HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

1. UMSNH
FAC. CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS
“Dr. Ignacio Chávez”
CLÍNICA DE OBSTETRICIA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Joseph David Bautista Niño
5to año
Sección: 10
Dr. Carlos Guzmán Nava

2. MORTALIDAD MATERNA
• Muerte de la mujer durante la gestación o hasta los 42 días
posteriores al parto, causada por situaciones relacionadas con
el embarazo o su tratamiento, independientemente de la
duración del embarazo o su localización.

3. CLASIFICACIÓN DE LA MORTALIDAD
MATERNA
• Obstétrica
• Directa: Aquella que tiene relación con el embarazo o su mal
tratamiento.
• Indirecta: Aquella causada por una enfermedad previa que se agravó con
el embarazo.
• No obstétrica: Aquellas que no tienen relación directa con la
gestación.

4. CLASIFICACIÓN EN TIEMPO
• Gestacional: Aquella que ocurre durante el periodo de
gestación
• Puerpérica: Aquella que ocurre desde el nacimiento hasta los
42 días.
• Tardía: Aquella que ocurre después de los 42 días hasta el año.

5. • Se estima que cada día mueren 1000 mujeres por causas
relacionadas con el embarazo.
• En 2008 murieron 358,000 mujeres a causa de situaciones
relacionadas con el embarazo, el 99 % fueron el países en vía
de desarrollo y la mayoría eran EVITABLES.

6. • En países desarrollados la MM se redujo de 6.24/100,000
nacidos vivos a 4.67/100,000 nacidos vivos.
• En países desarrollados las causas directas de MM comprenden:
Enf. Tromboembólica, hemorragia y estados hipertensivo del
embarazo.
• La causa indirecta más frecuente de MM materna fue la
cardiopatía.

7. • En los países en vías de desarrollo la causas de mortalidad
materna comprenden: hemorragia obstétrica, estados
hipertensivos del embarazo.
• Se estima que 14 millones de mujeres sufren pérdida
sanguínea severa de las cuales el 1 % muere y el 12 % sobrevive
con anemia severa.

8. • Es un buen indicador de calidad asistencial y define las
diferencias socioeconómicas entre países.
• En España se estima una tasa de MM e 7.87/100,000 nacidos
vivos y un RMM de 1/12.375.

9. • En México las mujeres que habitan en los municipios con un
nivel socioeconómico bajo aumenta 3 a 4 veces la probabilidad
de MM.
• En México para el periodo de 2002-2006 se tenía una TMM de
83.9 % lo cual redujo para el periodo 2007-2011 a 75.1 %.

10. • El Edo. de México, Veracruz y Cd. de México son los estados
que reportan mayor porcentaje de mortalidad materna.
• Baja california sur, Colima, Nayarit y Campeche reportan un
menor porcentaje de mortalidad materna.
• La MM en el 87 % de los casos resulta ser prevenible, previsible
y evitable.

11. • De acuerdo a la OMS las causas más frecuentes de mortalidad
materna corresponden:
CAUSAS %
DM, paludismo, obesidad, VIH 28
Hemorragia obstétrica 27
Estado hipertensivo del embarazo 14
Infecciones postparto 11
Parto obstruido 9
Complicaciones de un aborto 8
Enf. Tromboembólica 3

12. CAUSA %
VIH 0.2
Aborto 3.3
Enfermedad hipertensiva 10.5
Otras complicaciones del embarazo y
parto
5.2
Hemorragia obstétrica 9.9
Sepsis e infecciones puerperales 1.3
Otras complicaciones puerperales 2.0
Muerte obstétrica de causa no
especificada
0.1
Causas obstétricas indirectas 10.4
Total general 43
Según los Objetivos de Desarrollo del Milenio en México,
causas maternas comprenden:

13. FACTORES INVOLUCRADOS EN LA MM
• Nivel socioeconómico bajo en un país,
• Falta de infraestructura hospitalaria
• Falta de recursos y personal de atención médica
• Falta de conocimientos médicos
• Retraso en la toma de decisiones

14. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
• Pérdida de sangre de más de 500 ml posterior a un parto
vaginal o pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea,
acompañada de disminución del hematocrito de 10 % y
presencia de cambios hemodinámicos.

