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ABORDAJE ENDONASAL E INCISIONES ENDONASALES presentacion.pptx
- 1. Monitor: Meibell Ochoa Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Servicio Autónomo Docente Hospital Central de Maracay Postgrado de Otorrinolaringología Maracay, Enero, 2023 Autor: Richard Quivera (R2)
- 2. ANATOMIA
- 4. CARTILAGOS DE LA NARIZ
- 7. TIJERA METZENBAUM TIJERAS GIUNTA TIJERA HEYMAN PARA SEPTO TIJERA COTTLE
- 8. TIJERA KILNER RAGNELL CURVA PUNTA ROMA TIJERA IRIS RASPA
- 9. RASPA DE DIAMANTE NASAL RASPA DIAMANTADA NASAL FRAZIER ANGULADO
- 13. MEDIALES O SEPTALES Hemitransfixiante o Maxilar Ampliada Transfixiante o Interseptocolumelar
- 14. MAXILAR AMPLIADA
- 15. • Hoja de Bisturí # 15. • Toma M y P Homolateral • Tiene 3 segmentos
- 16. DECOLAMIENTO Tunelización submucopericondral superior Abordaje o arribo a la unión septo-E.N.S Tunelización inferior Unión de la Tunelización
- 18. TUNELIZACIÓN SUPERIOR Hoja de Bisturí #15 ó Bisturí de Cottle. Instrumento Decolador ó Legra Aspiradora. Presión sobre plano más Resistente.
- 20. ABORDAJE DE LA UNIÓN SEPTO-E.N.A Plano Mágico de Cottle Plano Delimitado por: Mucosa Gingivo- labial a caudal Musc.Orbicular en la parte Ventral Base Columelar y Alas N.( Cefálica) Favorece la Tunelización Inferior
- 22. TUNELIZACIÓN INFERIOR Se libera el Septo Óseo/Piso de Nariz de cubiertas MP. Desde la Cresta Piriforme hasta la Alteración Estructural.
- 24. UNIÓN DE LOS TÚNELES
- 25. Separa el septo membranoso columelar del segmento ventrocaudal del septo y la espina nasal. INDICACIONES -Rinomegalias con o sin septumdesviacion. -Rinocifoescoliosis.
- 29. INCISIÓN INTERCARTILAGINOSA INDICACIONES Todo tipo de deformidad Septopiramidal. Cercanía a la región valvular
- 31. Se realiza en el vestíbulo nasal y en plena masa del cartílago lateral superior. Respeta el tejido fibroaponeurótico.
- 33. INCISIÓN MARGINAL Aborda la nariz por su parte mas externa Indicaciones: Rinoseptoplastias secundarias. Puntas nasales anchas. Asimetrías Postraumáticas.
- 34. • Indicaciones: • Asimetría, punta bífida. • Disminución de la proyección de la punta. • Rotación extracefálica de la punta.
- 37. BIBLIOGRAFIA Libro virtual de formación, SEORL. Septorrinoplastia. Cap 49. Rinoplastia de Dallas. Jack P. Gunter, M.D. Rinología- Rubén L. Deluca. Incisiones Endonasales. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello 2019. Anatomía nasal. Enciclopedia Médico Quirúrgica. Cirugía ORL y Cervicofacial, Paris.
- 38. GRACIAS
Notas del editor
- ANESTESIA: Los anestésicos locales son agentes químicos que interrumpen la conducción nerviosa en una zona localizada, de forma transitoria. Anestésico local de referencia por su potencia, buena penetración y escasa toxicidad. Debemos saber que una concentración al 1% significa que en 100 ml hay 1 g y en 10 ml de la solución hay 100 mg del anestésico. Para calcular la concentración en mg/ml bastará con multiplicar el tanto por ciento por 10: así, al 2% tendremos 20 mg/ml de la solución. El uso de vasoconstrictores junto con los anestésicos locales está justificado por la mejora del perfil de seguridad del anestésico y también por la mejor visualización que proporcionan al campo quirúrgico. El más empleado es la adrenalina y la fenilefrina. La dosis máxima de adrenalina (como vasoconstrictor) no debe sobrepasar los 200-250 mg en el adulto o los 10 mg/kg en el niño. La concentración recomendada es a una dilución de 1:100.000 o 1:200.000 (óptima) que se prepara mezclando 0,1 mg de adrenalina (0,1 ml de adrenalina al 1:1.000) en 9 ml de suero salino, para tener una dilución del 1:100.000.
