ABORDAJES DE REEMPLAZO ARTICULAR DE RODILLA

1. INDICACIONES,
CONTRAINDICACIONES Y
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE PTR
Dr Joaquin Antillon
Ortopedia y traumatologia

2. INDICACIONES
• Aliviar el dolor por artritis severa

3. CONTRAINDICACIONES
• ABSOLUTAS:
• Sepsis de rodilla
• Fuente de infección remota en curso
• Discontinuidad del mecanismo extensor o disfunción grave
• Deformidad en recurvatum secundaria a debilidad neuromuscular
• Artrodesis de rodilla indolora y que funciona bien
• Relativas:
• Comorbidos
• Aterosclerosis significativa
• Afecciones de la piel
• Obesidad
• Artropatia neuropatica
• Ivu
• Osteomilitis en la proximidad de la rodilla

4. INCISIÓN DE PIEL

5. TIPOS DE ARTROTOMIA
• PARAROTULIANA MEDIAL
• Buena exposición a las
estructuras
• Von langenbeck describió
diseccion vasto medial del
tendón del cuádriceps con
extensión distal a través del
retináculo rotuliano medial y a lo
largo del lig rotuliano.
• Encontraron menor incidencia del
dolor antererior de la rodilla 0%
al 8%

6. SUBVASTO
Permite el acceso directo a la
articulación anterior de la rodilla,
ha sido anunciada como más
anatómica que la artrotomía
pararrotuliana medial.
Aplicable a la mayoría de los
procedimientos reconstructivos
primarios de la rodilla. Este enfoque
utiliza una incisión cutánea recta en
la línea media que se extiende por
encima y por debajo de la rótula.

7. MIDVASTUS
• Se identifica el vasto medial y se divide
paralelo a sus fibras musculares.
• No se incide el tendón del cuádriceps.
• La incisión se extiende hasta la esquina
medial superior de la rótula y luego se
continúa distalmente a lo largo de la rótula
medial y el tendón rotuliano hasta el nivel de
la tuberosidad tibial.
• Se cree que es más fácil evertir la rótula con
el abordaje midvastus que con el abordaje
subvastus debido al volumen reducido del
vastus medialis.

8. RETENCIÓN TRIVECTOR
• La artrotomía de retención
trivector comienza con la sección
de las fibras musculares del vasto
medial oblicuo de 1,5 a 2 cm
medial al tendón del cuádriceps.
Debido a que el tendón del
cuádriceps no se incide con este
abordaje, la incisión se extiende
distalmente 1 cm medial a la
rótula y el tendón rotuliano al
nivel de la tuberosidad tibial.

9. ANTEROLATERAL
• Este abordaje es menos
favorable que el
abordaje anteromedial
porque es más difícil
subluxar la rótula
medialmente que
lateralmente.

10. PARAPATELAR LATERAL
• El abordaje pararrotuliano lateral puede
considerarse para deformidades fijas en
valgo aisladas o combinadas con
contractura en flexión o rotación tibial
externa.
• La deformidad en varo fija representa la
única contraindicación relativa.
• Para dislocar la rótula medialmente y
exponer la articulación, se puede realizar
la osteotomía de un segmento delgado
del tubérculo con el tendón rotuliano
adherido, si es necesario.

11. MINIMAMENTE INVASIVO
• La preferencia de selección de
pacientes ha evolucionado para
incluir pacientes con menos de
15 grados de varo, valgo de 20
grados o contractura en flexión
de 10 grados, con un mínimo de
90 grados de rango de
movimiento.
• Se puede extender a los
abordajes convencionales

12. EXTENSIONES
• CUADRICEPS SNIP
• corte hecho en el vértice
del tendón del cuádriceps
oblicuamente a través del
tendón en un ángulo de
45 grados hacia el vasto
lateral
•

13. • COBERTURA EN VY
• Artrotomía pararrotuliana
medial recta con incisión
divergente por el tendón
del vasto lateral hacia el
retináculo lateral
• Desventajas en esta
extensión es la debilidad
del cuádriceps y probable
uso de inmovilizador

14. • OSTEOTOMIA DEL TUBERCULO
TIBIAL
Fragmento de hueso de 6-10 cm
cortado de medial a lateral
Fijado con tornillos o alambres
•

15. GAP BALANCING

16. TÉCNICA ARTROPLASTIA TOTAL DE
RODILLA
• EL OBJETIVO ES CREAR GAPS SIMÉTRICOS EN FLEXION Y EXTENSION.
• GAP BALANCING: METODO POR EL CUAL EL COMPONENTE FEMORAL SE
POSICIONA PARALELO A LA TIBIA Y SE IGUALA LA TENSION DE LOS LIGAMENTOS
COLATERALES.
• SE REALIZA LA LIBERACION PREVIO A COMPLETAR LA OSTEOTOMIA.

17. LIBERACION GAP
EN EXTENSION
PRIMERO
LIBERACION GAP
EN FLEXION
PRIMERO

18. LIBERACION GAP EN
EXTENSION PRIMERO
TÉCNICA

19. LIBERACION GAP EN EXTENSION
PRIMERO
TECNICA
• 1. CON LA RODILLA EXPUESTA, CON LIBERACION SUBPERIOSTICO DEL LIGAMENTO
COLATERAL MEDIAL PROFUNDO.
• 2. CORTE FEMORAL CON 4 – 7 GRADOS DE VALGO.
• 3. CORTE TIBIAL PERPENDICULAR AL EJE MECANICO
• 4. REMOCION DE OSTEOFITOS.
• 5. COLOCACION SEPARADORES LAMIARES Y DETERMINAR GAP

21. • SI PRESENTA DESBALANCE (TENSION)
SE REALIZA LIBERACION SECUENCIAL
HASTA LOGRAR SIMÉTRICA
• EN OCACIONES PUEDE SER NECESARIO
UNA RESECCION TIBIAL MEDIAL
• REALIZACION DE GAP EN FLEXION.

