El documento habla sobre las fracturas de pilón tibial. Describe la anatomía de la tibia distal, los mecanismos de lesión comunes, la clasificación AO, y el tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y fijación interna en cuatro pasos: 1) estabilización del peroné, 2) reconstrucción de la superficie articular tibial, 3) aporte de injerto óseo, y 4) fijación de la tibia con placa. El objetivo del tratamiento es restaurar la longitud, alineamiento y estabilidad

1. •TIEMPOS IDEALES
•LUGAR IDEAL
•IMPLANTES IDEALES

2. TEMA 01:
FRACTURAS DE PILON TIBIAL
DR. MARCO TAPIA ORTEGA
MEDICO RESIDENTE DE TRAUMATOLOGIA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

3. HISTORIA
• Destot en 1911, fracturas de tobillo que afectan a la superficie
articular o piso de la tibia distal se conocen como fracturas de pilón.
• Bonin en 1950, describió la misma fractura como fractura de
"plafón"

8. ANATOMIA

9. La superficie anteromedial de la metáfisis distal es cóncava; El radio de curvatura de esta curva supramaleolar
es de aproximadamente 20 cm.
Esta área curva se extiende de 8 a 12 cm proximal al maléolo medial.

12. La superficie lateral de la tibia distal forma
una muesca triangular del peroné donde se articulan
la tibia y el peroné. Los ligamentos tibiofibulares
anteriores surgen del tubérculo de Chaput en la tibia
anterolateral, anterior a la muesca del peroné; estos
ligamentos se insertan en el tubérculo de Wagstaffe
del peroné distal.
La porción posterior de esta articulación sirve como el
accesorio para el ligamento tibiofibular posterior,
cuyos ligamentos están orientados hacia abajo y hacia
los lados
El resto del complejo sindesmótico consiste en un
ligamento interóseo fuerte, una continuación distal de
la membrana interósea y el ligamento transverso
inferior, que se extiende hacia el ligamento
tibiofibular posterior entre la tibia y el peroné.

14. MECANISMO DE LESION
• Aparte de la carga axial, se pueden crear fuerzas adicionales para dar a cada
fractura su propia personalidad, incluidas las fuerzas de flexión, rotación y
cizallamiento.
• Estas fracturas también varían según la cantidad de energía que absorben,
desde lesiones de alta energía (accidentes de vehículos motorizados) hasta
lesiones de baja energía (caída simple).
• Compresion axial (alta energía)
• Fuerza de rotación (baja energía)
• Compresion y cizallamiento

15. Mecanismo de la lesión – clasificación
de la fractura
Compresión axial
+/- fuerzas de flexión
según la posición del pie?
Alta/baja energía

18. EPIDEMIOLOGIA
• 1 al 10% de fracturas de mmii
• 3 al 10% fracturas de tibia
• 10 al 30% son fracturas expuestas
• 85% se asocia a fractura de peroné
• Hombres 30 y 40 años

19. LESIONES ASOCIADAS
• Fracturas de platillo y diáfisis de tibia
• Fracturas de astrágalo
• Fracturas e calcáneo
• Lesiones en columna
• La lesión más común asociada con las fracturas de pilón son las
lesiones del astrágalo.

20. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• RX
• F, P, O
• TEM
• Tamaño y disposición de fragmentos
• Tobillo distraccionado
• impactación

21. CLASIFICACION DE FRACTURAS
• Rüedi et al, Kellam y Waddell, Mast et al, y la AO: Todos usaron
radiografías simples para clasificar las fracturas de pilón.
• Las primeras clasificaciones radiográficas de Böhler, y bonin se basaron
en el mecanismo de lesión, y la posición del pie y la dirección de la fuerza
aplicada fueron criterios importantes.
• En cambio, Rüedi et al.
• Las lesiones de tipo I fueron fracturas por escisión sin desplazamiento,
• las lesiones de tipo II fueron fracturas desplazadas que consistían en grandes fragmentos
osteocondrales sin conminucion, minimo hundimiento o conminucion.
• las lesiones de tipo III involucraron todos los grados de fracturas conminutas e impactadas
(hundimiento metafisario).

