diferenciación neuroendocrina.Diferenciación neuroendocrina.
 Sobreexpresión de coactivadores del receptorSobreexpresión de coactivadores del receptor
androgénico.androgénico.

7. Mecanismo de hipersensibilidadMecanismo de hipersensibilidad
(pequeñas cantidad de andrógenos)(pequeñas cantidad de andrógenos)
(Mutación o sobreexpresión)(Mutación o sobreexpresión)

8.  Presencia o ausencia de metástasisPresencia o ausencia de metástasis
 Presencia o ausencia de síntomasPresencia o ausencia de síntomas
 P SP S
 Historia de exposición a docetaxelHistoria de exposición a docetaxel
 Factor Abiraterona.Factor Abiraterona.
El perfil del paciente está basado en factores
que definen diferentes estadios CaPHR:

11. Abiraterona

16.  Mudler y colaboradores presentaron los resultados delMudler y colaboradores presentaron los resultados del
análisis de un subgrupo del estudio COU–AA-301 (PD)análisis de un subgrupo del estudio COU–AA-301 (PD)
focalizado en la eficacia y seguridad de la abirateronafocalizado en la eficacia y seguridad de la abiraterona
en pacientes añosos (> 75).en pacientes añosos (> 75).
 Este estudio confirma la eficacia y seguridad de laEste estudio confirma la eficacia y seguridad de la
abiraterona / prednisona vs placebo / prednisona enabiraterona / prednisona vs placebo / prednisona en
pacientes añosos.pacientes añosos.
 28 % de la población estudiada tenía mas de 75 años.28 % de la población estudiada tenía mas de 75 años.

17.  El tratamiento con Abiraterona fue evaluado a través deEl tratamiento con Abiraterona fue evaluado a través de
la mejora de la sobrevida en 2 tipos de cohortes.la mejora de la sobrevida en 2 tipos de cohortes.
 > 75 años> 75 años
 Cocientes de riesgo de muerte 0,64Cocientes de riesgo de muerte 0,64
 Intervalo de confianza 95%Intervalo de confianza 95%
 Pacientes jóvenesPacientes jóvenes
 Cociente de riesgo de muerte 0,78Cociente de riesgo de muerte 0,78
 Intervalo de Confianza 95%Intervalo de Confianza 95%

18.  Otros estudios muestran resultados similares como:Otros estudios muestran resultados similares como:
 TAX 327 (docetaxel) 69 / 75 años.TAX 327 (docetaxel) 69 / 75 años.
 Cociente de riesgo de muerte 0,77 - 0,80Cociente de riesgo de muerte 0,77 - 0,80
 Aquellos pacientes con un PS bajo, toleraron peor elAquellos pacientes con un PS bajo, toleraron peor el
tratamiento.tratamiento.

19.  Debido a que en el estudio COU – AA - 301 tenían unDebido a que en el estudio COU – AA - 301 tenían un
PS favorable, es que se beneficiaron con el uso de estaPS favorable, es que se beneficiaron con el uso de esta
droga. Por lo tanto no fueron evaluadas las comorbidasdroga. Por lo tanto no fueron evaluadas las comorbidas
importantes y las limitaciones físicas.importantes y las limitaciones físicas.
 En general la extensa experiencia con CaPHR conEn general la extensa experiencia con CaPHR con
diversos tratamientos (cito tóxicos, radio farmacéuticosdiversos tratamientos (cito tóxicos, radio farmacéuticos
y endocrino) no muestra que la EDAD sea un factory endocrino) no muestra que la EDAD sea un factor
limitante del tratamiento sistémicolimitante del tratamiento sistémico

20.  La Hipótesis previa planteaba que podía incrementarse la
toxicidad en los pacientes añosos debido a la polifarmacia
y la interacción medicamentosa que producáa
cardiotoxicidad (exceso de mineralocorticoides)

21.  Los estudios demostraron que solo produce un leve
incremento de fibrilación auricular y taquicardia en los
grupos de pacientes añosos. Esto no fue observado en
pacientes jóvenes.
 Produjo la muerte en el 2 % de los pacientes añoso y el
1% en el grupo placebo y 1 % en los pacientes jóvenes.

22.  En este estudio se evaluaron pacientes altamente
seleccionables; con un PS >= 2, recuperados del
docetaxel sin patologías medicas o funcionales
significativas
 La extrapolación al MUNDO REAL, debe realizarse con
mucho cuidado.
 Siendo la Abiraterona menos toxica, con un perfil mas
seguro que otras drogas como el cabazitaxel.

23.  El estudio COU –AA- 301, sirvió de marco para demostrar
a la FDA la sobrevida, cuando se administra Abiroterona
luego del Docetaxel
 Las demás opciones terapéuticas necesitan estudios
diseñados a fin de evaluar sus resultados, en poblaciones
con un PS alto, con tratamiento previo y sin comordibas
importantes.

24.  Enzalutamida
 Inhibidor de la señalización de los receptores
androgénicos (inhibe la traslocación nuclear )
 Se administró luego del docetaxel; y después de haber
recibido abiraterona.
 La disminución del PSA > 50% se observó solo en 10
de 35 pacientes (28,6%)
 La media de duración del tratamiento fue de 4,9
meses.
 La sobrevida media fue de 7,9 meses.

25.  Scher reporto que aquellos que habían sido tratados
solo con docetaxel y después, con enzolutamida, el
54% tuvo una dismunición del PSA > 50% y una media
de 8,3 meses hasta se produjo la progresión del PSA o
radiográfica
 Sobrevida media 18,6.

26.  Tanto la Abiraterona como la enzalutamida
aumentaron la expresión de una variante del receptor
androgénico, lo cual produce la resistencia a estas
drogas.
 A fin de tratar estas variantes del receptor adrogénico
se ha desarrollado la inmunoterapia autóloga
(Sipuleucel-T)
 El Radium 223 a demostrado un mejora en la
sobrevida sin toxicidad hematológica significativa. Es
útil en pacientes con metástasis óseas no viscerales.

27.  Muchas Gracias