15. • EPIDEMIOLOGÍA
• Primer causa de muerte a nivel mundial.
• En países en vías de desarrollo corresponde al 35 % de todas
las muertes maternas.
• La FIGO estima la tasa de MM por hemorragia obstétrica en un
porcentaje de 30 al 50 %

16. • Se estima que ocurren 20 millones de casos en el mundo.
• 536,000 muertes maternas en e mundo corresponden a HO.
• El 57.4 % de las HO ocurren en el postparto inmediato.

17. • En México el 9.9 % de las muertes maternas corresponden a
HO.
• En 2011 murieron 17 mujeres en el Edo. de México por HO.
• En la actualidad es considerada la primer causa de muerte en
México.

18. CLASIFICACIÓN
• Primaria: Aquella que ocurre dentro de las primeras 24 hrs postparto,
el 70% corresponden a inercia uterina.
• Secundaria: Aquella que ocurre entre las 24 hrs y las 6 semanas
postparto.
• El sangrado posterior a las 6 semanas está en relación con restos del
producto de la concepción en infecciones.

19. • Primera mitad:
• Aborto
• Embarazo ectópico
• Enf. Trofoblástica del
embarazo
• Segunda mitad:
• Placenta previa
• Desprendimiento de
placental

20. • Parto y puerperio:
• Atonía uterina (70 % de
HPP)
• Acretismo placentario
• Inversión uterina
• Desgarros uterinos
• Retención de restos

21. FACTORES DE RIESGO
• Obesidad
• Miomatosis uterina
• Cirugía uterina previa
• Anemia/desnutrición
• Ant. de hemorragia
• Edad menor de 16 años y
mayor de 35 años.
• Sobredistensión uterina
• TP prolongado
• Periodo expulsivo
prolongado
• Uso de útero-tónicos
• Uso de prostaglandinas
• Uso de útero-inhibidores
• Pacientes sin control
prenatal
• Legrados previos
• Multiparidad

22. ETIOLOGÍA
• Son aquellas que se presentan antes del parto, durante el
trabajo de parto y posterior a este y se incluyen dentro de las
“4T”
• Tono
• Trauma
• Tejidos
• Trombina

23. TONO
• Sobredistensión
uterina
• Corioamnioitis
• Agotamiento
muscular
TRAUMA
• Desgarros del canal de parto
• Ruptura uterina
• Inversión uterina

24. TEJIDOS
• Placenta
• Coágulos
TROMBINA
• Adquiridas:
• Preclampsia
• Sx de HELLP
• CID
• Embolia de líquido
amniótico
• Sepsis
• Abruptio placentae
• Congénitas:
• Enf. de Von Willebrand
• Hemofilia tipo A

25. CUADRO CLÍNICO
• Va en relación con el volumen sanguíneo perdido lo que dará
como resultado un estado de choque hipovolémico dividido en
4 clases:
• Clase 1:
• Pérdida sanguínea hasta 750 ml (hasta 15 %), FC menor de 100 lpm, TA
y pulso normal, FR 14-20 rpm, diuresis mayor de 30 ml/h, ansiedad
leve, normal.

26. • Clase 2:
• Pérdida sanguínea de 750-1500 ml (15-30 %), FC mayor de 100 lpm, TA
normal y pulso disminuido, FR de 20-30 rpm, diuresis de 20-30 ml/h,
ansiedad moderada, lento.
• Clase 3:
• Pérdida sanguínea de 1500-2000 ml (30-40 %), FC mayor de 120 lpm,
TA disminuida, pulso disminuido, FR 30-40 rpm, diuresis 5-15 ml/h,
ansiedad y confusión mental, lento.

