Este documento trata sobre la migraña. Resume que la migraña es la segunda causa de discapacidad en el mundo y es más común en mujeres. Explica que hay factores genéticos y que la prevalencia es mayor entre las décadas 4 y 5 de vida. Además, describe los criterios clínicos para diagnosticar migraña y diferenciarla de otras cefaleas. Finalmente, discute opciones de tratamiento para ataques agudos y crónicos.

1. Abordaje de la
Migraña
Residentes de tercer año del Postgrado de Medicina Interna

3. Epidemiología:
Es la segunda
causa de años
vividos con
discapacidad en
todo el mundo,
para todas las
edades, y la
primera causa en
mujeres de 15 a 49
años.
La migraña es un
trastorno
neurológico
complejo y
poligénico.
Una persona tiene
un 50% de
probabilidades de
tener migraña si 1
de sus padres la
tiene y un 75% de
probabilidades si
ambos padres la
tienen.
La prevalencia
alcanza su punto
máximo en la
cuarta y quinta
décadas de la vida
y disminuye
sustancialmente en
las décadas
posteriores.

4. • El inicio de la migraña puede ocurrir en cualquier momento, pero generalmente comienza al
final de la infancia, al principio de la adolescencia o a mediados de la edad adulta.
• Es común en los niños preadolescentes que en las niñas, pero luego se vuelve 3 veces más
común en las mujeres que en los hombres.
¿Se puede prevenir la migraña en pacientes con mayor
riesgo?

5. Aunque la historia natural de la migraña no se
puede cambiar, el diagnóstico y el tratamiento
tempranos mejoran el pronóstico a largo plazo.
Por ejemplo, un subconjunto de pacientes con
migraña puede progresar a migraña crónica.
Alrededor de una cuarta parte de las personas con
migraña crónica vuelven a la migraña episódica en
un período de 2 años.
Migraña crónica:
La cefalea ocurren 15 o
más días al mes, y
durante más de 3 meses.
La cefalea tiene las
características de la
migraña al menos 8 días
al mes.

6. ¿Qué características clínicas se requieren
para un diagnóstico de migraña?
Un ataque típico de
migraña consiste en
un dolor de cabeza
unilateral y punzante
acompañado de
fotofobia, fonofobia,
náuseas y
discapacidad.
Un ataque de migraña está precedido o acompañado de síntomas
neurológicos focales, denominados "aura", en hasta el 30% de los pacientes.
Suele caracterizarse por anomalías visuales, hemisensoriales o del lenguaje,
y cada síntoma se desarrolla durante al menos 5 minutos y dura un máximo
de 60 minutos.
El aura más común es visual, que consiste en cambios en la visión periférica
que pueden implicar una luz intermitente o un punto ciego que se agranda
bordeado con un borde brillante o líneas irregulares.
Las auras no visuales comunes incluyen entumecimiento u hormigueo
unilateral y extendido que afecta la cara y el brazo o trastornos del
pensamiento o el habla.

7. Criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas para el diagnóstico de migraña
Sin aura
A. ≥5 ataques en la vida que cumplen los criterios B a D
B. Ataques de dolor de cabeza que duran de 4 a 72
horas (no tratados o tratados sin éxito).
C. El dolor de cabeza tiene ≥2 de las siguientes 4
características:
1. Ubicación unilateral
2. Calidad pulsante
3. Intensidad moderada o severa del dolor
4. Agravado por la actividad física de rutina (caminar o
subir escaleras).
D. Durante el dolor de cabeza, aparición de ≥1 de los
siguientes síntomas:
1. Náuseas y/o vómitos
2. Fotofobia y fonofobia
E. No se explica mejor por otro diagnóstico de ICHD-3
Con un aura típica
A. ≥2 ataques en toda la vida que cumplen los criterios
B y C.
B. Aura que consiste en síntomas visuales, sensoriales
o del habla/lenguaje, cada uno completamente
reversible, pero sin debilidad motora ni síntomas del
tronco encefálico.
C. ≥3 de las siguientes características:
1. El síntoma de aura se extiende gradualmente durante
≥5 min.
2. ≥2 síntomas de aura ocurren en sucesión.
3. Cada síntoma de aura individual dura de 5 a 60
minutos.
4. ≥1 síntoma de aura es unilateral
5. ≥1 síntoma de aura es positivo
6. Aura acompañada o seguida dentro de los 60
minutos por dolor de cabeza.
D. No se explica mejor por otro diagnóstico de ICHD-3,
y se ha excluido el accidente isquémico transitorio.