24. Clasificación AO de Müller
A3

25. B3
Clasificación AO de Müller

26. C3
Clasificación AO de Müller

29. DIAGNOSTICO Y EVALUACION RADIOLOGICA
• Al evaluar estas radiografías, el cirujano debe determinar si el peroné
está fracturado o no, el grado de conminución articular y la cantidad y
ubicación de la impactación del fragmento. Debe anotarse cualquier
subluxación o luxacion obvia en la articulación tibiotalar, la
articulación talofibular o la sindesmosis, así como las lesiones
asociadas en el retropié.

33. TRATAMIENTO
• URGENCIA:
• Fractura espuesta
• Sindrome compartimental
• Lesion neurovascular
• Luxacion/ subluxación tobillo
• Grandes desplazamientos
• EMERGENCIA:
• Control de daño
• PLANIFICACION PREOPERATORIA – TAC
• FIJACION DE FRACTURA

34. TRATAMIENTO
• Depende de la edad, estado funcional, gravedad de lesión osea,
cartilaginosa y partes blandas, grado de conminucion y osteoporosis y la
habilidad del cirujano.
• Conservador
• Quirurgico: las desplazadas
• La "personalidad" de la fractura individual y los tejidos
blandos circundantes, en cierto sentido, dictan qué
técnicas se pueden utilizar
• El enfoque más utilizado es la reconstrucción por etapas
con la fijación externa inicial y la fijación interna retrasada

35. • - Cuidadosa manipulación de los tejidos blandos
• - Preservación del periostio
• - Reducción anatómica
• - Compresión interfragmentaria
• - Cuidadosa sutura de la piel
Principios de la AO de1960

39. CONTROL DE DAÑO
• REDUCCION INDIRECTA DISTRACCION
• DIJACION TRANSITORIA DE LA FRACTURA
• CUIDADOS DE PARTES BLANDAS

46. PLANIFICACION PREOPERATORIA
• MOMENTO DE LA CIRUGIA
• TEM / IMPACTACION EPIFISARIA
• MIPO/RAFI
• ABORDAJES
• POSICION DEL PACIENTE
• REDUCCION DE FRACTURA
• ELECCION DEL IMPLANTE

47. Planificación preoperatoria
Elección de la técnica
Momento
Elección de implantes
Dibujar el resultado final de la planificación
de las técnicas de reducción
Elección de los accesos
Elección de la posición
Tejidos blandos
Clasificación
de la fractura

54. • Momento de la cirugía:
• Retrasarse durante algunos días 7 a 21, optimizar partes blandas.
• Lesiones de alta energía pueden tratarse con un fijador externo, Es posible
colocar una RAFI de peroné en el momento de colocar el fijador externo.
• Objetivos:
• Conservacion longitud y estabilidad del peroné
• Restablecimiento de la superf. Articular de la tibia
• Injerto oseo de defectos metafisarios
• Estabilizacion de la fractura de porción distal de la tibia

57. FIJACION INTERNA
• Mejor forma RAFI
• Alta energía, retrasar cirugía. Con fijador externo que sobrepase
articulación.
• Utilizar implantes pequeños, preconformados de bajo perfil y tornillos
de minifragmentos.
• Evitar incisiones en cara anteromedial de tibia.
• Utilizar técnicas de reducción indirecta, minimizando denundación de
partes blandas.
• Utilizar técnicas percutáneas para introducir placas.