27. • Clase 4:
• Pérdida sanguínea mayor de 2,000 ml (más de 40 %), FC mayor de 140 lpm,
TA disminuida, pulso disminuido, FR mayor de 35 rpm, anuria, confusión,
letargo, inconsciencia, llenado capilar ausente.
Índice de choque: Frecuencia cardiaca/presión sistólica
• IC menor de 0.7 buen estado
• IC mayor de 0.8 mal estado
NOTA: Si la frecuencia cardiaca en mayor
que la presión sistólica, la paciente de
encuentra grave, no se puede esperar y
se debe actuar de manera rápida.

28. ABORDAJE Y MANEJO
• Se basa en la identificación y la corrección de la causa, el
tratamiento está basado en tres pilares fundamentales:
• Medidas generales
• Resucitación
• Control del sangrado
• Tratamiento no quirúrgico (medicamentoso, intervencionista, radiológico)
• Tratamiento quirúrgico (cirugía conservadora o radical)
Desde el minuto 0 de inicio de la HO y no más tarde de 30 min tras
diagnóstico inicial.

29. MEDIDAS GENERALES
• Historia clínica detallada para identificar el origen del sangrado.
• Sonda vesical para vaciar vejiga y cuantificar diuresis.
• Cuantificar pérdida sanguínea
• Monitoreo de signos vitales
• Electrocardiograma y sat. de O2
• Identificar posibles restos ovulares o laceraciones del tracto genital

30. RESUCITACIÓN
• Volumen alto de oxígeno 8L/min
• Cabeza baja en posición lateral evitando compresión aorto cava.
• Acceso venoso con punzocat calibre 14-16, toma de muestra
para hemograma, tiempos de coagulación y pruebas cruzadas.
• Administración de líquidos:
• Cristaloides iniciando con 1000-2000 ml en relación 3:1 con paquete
globular.
• Coloide relación 1:1 con paquete globular.
• Los líquidos deben estar a temperatura de 39 °C para evitar hipotermia.

31. • Corrección de acidosis e hipocalcemia.
• Trasfusión de paquete globular cuando se tenga:
• Pérdida de 30-40 % de volemia
• Hb de 6
• Hb 10 con sangrado activo
• Trasfusión plaquetaria cuando se tenga menos de 75,000
plaquetas, se recomienda una unidad plaquetaria por 10 kg de
peso.

32. CONTROL DEL SANGRADO
• Medicamentoso:
• Oxitocina 10 U IV lento, mantener con 20 U en 500 ml de sol. glucosada.
• Maleato de ergometrina: 0.2 mg IM, reevaluar a los 10 min.
• Carbetocina: 100 microgramos IV previa liberación de receptores con 200
ml de sol. Fisiológica a infusión continua por 5-6 min.
• Misoprostol: 800-1000 microgramos vía rectal.
• Ácido trenexámico: en casos de atonía uterina refractaria o sangrado
persistente secundario a trauma.

33. • Intervensionista:
• Masaje uterino bimanual
• Taponamiento uterino con catéter Barki (efectivo en el 84 % de los casos)
• Colocación de un balón en arteria iliaca interna mediante técnica de
Seldinger.
• Radiologico:
• Embolización de arteria uterina con efectividad del 90 %, se pueden
presentar complicaciones como dolor, fiebre, embolismo pulmonar,
infección pélvica, necrosis de útero y vejiga.

34. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• CONSERVADORA
• Ligadura de arteria uterina, efectiva en el 90 % de los casos.
• Ligadura de iliaca interna efectiva en el 84 % de los casos.
• Balón del catéter Fogarty en arteria iliaca interna.
• Suturas de compresión uterina B-Lynch efectivas en el 91 % de los casos
con riesgo de necrosis uterina, adherencias intrauterina y abdominales así
como piometra.
• Múltiples suturas cuadradas.
• RADICAL
• Histerectomía, su principal indicación es en anormalidades de