- ANESTESIA: Los anestésicos locales son agentes químicos que interrumpen la conducción nerviosa en una zona localizada, de forma transitoria. Anestésico local de referencia por su potencia, buena penetración y escasa toxicidad. Debemos saber que una concentración al 1% significa que en 100 ml hay 1 g y en 10 ml de la solución hay 100 mg del anestésico. Para calcular la concentración en mg/ml bastará con multiplicar el tanto por ciento por 10: así, al 2% tendremos 20 mg/ml de la solución. El uso de vasoconstrictores junto con los anestésicos locales está justificado por la mejora del perfil de seguridad del anestésico y también por la mejor visualización que proporcionan al campo quirúrgico. El más empleado es la adrenalina y la fenilefrina. La dosis máxima de adrenalina (como vasoconstrictor) no debe sobrepasar los 200-250 mg en el adulto o los 10 mg/kg en el niño. La concentración recomendada es a una dilución de 1:100.000 o 1:200.000 (óptima) que se prepara mezclando 0,1 mg de adrenalina (0,1 ml de adrenalina al 1:1.000) en 9 ml de suero salino, para tener una dilución del 1:100.000.
- TIJERA METZENBAUM: Realiza cortes de tejidos finos y delicados o para aislar vasos o conductos. corregir la luxación del cartílago del tabique nasal en niños. Mayo: La superficie de corte es mayor. Sirven para cortar, diseccionar, y quitar vello. Perfectas para tejidos fuertes (Ejemplo: Tendones)Tienen una punta muy aguda. Metzenbaum: La superficie de corte es menor. Tienen la punta con forma roma (redonda)Perfectas para cortar y aislar. Ideales para cortar tejidos suaves En definitiva, las diferencias más evidentes son que las tijeras Mayo se usan principalmente para cortar fascia y suturas, mientras que las Metzenbaum sirven para cortar tejido delicado. TIJERA HEYMAN PARA SEPTO: Es un instrumento que sirve para separar la mucosa nasal del tabique. TIJERA COTTLE:
- TIJERA DE IRIS: Son usadas para cortes de venas, arterias o la disección de estas. También permiten al cirujano realizar cortes de alta precisión en tejidos circundantes, como en la nariz.
- La incisión es la vía de acceso necesaria para realizar los diversos procedimientos de una rinoplastia. Puede ser interna, en la mucosa (intranasales), o externa en la piel (extranasal). La elección del tipo de incisión va a depender especialmente de las zonas a tratar y, de manera no menos importante, de las diferentes escuelas y experiencia de cada cirujano. Como en toda cirugía, podemos afirmar que cuanto menos trauma quirúrgico, mejor. Las incisiones se limitarán a lo estrictamente necesario para realizar la operación con comodidad y control adecuado del campo operatorio. Normalmente, una rinoplastia conlleva el tratamiento de los cartílagos alares y del dorso, por lo que las incisiones han de ser planificadas con estos fines. La parte superior o cefálica de los cartílagos alares puede ser trabajada, prácticamente con igual control, tanto a través de la incisión transcartilaginosa como intercartilaginosa, aunque el trauma causado a los tejidos es menor en la primera.
- Si necesitamos trabajar el dorso nasal y el septo, extenderemos la incisión (cualquiera de las dos anteriores) hacia el septo membranoso. Para esto tiramos de la columela en sentido caudal y se incide la mucosa a nivel borde del septo caudal. Debemos recordar que esta incisión elimina importantes componentes del soporte de la punta nasal que mantienen la proyección de la misma, especialmente la adhesión de las crura medialis al borde caudal del septum y el soporte de las crura medialis en la espina nasal anterior. Cuando hace falta exponer completamente los cartílagos alares para su análisis y modificación por asimetrías, alteraciones de la forma, posición o consistencia (malposición de alares), tendremos que recurrir a abordajes más complejos que nos permitan su adecuado tratamiento, bien mediante una doble incisión (ínter e infracartilaginosa) y su movilización inferior en forma de asa de cubo o bien, a través de la elevación completa de la piel que la recubre, mediante una incisión en la piel de la columela (transcolumelar) que se extiende por el borde caudal de los cartílagos laterales inferiores (rimal o infracartilaginosa).