8. ¿Qué
características
clínicas sugieren
que el dolor de
cabeza puede ser
causado por una
afección
neurológica o
médica
subyacente
diferente?

9. Cefalea tensional: suele
presentar dolor bilateral que
dura de 30 minutos a 7 días.
Los pacientes describen el
dolor opresivo o de tensión que
se produciría por una
constricción "similar a una
banda" alrededor de la cabeza.
Los ataques son de intensidad
leve a moderada, no suelen
prohibir la actividad, no se
agravan con la actividad física
de rutina y no se asocian con
náuseas o vómitos, aunque
puede ocurrir anorexia.
La fotofobia o fonofobia puede
estar presente, pero por lo
general no es prominente.
Las cefaleas autonómicas del trigémino, que incluyen
trastornos como la cefalea en racimos. Implican un dolor
intenso, estrictamente unilateral, con síntomas autonómicos
ipsilaterales de la cabeza, como lagrimeo, secreción nasal,
inyección conjuntival y ptosis.
¿Qué características clínicas ayudan a distinguir la migraña de
otros trastornos primarios de la cefalea?

10. Síntomas sistémicos (incluyendo fiebre)
Historia de neoplasia
Déficit o disfunción neurológica (incluida la
disminución de la conciencia)
El inicio del dolor de cabeza es repentino o
abrupto (inicio explosivo del dolor de cabeza
con progresión rápida en segundos a
minutos])
El dolor de cabeza comienza después de los
50 años
Cambio de patrón o aparición reciente de dolor
de cabeza
Adaptado de Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Banderas rojas y naranjas para cefaleas secundarias en la práctica clínica: lista SNNOOP10.
Neurología. 2019;92:134-144. [PMID: 30587518]
Cefalea posicional
Precipitado por estornudos, tos o ejercicio
Papiledema
Cefalea progresiva y presentaciones
atípicas
Embarazo o puerperio
Ojo doloroso con características
autonómicas
Cefalea postraumática
Patología del sistema inmunitario, como el
VIH
Uso excesivo de analgésicos o nuevo
fármaco al inicio del dolor de cabeza
Síntomas y signos que sugieren causas secundarias de dolor de cabeza y motivos de
derivación neurológica

11. ¿Cuál es el papel de los estudios de imagen y otros
estudios diagnósticos en pacientes que pueden
tener migraña?
La neuroimagen no está justificada cuando el
diagnóstico clínico es compatible con la migraña,
particularmente cuando el paciente tiene hallazgos
normales en un examen neurológico y no hay otros
indicadores de causas secundarias de dolor de cabeza.
La electroencefalografía no es útil para la evaluación
rutinaria de pacientes con dolor de cabeza y debe
considerarse solo si los síntomas sugieren un trastorno
convulsivo, como un aura atípica o pérdida episódica de
la conciencia.
¿Cuándo se debe consultar a
un neurólogo o especialista
en dolor de cabeza para un
paciente recién
diagnosticado?
La migraña a menudo se puede controlar
en el entorno de atención primaria. La
derivación está indicada si hay síntomas
atípicos que conducen a incertidumbre
diagnóstica, una falta de respuesta a las
estrategias recomendadas para el manejo
de la migraña o comorbilidades que
requieren un enfoque de tratamiento más
complejo.

12. ¿Qué medicamentos están indicados para el tratamiento de los
ataques agudos de migraña?
Para los pacientes con migraña leve a moderada, lo que significa que pueden realizar las actividades
diarias pero tienen una función deteriorada, se prefieren los analgésicos de venta libre porque son
efectivos, cuestan menos que los medicamentos específicos para la migraña y es menos probable
que causen efectos adversos.
La evidencia de ensayos controlados con placebo bien diseñados de pacientes con migraña leve a
moderada y sin vómitos o náuseas severas respalda el uso de acetaminofén, aspirina o aspirina
combinada con paracetamol y cafeína. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también son
eficaces,
Tratamiento