22. GAP BALANCING
• 6. IDENTIFICAR EJE TRANSEPICONDILAR Y EL ANTEROPOSTIOR

23. LIBERACION GAP EN
FLEXION PRIMERO
TÉCNICA

24. LIBERACION GAP EN FLEXION PRIMERO
TECNICA
• 1. CORTE DE TIBIA. 90 GRADOS
• 2. REMOCION DE OSTEOFITOS
• 3. EL CORTE TIBIAL DEBE LÍNEAR PERPENDICULAR CON CON EJE AP Y PARALELO
CON EJE TRANSEPICONDILAR
• 4. TENSION DEL GAP EN FLEXION
• 5. CORTE CONDILAR ANTERIOR Y POSTERIOR

26. RESECCION MEDIDA

27. Con la resección medida, se puede resecar primero el fémur o la
tibia en su totalidad, porque todas las resecciones óseas son
independientes entre sí. Las resecciones óseas se fijan en función
de las referencias óseas, las dimensiones del implante y la anatomía
del paciente. La instrumentación moderna viene con guías de corte
intrincadas para ayudar a ejecutar el procedimiento. Los ajustes de
los tejidos blandos para lograr un equilibrio perfecto se realizan con
el uso de bloques espaciadores después de que se hayan realizado
todos los cortes óseos.

29. TÉCNICA QUIRÚRGICA.
La mayor diferencia entre el gap
balancing y esta tecnica es que en
esta ultima el hueso es cortado
independientemente de la tension de
los tejidos blandos .
Los parametros usados son:
TEA, APA,PCA.

30. Los sistemas quirúrgicos modernos consisten en instrumentación
bien diseñada para guiar las resecciones óseas. En comparación con
el equilibrio de espacios, la instrumentación de resección medida da
como resultado una mayor eficiencia y simplicidad intraoperatoria.
Otros beneficios promocionados de la resección medida son una
mejor preservación de la línea articular, un mejor seguimiento
rotuliano y menos errores compuestos en la técnica quirúrgica

31. Las principales desventajas de la resección medida incluyen el desajuste
de los espacios de flexión y extensión y el consiguiente desequilibrio de
la rodilla, la variabilidad entre cirujanos, la escasa confiabilidad de los
puntos de referencia óseos y la lesión iatrogénica de los ligamentos.

32. VENTAJAS.
• Preservación de línea articular
• Buen Tracking patelar
• Buena alineación en extensión y flexión.
• Facilidad de corrección de errores mínimos en la técnica quirúrgica.

33. DESVENTAJAS.
• Riesgo de gap y flexión no balanceado
• Lesion ligamentaria iatrogenica
• Variabilidad y pobre confianza en los marcadores óseos.

34. La restauración de la alineación de la rodilla se
considera uno de los pilares de la Artroplastia Total
de Rodilla
Es un procedimiento altamente exitoso para pacientes con artrosis
severa de rodilla, con una tasa reportada de sobrevida de 15 años de
más del 96% y más del 82% a 25 años.
Sin embargo, esta alta tasa de sobrevida está asociada a un
porcentaje importante de pacientes descontentos, cerca de 20%,
que continúan con dolor de rodilla y otras molestias inespecí cas.

35. Alineación mecánica
 Originalmente descrita por John Insall
 Objetivo implantar tanto el componente tibial
como el femoral perpendiculares a los ejes
mecánicos de tibia y fémur, respectivamente,
rotando externo el componente femoral para
obtener un gap rectangular y balanceado en
flexión y extensión, y de esta forma un
alineamiento general neutral.
 Resultado que busca mejor distribución de la
carga del implante para promover un desgaste
simétrico del componente, incrementar su
durabilidad y prevenir la inestabilidad patelar.

36. Alineación mecánica
 Componentes PERPENDICULARES al eje
mecánico = alineación neutral
 Componentes PERPENDICULARES al eje
anatomico = alineación poco neutral

38. Brecha adecuada

41. Femur
Valgo 2 a 7 °
Flexion de 0 a 3°
RE 3 a 5 °
Tibia
Cobertura osea máxima
Perpendicular de 0 a 7°
Evitar la rotación tibial interna

42. Ventajas
 Sencilla
 Se vuelve mas familiar
 Reproducible
 Resistente a largo plazo
 Mayoria de los implantes están mejor adaptado a la
alineación mecanica
Desventajas
 Orientacion de la línea articular es discutible
 20% de lo pacientes no están sastifechos
 El cambio de longuitud nativa de los ligamentos con los
componentes nuevos producen rigidez

43. Formula de resección femoral
Alineación cinemática restaura la línea articular
nativa
Entonces se reemplaza el hueso y el cartílago
resecado con el espesor del implante
Resección planeada; espero implante- desgaste del
cartílago- perdida de hueso por la sierra

44. Linea de Akagi
Punto medio del LCP al borde medial del tendón
rotuliano
Esta lines es perpendicular al eje epicondileo en
EXTENSION
No se modifica con el varo-valgo
No se modifica con la pendiente tibial

45. Cobertura máxima de tibia, re seccionando solo el
cartílago y pendiente en 0 a 7°

46. Liberacion de tejido blando escasa

47. Ventajas
 Restaura la tensión nativa de los tejidos blandos
 Mejor alivio del dolor
 Funcion mejorada
 Recuperacion mas rápida
Desventajas
 No se puede ocupar para deformidades graves articulares
 Favorece a la inestabilidad rotulina
 Implantes específicos para la alineación cinematica
 No se conocen estudios a largo plazo