- TRASFIXANTE y HEMITRASFIXANTE. Puede ser completa si se unen las incisiones de los dos lados, o hemitrasfixante derecha y/o izquierda, si sólo afecta a un lado. Se sitúa en el borde inferior del septum membranoso y puede extenderse hasta la espina nasal (extendida) si está indicado el tratamiento del septo o de la espina nasal anterior. Proporciona el acceso al septo caudal, crura mediales y espina nasal. Normalmente es la primera incisión realizada en la rinoplastia endonasal.
- Comienza en la unión de la mucosa septal con la mucosa nasal lateral, inmediatamente por debajo del septo caudal. Se angula hacia abajo, siguiendo los márgenes cefálicos de las crus mediales (no del septo caudal) y se extiende casi hasta los pies de las crura medialis. Puede prolongarse hasta el suelo nasal cuando se desea obtener mayor proyección. En la incisión hemitransfixante se procede de la misma manera de un sólo lado, con lo que no se altera el sistema mayor de soporte de la punta. Tiene el inconveniente de dificultar el acceso al lado opuesto del septo y de una posible cicatrización asimétrica.
- • CREACIÓN DE TÚNELES. EL PLANO MÁGICO: Se empieza por el túnel superior del lado convexo, a partir del punto en el que se despegó el pericondrio, con movimientos tangenciales al cartílago, de arriba-abajo y desplazamiento posterior del instrumental. Para alcanzar la parte dorsal del septum, se realiza movimientos verticales, al igual que en la parte inferior, donde se sitúa la cresta. El despegamiento del túnel superior debe hacerse hasta la desviación (que es el límite inferior de este túnel), sin sobrepasar ésta hacia abajo. La porción inferior de la desviación, aunque sea cartilaginosa, debe abordarse desde el túnel inferior. Así se evitarán las perforaciones nada más entrar. Para prevenir desgarrar la mucosa, se suele proteger ésta con una de las ramas del rinoscopio, de tal forma que el aspirador-despegador o el instrumental utilizado para el despegamiento no sobrepase dichas valvas. Para la creación de los túneles inferiores, se debe recurrir a puntos de abordaje atraumáticos desde la espina nasal, a través del plano mágico de Cottle
- Este plano no es más que una bolsa intraaponeurótica horizontal entre el periostio de la espina nasal y las fibras conjuntivas que la recubren. Sus límites son: superficialmente el orbicular de los labios; en profundidad por la espina nasal, maxila y premaxila; arriba la columela e inferiormente la mucosa gingivolabial. A través de la incisión hemitransfixiante, se introduce unas tijeras (tijeras tipo Mc Indoe) en el espacio intercrural, abriéndolas 1-1,5 cm. de forma que sus ramas se dirijan una hacia la punta de la nariz y otras hacia la base de la columela (para orientarnos y notar la posición correcta de las tijeras, se coloca el pulgar bajo la columela ante la espina nasal anterior, el índice en la punta de la nariz y el medio sobre el ala nasal izquierda o sobre la porción izquierda de la columela).
- Posteriormente se cambian hacia la base de la columela, donde se abrirán de nuevo en un plano frontal, situándose en el área preespinal (despegando el músculo depresor de la columela y el orbicular de los labios de las fibras conjuntivas que envuelven la espina nasal). Se vuelve a la base de la columela y se dirigen las tijeras horizontalmente hacia la izquierda hasta una línea imaginaria que nos une el punto más extremo de la curvatura del ala con la comisura labial izquierda y nuevamente abrimos las tijeras. Lo mismo en el lado derecho.