58. RAFI
• TECNICA ESTANDAR: 4 PASOS
• Reconstrucción del peroné
• Reconstrucción de la superficie articular de la tibia
• Aporte de injerto oseo autologo
• Osteosintesis de la tibia (bajo perfil)

59. ¿Por qué REDUCIR EL PERONE?
• Restaurar longitud de columna lateral
• Ayuda a reducir:
• Fragmento anterolateral (Chaput))
• Fragmento maléolo posterior (Wagstaffe)
• Evita deformación en valgo

67. IMPLANTES

77. Algoritmo: Fractura del pilón I
• - Fractura cerrada sin o con mínima lesión de partes
blandas
• - Estabilización primaria con férula, (tracción calcánea) o
ponteo articular con fijador externo
• - Reposo en cama 6–10 días

78. Enfermo de 69 años de edad
Fractura 43-B3, con luxación
Al día siguiente del accidente

79. Postoperatorio 1
Enfermo de 69 años
Fractura 43-B3, con luxación

80. Enfermo de 62 años
Fractura del pilón 43-C3, STI G3
Momento ideal = con piel arrugada
Fijación: 7 días tras el accidente

81. Algoritmo: Fractura del pilón I
• - Fractura cerrada sin o con mínima lesión de partes
blandas
• - Estabilización primaria con férula, (tracción calcánea) o
ponteo articular con fijador externo
• - Reposo en cama 6–10 días

82. Algoritmo: Fractura del pilón I
- Fractura cerrada sin o con mínima lesión de partes blandas
- Estabilización primaria con férula, (tracción calcánea) o ponteo
articular con fijador externo
- Reposo en cama 6–10 días – TC (tomografía computarizada)

83. Enfermo de 46 años
Fractura del pilón 43-C2
¿Necesidad de abrir (articulación) reducción?

84. Fragmentos impactados  reducción abierta
Enfermo de 46 años
Fractura del pilón 43-C2

85. Enfermo de 46 años
Fractura del pilón 43-C2

86. Algoritmo: Fractura del pilón I
- Fractura cerrada sin o con mínima lesión de partes blandas
- Estabilización primaria con férula, (tracción calcánea) o ponteo
articular con fijador externo
- Reposo en cama 6–10 días – TC (tomografía computarizada)
- Estabilización definitiva por RAFI (Reducción Abierta y Fijación
Interna) en cuatro pasos:
1. Estabilización del peroné
2. Reconstrucción de la superficie articular de la tibia
3. Aporte de injerto
4. Fijación con placa de la tibia

87. Accesos estándar
> 6–7cm

88. Accesos estándar

89. Fractura del pilón: RAFI – 4
pasos
43-C3

90. Fractura del pilón: RAFI – 4 pasos
1. Peroné

91. Fractura del pilón: RAFI – 4 pasos
2. Bloque articular

92. Fractura del pilón: RAFI – 4 pasos
2. Bloque articular

93. Fractura del pilón: RAFI – 4 pasos
3. Aporte de injerto

94. Fractura del pilón: RAFI – 4 pasos
4. Fijación con placa de la tibia (epiperióstica)

95. Fractura del pilón: RAFI – 4 pasos

96. Elección de los implantes
Placa de “sostén” estándar
• anterointerna/
• interna/anterior
• En hoja de trebol/3.5 LC-DCP

97. Elección de los implantes
• Placa de “sostén” estándar:
• - anterointerna/interna/anterior
• - en hoja de trebol/LC-DCP 3.5
• Técnica con doble placa:
• - Placas de tercio de tubo (anterior + interna)

98. Técnica con doble placa 1998

99. Técnica con doble placa

100. Técnica con doble placa

101. Ventana perióstica
Ventana para el injerto
Técnica con doble placa

102. Dos placas de tercio de tubo
Técnica con doble placa

103. 1 año
Técnica con doble placa

104. Elección de los implantes
• Placa de “sostén” estándar:
• - anterointerna/interna/anterior
• - en hoja de trebol/LC-DCP 3.5
• Técnica con doble placa:
• - Placas de tercio de tubo (anterior + interna)
• Nuevas placas
• - LCP
• - LCP de pilón

105. ¿Importancia de las nuevas
placas LCP?
??