13. Los triptanos son un tratamiento de
primera línea para la migraña, las
versiones subcutánea, oral y nasal del
sumatriptán; las versiones nasal y oral
del zolmitriptán; y las versiones orales de
almotriptán, eletriptán, frovatriptán,
naratriptán y rizatriptán.
Los gepantes son antagonistas del
receptor de CGRP. Tienen una tasa baja
de efectos adversos relativamente
menores, como sequedad de boca,
náuseas y estreñimiento con el uso
frecuente, y es posible que no estén
asociados con el uso excesivo de
medicamentos. Están disponibles en un
comprimido (ubrogepant) o (rimegepant).
Ditanos son, al igual que los triptanos, agonistas de los subtipos de
receptores 5-HT. Se une preferentemente al subtipo 1F del receptor 5-
HT, lo que impide que el nervio trigémino libere CGRP y no causa
vasoconstricción. Los efectos adversos incluyen somnolencia y mareos,
y lleva un recuadro negro que advierte que no se debe conducir durante
8 horas después de la administración.
Los pacientes con migrañas
graves no pueden realizar
las actividades diarias y, a
menudo, están confinados
a la cama.
Para estos pacientes, el
fracaso del tratamiento
puede aumentar el dolor y
la discapacidad, por lo que
primero se deben recetar
agentes específicos para la
migraña.
Estos incluyen triptanos,
dihidroergotamina,
gepantes y ditanos.
Tratamiento

15. Estado migrañoso:
ataque de migraña
que dura más de
72 horas.
El ketorolaco
intravenoso
también es útil, y la
adición de una
dosis única de
dexametasona
parece reducir la
recurrencia del
dolor de cabeza.
La
dihidroergotamina
intravenosa y los
bloqueos del
nervio occipital
también pueden
considerarse como
terapias de
segunda línea.
A pesar de su uso
generalizado, los
analgésicos
opioides tienen
una eficacia
limitada y deben
usarse solo como
último recurso para
el tratamiento
agudo.
¿Cuál es la estrategia adecuada para los pacientes que no
responden a su tratamiento habitual de primera línea?
En el servicio de urgencias, la proclorperazina o metoclopramida
intravenosa, que puede combinarse con difenhidramina intravenosa
(para limitar o eliminar posibles síntomas extrapiramidales), y el sumatriptán
subcutáneo son los tratamientos más efectivos y con mayor nivel de
evidencia.

16. ¿Qué es el dolor de cabeza
por uso excesivo de
medicamentos y cómo se
puede prevenir y tratar?
El uso frecuente, puede tener el efecto paradójico
de aumentar los dolores de cabeza. Se debe
sospechar, en pacientes que tienen dolor de
cabeza durante 15 o más días al mes durante
más de 3 meses y que han tomado cornezuelo de
centeno, triptanos, opioides, medicamentos
analgésicos combinados o cualquier combinación
de estos medicamentos 10 o más días al mes.
¿Cuándo deben considerar los médicos la terapia preventiva?
La prevención de la migraña está indicada cuando el paciente tiene dolor de cabeza
recurrente que interfiere con la rutina diaria; contraindicaciones para el tratamiento agudo,
fracaso del tratamiento agudo o necesidad de tratamiento agudo más de 2 días a la
semana durante varias semanas.

17. ¿Qué medicamentos previenen la migraña?
La selección del tratamiento debe basarse en la eficacia, teniendo en cuenta las preferencias y
la adherencia del paciente, al tiempo que se reconocen las comorbilidades del paciente y los
efectos adversos de cada medicamento.
Las terapias preventivas establecidas incluyen:
• Propranolol (60 a 240 mg/día)
• Timolol (5 a 30 mg/día)
• Divalproex sódico (500 a 2000 mg/día)
• Topiramato (100 mg/día).
El candesartán y la venlafaxina también tienen pruebas razonables de eficacia y se consideran
medicamentos de primera línea. Estos agentes se mantienen durante al menos 8 semanas
antes de que se pueda evaluar el éxito del tratamiento.

19. ¿Qué modificaciones en el estilo de vida
previenen la migraña?
Un horario de sueño regular, ejercicio aeróbico
diario y patrones estables para la hora de
comer e hidratarse protegen contra la migraña
crónica.
¿Qué suplementos son eficaces para la
prevención de la migraña?
Magnesio (200 a 600 mg/día)
Riboflavina (400 mg/día)
Matricaria (50 a 300 mg/día)
Coenzima Q10 (150 a 300 mg/día).
El beneficio clínico debe evaluarse después de
al menos 2 a 3 meses de tratamiento.
¿Cómo se trata la migraña
relacionada con la menstruación?
Los ataques desencadenados por la
menstruación pueden prevenirse con
medicamentos agudos con vidas
medias largas, como el frovatriptán, el
naratriptán y el naproxeno, 2 días antes
y hasta 5 días después de la
menstruación.
Los tratamientos hormonales para la
migraña relacionada con la
menstruación tienen como objetivo
limitar la disminución del estrógeno
durante la semana menstrual.