- De tal forma que ya se ha creado el “plano mágico” (excepcionalmente es necesario en su totalidad, por lo que muchos cirujanos evitan los últimos pasos). La desperiostización de la espina, maxila y premaxila, nos permite ver la abertura y cresta piriforme para el abordaje de los túneles inferiores. Al introducir de nuevo las valvas del rinoscopio pequeño por la incisión hemitransfixiannte y orientado a la espina nasal, vemos las fibras conectivas que unen fuertemente la espina con el ángulo ventrocaudal del septum y pie del tabique. A continuación, se esqueletiza la espina, bien con bisturí, o bien con tijeras. Con el bisturí se prolonga la incisión desde la parte anteroinferior del septum ya despegado, hasta la propia espina (se secciona las fibras preespinales que tapan la unión condropremaxilar y se continúa su sección hacia abajo, por delante de la espina).
- Si se utiliza tijeras, se introducen con sus ramas minimamente abiertas y abarcando entre ellas el grosor de la misma espina. Se aprietan las ramas, como si se fuera a cortar la espina, para que las ramas entren en contacto con el hueso y luego se inicia un movimiento a todo lo largo de la espina. Con el despegador de Killian, el de Monserrat o el de Mc Kenty, rascando contra el lateral de la espina nasal en búsqueda de la abertura piriforme, Después con el despegador de Cottle, primero por su extremo de curvatura mayor, se despega el periostio hacia la parte inferior de la fosa nasal y luego se despega la porción más interna (septal) con el extremo menos angulado del despegador.
- Dos tiempos simultáneamente: Primer tiempo- consiste en aislar el relieve de la unión condrovomeriana empujando lo mas lejos posible en forma vertical el despegamiento de cada túnel superior e inferior. La unión tabique-vomer en el caso de desviación septal siempre es asimétrica, con una saliente del cartílago que desborda a cada lado el pie vomeriano de forma mas o menos prominente. En el túnel superior debe efectuarse el despegamiento de la cara superior de cresta septal bajo control visual , mientras que en el inferior el despegamiento de la cara inferior del aleron del premaxilar solo puede hacerse a ciegas manteniendo contacto oseo con el disector. Segúndo tiempo: consiste en reunir los dos túneles desde adelante hacia atrás , debe recordarse que la articulación condroosea esta constituida por un estrechamiento de fibras que vienen desde arriba del pericondrio y desde abajo del periostio de las cuales un contingente se insinúa entre el hueso y el cartílago y los une. Se secciona por delante este haz fibroso a cada lado de l espina con bisturí fino o con un cincel puntiagudo antes de proseguir el despegamiento de adelante hacia atrás a lo largo de la cresta septal.
- INTERCARTILAGINOSA. Si se hace entre el borde inferior del cartílago triangular y el borde superior del cartílago alar, en el limen vestibular o área de la válvula nasal. Comienza medialmente, como una extensión de la incisión transfixante, y continúa lateralmente a lo largo de todo el cartílago lateral inferior. Es importante preservar el extremo lateral de los cartílagos alares y no juntar esta incisión con la incisión para la entrada de la osteotomía interna. Proporciona acceso a la punta y al dorso, y accede de manera retrógrada a los cartílagos alares.
- TRASCARTILAGINOSA O INTRACARTILAGINOSA. Atraviesa el cartílago alar. Esta incisión puede afectar únicamente a la mucosa o cortar simultáneamente mucosa y cartílago alar. En el primer caso se realiza la elevación cuidadosa de la mucosa en sentido ascendente en los dos lados para comparar mejor la cantidad de cartílago a resecar. De igual forma que la incisión intercartilaginosa, comienza medialmente en la incisión transfixante para dirigirse hacia fuera paralela al borde cefálico (3 a 5mm) del cartílago alar, dependiendo de la cantidad a ser resecada. Ofrece la ventaja sobre la incisión anterior que ésta se realiza caudal a la válvula, por lo que disminuyen las posibilidades de que la retracción cicatricial altere la fisiología de la misma y provoque una dificultad respiratoria.
