Aborto y EE.Facundo.pptx

Diciembre , 2021
DR.kendys Rangel Y YOSEANA
MUÑETON
RESIDENTES DE 2DO AÑO

Es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto al
endometrio. A diferencia del término embarazo extrauterino, el EE
incluye las gestaciones en la porción intersticial tubárica, así como el
embarazo cervical.
La primera comunicación de
un ectópico sin romper
aparece al final del siglo XVII
en una autopsia realizada a
una prisionera condenada a
muerte. En 1883, Lawson Tait,
en Londres realiza con éxito
la primera salpingectomía y
fue una contribución
extraordinaria para disminuir
la mortalidad materna.
Fundamentos de Obstetricia SEGO. Impreso por: Gráficas Marte, S.L. 2007. Madrid. Cap. 54, pág. 443
DR.kendys Rangel
RESIDENTE DE 2DO AÑO

Ocurre en aproximadamente 2 % de todos los
embarazos y es la principal causa de morbilidad y
mortalidad materna cuando no es diagnosticado o
tratado en forma adecuada porque puede afectar la
capacidad reproductiva de la mujer en forma
permanente.
En Estados Unidos es responsable de 9 % de las
muertes maternas y, en Venezuela, en 2006 fue la
causa de 3,08 % de las muertes maternas. En 2018, el
50 % de las muertes maternas por aborto se debió a
embarazo ectópico.
MPPS. Protocolo de Atención. Cuidados Prenatales y Atención Obstétrica de Emergencia. Primera edición. Marzo, 2014
DR.kendys Rangel

La incidencia de embarazos ectópicos comunicados esta
aumentando.
Actualmente se habla de 3,8 muertes por 1.000
ectópicos, siendo la 1era causa de muerte materna en el
primer trimestre.
La incidencia varía mucho según los estudios y los
países. En España se encuentra entre el 4,4 y el 9 por
1.000 partos/año, siendo estas cifras menores que otros
países como EE.UU. donde se habla de 22 por 1.000
partos/año.
DR.kendys Rangel

Factores predisponentes
Williams Ginecología. Hoffman; Schorge; Schaffer y col. Editorial Mc Graw Hill. 2da Edición. México 2012. Cap. 7
En las mujeres sometidas a una IVF,
los principales factores de riesgo para
embarazo ectópico son la infecundidad
por factor tubario y el hidrosálpinx
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Etiología
EIP: Constituye la causa más frecuente de EE, debido
al incremento de las enfermedades de transmisión
sexual. Esta estrecha relación se explica fácilmente por
quedar afectada la actividad ciliar y la motilidad
tubárica indispensable para el transporte ovular
además de las posibles adherencias residuales al
proceso que puedan producir compresión tubárica
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Etiología
Cirugía tubárica previa: Tanto las técnicas
reconstructivas como la cirugía conservadora pueden
producir acodamiento, estrechamiento y fibrosis de
segmentos tubáricos, fundamentales en la migración del
óvulo.
Una mujer con antecedente de un EE y cirugía
conservadora tiene un riesgo diez veces superior de tener
un EE posterior.
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Etiología
Anticoncepción: La técnica de electrocoagulación
tubárica (bipolar por laparoscopia) presenta un mayor
riesgo de formación de fístulas tubáricas,
incrementando el riesgo de EE 20 veces. Todos los
métodos anticonceptivos no quirúrgicos disminuyen la
posibilidad de EE excepto el dispositivo intrauterino.
Las portadoras de DIU presentan un riesgo tres veces
superior de EE que una mujer que toma
anticonceptivos orales.
DR.kendys Rangel

Etiología
Fecundación asistida: Pueden llegar a incrementar el
riesgo de EE entre el 1,5 y 6% según las diferentes.
Las causas pueden ser hormonales (elevados niveles
estrogénicos) o mecánicas (aumento de la
contractilidad uterina por irritación con la cánula en
cavidad en el momento de la transferencia
embrionaria).
DR.kendys Rangel

Localización
Un embarazo excepcional, el
heterotópico (simultaneo intra y
extrauterino), tras el empleo de la
moderna tecnología, ha aumentado
hasta el 15%.
DR.kendys Rangel