106. 0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
B1 (n=3) 18.0 - -
B2 (n=6) 18.2 19.0 -
B3 (n=4) 19.5 15.0 8.0
C1 (n=7) 19.6 16.0 -
C2 (n=10) 19.0 14.5 -
C3 (n=17) 19.0 17.3 10.6
good reconstruction
satisfactory
reconstruction
poor reconstruction
Resultados de 10 años (Chur 1980–1991)
85% Buenos o Excelentes

107. Enfermo de 57 años
Tipo 43-C3, mala reconstrucción
Al añoPostoperatorio

108. 2002
Principios de la AO
de1960

109. FIJADOR EXTERNO A
TRAVES DE ARTICULACION
• Inportante compromiso de
partes blandas o fracturas
abiertas.
• Reduccion mantenida
mediante distracción y
ligamentotaxis.
• Si reducción adecuada
puede ser tto definitivo.

111. FIJADOR EXTERNO HIBRIDO
• Fijador externo que no sobrepasa la articulación
• La reducción de la fractura se facilita mediante agujas finas, con o son
oliva, que permiten restablecer superficie circular y mantener
estabilidad osea.
• Util cuando esta contraindicada la fijación interna.
• Infección profunda de herida del 3%.

114. ARTRODESIS
• No en fractura aguda, sino luego de la consolidación.
• Si otros tratamientos han fracasado o si hay una artrosis
postraumática.

115. Cuidado postoperatorio
• El paciente es dado de alta con una férula bien acolchada.
• El paciente es atendido después de 2 semanas para realizar una
radiografía y se coloca en una férula corta que no soporta peso.
• Las precauciones de no carga de peso se mantienen hasta que se
visualiza el hueso calloso o de consolidación en las radiografías de
seguimiento; 10 y las 16 semanas.
• En ese momento, el paciente comienza con el apoyo de peso
progresivo.

116. Principales problemas
• Biología
• ¡Piel necrosis de la piel infección artrodesis amputación!
• Periostio necrosis ósea seudoartrosis reoperaciones artrodesis

117. Enfermo de 31 años de edad
Fractura del pilón 43-C3, politraumatizado, drogadicto

118. Día 20 Día 40
Enfermo de 31 años de edad
Fractura del pilón 43-C3, politraumatizado, drogadicto

119. Principales problemas
Estabilidad
Pérdida-falta de estabilidad no unión 2ª incongruencia reoperaciones artrosis

120. Enfermo de 23 años de edad
Fractura del pilón C3, no cooperador
Postoperatorias Al año de la operación

121. Absolutamente esencial
• - Biología
• - Planificación preoperatoria
• - Manipulación cuidadosa de los tejidos blandos incluido el periostio
y el hueso
• - Estabilidad

122. COMPLICACIONES
• PROBLEMAS CON LA PIEL
• INFECCION OSEA
• FALLA DE FIJACION
• NO UNION
• PSEUDOATROSIS
• ARTRITIS POSTRAUMATICA
• NECROSIS AVASCULAR

131. __________________________________________________________

132. CASOS
CLINICOS

133. •CASO 1

142. •CASO 2

155. •CASO 3

160. •CASO 4

164. •CASO 5

170. •CASO 6

175. •CASO 7

192. •CASO 8

205. RESUMEN FINAL
• Fractura difícil?
• Es esencial la planificación preoperatoria (momento de la operación)
• ¡La manipulación y tratamiento de los tejidos blandos es importante!
• Es posible un buen resultado utilizando implantes estándar
• Calidad de la reconstrucción  resultados a largo plazo
• Entender patrón de fractura
• Considerar manejo por etapas
• Los estudios nos ayudan a determinar el abordaje
• Combinar reducción abierta de superficie articular y MIO idealmente
en metafisis y diáfisis.
• Evitar complicaciones.

206. • Gracias