- INCISIÓN RIMAL, MARGINAL O INFRACARTILAGINOSA. Se sitúa en el borde inferior de la cruz lateral y de la cúpula, es decir, paralela al borde caudal de los cartílagos laterales inferiores. Sirve como guía la línea de transición entre la zona pilosa y la mucosa nasal (vibrisas). La utilizamos siempre en la rinoplastia abierta, extendiéndose medialmente hacia el borde cefálico de la columela. A través de esta incisión colocamos unas tijeras entre el cartílago y la piel de manera que mediante su apertura (divulsión) conseguimos separarlas. Permite la retirada de tejido fibrograso de la punta y el debilitamiento de los cartílagos. También la empleamos combinada con la incisión intercartilaginosa cuando deseamos exponer completamente los cartílagos alares mediante un colgajo mono o bipediculado condromucoso. A través de las incisiones intercartilaginosa y marginal se separa la piel de los cartílagos alares con tijeras y con la ayuda de unas erinas se traccionan hacia abajo los cartílagos y se exponen completamente. La ventaja de las técnicas que liberan los cartílagos alares es la buena visualización de los mismos, lo cual facilita la operación y la obtención de una mayor simetría. Tienen el inconveniente de que la gran exposición de los cartílagos alares altera en gran manera los mecanismos mayores de soporte de la punta.
- 2. El Colgajo Bipediculado o Delivery: Según la opinión de Farrior: "Si una sola técnica debiera recomendarse para todas las cirugías de la punta, no dudaría en elegir el colgajo bipediculado". En realidad, esta alternativa quirúrgica que expone completamente los cartílagos alares por su cara dorsal a partir de abordajes anatómicos, permite no sólo la atención del borde cefálico y del retorno de los triangulares como lo hacen las dos técnicas anteriores, sino el manejo de las frecuentes dislocaciones de los cartílagos y de la patología de sus porciones caudales. Es un método ideal para tallar, debilitar o esculpir las cruras, modificar su posición, aplicar los diversos tipos de suturas, colocar injertos y a la vez, realizar tratamientos en los tejidos de recubrimiento como la lipectomía de la punta. Incluye la incisión intercartilaginosa empleada para el manejo del dorso, extendida hacia una transfixiante y una incisión alar marginal que viaja por las porciones caudales de la crura lateral, el domo y las cruras mediales. El cartílago es disecado con tijeras de plastia por su cara dorsal y usualmente liberado de su homólogo mediante la disección y resección del ligamento interdomal.
- Delivery: La resección del borde cefálico, que permite al cirujano dejar las medidas deseadas al alar e imprimir su rotación, se inicia en el punto débil y culmina en la crura lateral, creando siempre una nueva prolongación medial para obtener un resultado anatómico y por supuesto natural. Aunque existen enormes posibilidades y variantes para realizar esta resección, a nuestro juicio la técnica debe procurar la integridad de la banda caudal del alar y acercarse al máximo a la forma y dimensiones de un cartílago normal cuya imagen, grabada a lo largo de muchas horas de disección en el laboratorio y en salas de cirugía, será el parámetro empleado en todos los casos, considerando que una mayor resección lateral permite una mayor rotación de la punta. De la misma forma, las técnicas de banda marginal y colgajo lateral propuestas por varios autores, o aquellas que interrumpen la continuidad de los domos o las crura mediales, tienen aplicación muy limitada y casi siempre obtienen un resultado muy poco natural, puesto que alteran grandemente la anatomía de los cartílagos. En cuanto al debilitamiento de las cruras, el diseño empleado debe preservar la integridad de al menos uno de sus bordes, para no eliminar la resistencia del cartílago en alguno de sus puntos causando serios trastornos estéticos y funcionales.
- Abordaje FLI endonasal para rinoplastia con septoplastia de tira baja de Cottle modificada Resumen:Hasta la fecha, no se ha descrito un abordaje endonasal que combine diferentes incisiones para brindar exposición de todas las estructuras anatómicas clave, lo que permite una visualización completa y adecuada de la arquitectura nasal, incluido el cartílago cuadrangular completo y su extensión con los cartílagos laterales superiores, incluidos el borde septal caudal desde el borde ventral y la espina nasal anterior hasta el ángulo septal anterior, la voluta y la válvula nasal interna. El abordaje endonasal que diseñó Fausto López-Infante, la técnica FLI, combina varias incisiones endonasales básicas conocidas que juntas permiten un excelente acceso y una gran visualización del campo quirúrgico intranasal, permite un extenso trabajo septal y preserva la anatomía natural del dorso así como las estructuras de soporte de la punta. Esta técnica y enfoque de la cirugía nasal se basan en la comprensión de la anatomía, permiten la estandarización de la cirugía y la hacen reproducible. Es una opción destacada con excelentes resultados estéticos y funcionales.