20. Preferencia por las
intervenciones no
farmacológicas
Mala tolerancia a
tratamientos
farmacológicos
específicos
Contraindicaciones
médicas para
tratamientos
farmacológicos
específicos
Respuesta insuficiente o
nula al tratamiento
farmacológico
Embarazo, embarazo
planificado o lactancia
Antecedentes de uso
prolongado, frecuente o
excesivo de analgésicos
o medicamentos agudos
Estrés significativo o
habilidades deficientes
para afrontar el estrés
Indicaciones de las terapias no farmacológicas para la migraña

21. Los primeros 3 dispositivos están aprobados para el tratamiento agudo y preventivo, y los últimos 2 están
aprobados solo para el tratamiento agudo. El costo y el acceso pueden limitar su uso.
¿Qué dispositivos neuromoduladores existen para el
tratamiento de la migraña?
Dispositivo de
estimulación
nerviosa
eléctrica
transcutánea
Estimulador no
invasivo del
nervio vago.
Dispositivo de
estimulación
magnética
transcraneal de
pulso único.
Dispositivo
neuromodulador
eléctrico
remoto.
Sistema de
neuro-
estimulación
occipital y
trigémino
combinado
externo.

22. ¿Cuáles son los
componentes de una buena
atención de seguimiento?:
Los pacientes deben llevar un
diario para registrar la
gravedad, la discapacidad
asociada y la respuesta al
tratamiento.
Se debe considerar aumentar la
dosis o cambiar los
medicamentos si la frecuencia
del dolor de cabeza no se
reduce después de 3 meses de
tratamiento preventivo.
¿Cuándo es apropiado
disminuir o suspender la
medicación preventiva?:
La mayoría de los médicos
recomiendan una fase de
mantenimiento de 6 a 12 meses
después de que se haya
logrado una respuesta, seguida
de una fase de reducción
gradual con el objetivo de
interrumpir si no hay recaída.
Este enfoque puede evitar los
riesgos y costos asociados con
la terapia farmacológica
innecesaria.
¿Cuándo deben los médicos
considerar la derivación a
una subespecialidad?:
Los médicos deben consultar a
un neurólogo para realizar más
pruebas diagnósticas en
pacientes con migraña que
tienen ataques de aura
distintivos, como aquellos con
déficits neurológicos durante el
aura, o auras que persisten
durante o después del dolor de
cabeza.
Seguimiento

23. Conclusiones:
1. Aunque estas terapias pueden reducir la frecuencia o la gravedad de los ataques, mejorar la eficacia de
los medicamentos agudos y ayudar en el manejo de las comorbilidades, rara vez resultan en la
erradicación completa de los dolores de cabeza.
2. Para maximizar el éxito al educar a los pacientes sobre las terapias preventivas para la migraña, es
importante aclarar los objetivos de la terapia, explicar cómo se deben usar las terapias preventivas y
ayudar a los pacientes a desarrollar expectativas realistas sobre sus terapias.
3. Las modificaciones en la dieta, el ejercicio y el sueño inciden significativamente la respuesta al dolor de
cabeza y el estado afectivo.
4. Para los ataques de migraña leves a moderados, se prefieren los analgésicos de venta libre.
5. Los ataques de migraña de moderados a graves deben tratarse con un triptano, un gepant o un
lasmiditan, según las circunstancias.

24. 6. Los medicamentos preventivos están indicados para pacientes con ataques frecuentes y
debilitantes, y deben usarse durante al menos 8 semanas (para medicamentos orales) o 12
semanas (para anticuerpos monoclonales CGRP) antes de que se pueda evaluar el éxito del
tratamiento.
7. El tratamiento sintomático debe revisarse después de varios ataques, y el tratamiento
preventivo debe revisarse después de al menos 3 meses. El paciente debe llevar un diario de
dolores de cabeza para documentar la frecuencia de los ataques y la respuesta al tratamiento.
8. La derivación a una subespecialidad debe considerarse en circunstancias específicas.

25. Gracias