En principio todos los embarazos comienzan siendo ectópicos ya que la
fecundación se verifica en el tercio externo de la trompa, para que lo continúen
siendo parecen ser fundamentales 2 mecanismo patogénicos:
1. El retraso, la desviación o la imposibilidad de la migración del huevo
2. La anticipación de la capacidad de implantación del huevo
La ausencia de una capa submucosa dentro de la trompa de Falopio facilita el
acceso del óvulo fertilizado al epitelio y permite su implantación dentro de la
pared muscular.
La ausencia de resistencia permite la penetración temprana del trofoblasto.
Conforme el trofoblasto erosiona la capa muscular subyacente, la sangre
materna se derrama en los espacios dentro del trofoblasto o en el tejido
adyacente.
Fisiopatología
Obstetricia y Ginecología. Dr. Orlando Rigol. La Habana 2004. Editorial Ciencias Médicas. Cap. 14
DR.kendys Rangel

Durante las primeras semanas el embarazo puede ocurrir sin alteraciones, pero
muy pronto ante las condiciones del terreno más la barrera decidual escasa y el
poder erosivo del trofoblasto, el huevo está condenado a perecer.
La evolución del embarazo tubario se realiza generalmente hacia la evolución
temprana que se verifica por 3 tipos de accidentes:
1. La formación de hematosálpinx. Se produce por el desprendimiento del
huevo de la luz de la trompa y el cierre de los extremos de esta.
2. El aborto tubario. Puede realizarse por la cavidad uterina o abdominal
3. La rotura tubárica. Se produce por fisuración o agrietamiento y más
raramente por rotura brusca cuando la implantación es en vecindad del
mesosálpinx
Evolución
Obstetricia y Ginecología. Dr. Orlando Rigol. La Habana 2004. Editorial Ciencias Médicas. Cap. 14
DR.kendys Rangel

La triada clásica del embarazo ectópico es:
.
Solo 50 % de las pacientes se presentan con el cuadro clínico típico.
Cuadro clínico
Dolor en hipogastrio
Amenorrea
Sangrado vaginal
DR.kendys Rangel

DR.kendys Rangel
o TRIADA:
o Dolor abdominal.
o Hemorragia vaginal.
o Amenorrea previa.
o Nauseas.
o Anorexia.
o Sialorrea.
o Tumefacción mamaria.
o Lipotimias y vértigos.
o Anemia.

DR.kendys Rangel
 EXAMEN GENITAL:
 Cuerpo del útero reblandecido y ligeramente aumentado de tamaño.
 Desproporción entre la amenorrea y el tamaño del útero.
 La movilización del cuello uterino es francamente dolorosa.
 Cuello reblandecido, cerrado y lateralizado.
 Fondo de saco posterior muy doloroso.

DR.kendys Rangel
• DOLOR ABDOMINAL:
• Casi constante en su
aparición.
• En una de las fosas
iliacas.
• Intermitente o
continuo.
• 90%
•
•HEMORRAGIA
• VAGINAL:
•Pegajosa.
•Oscura.
•Tipo mancha.
•“borra de café”.
•50-80%.

 Dolor aumenta notablemente,
 Taquicardia.
 Palidez.
 Disnea.
 Hipotensión.
 Hemoperitoneo produce irritación peritoneal: dolor de rebote sin defensa
abdominal.
DR.kendys Rangel

El examen pélvico es con frecuencia
inespecífico, pero es bastante
constante el dolor a la movilización
cervical. La presencia de una masa
anexial como ya se ha expuesto no
siempre se encuentra pero es muy
orientativa. En caso de a del embarazo
ectópico accidentado suele aparecer
irritación peritoneal (signo de Blumberg
y/o defensa abdominal) y un cuadro de
shock.
Exploración clínica
Dra yoseana muñeton

La cantidad de hCG producida en una gestación ectópica, generalmente es
menor que la que se produce en una gestación intrauterina normal.
El UTV puede confirmar la presencia de un embarazo intrauterino a las 5
semanas.
Con una ßhCG entre 1 500 a 2 500 mlU/mL, debe identificarse una gestación
intrauterina. Es importante evaluar los anexos, aun cuando se identifique una
gestación intrauterina, por el riesgo de embarazo heterotópico.
En caso contrario el diagnóstico de ectópico se confirma. Si los niveles están por
debajo de 1500 mlU/ mL, se deben hacer seriados.
Un incremento de al menos 66 % en dos días es compatible con un embarazo
normal. Incrementos menores sugieren pero no confirman el diagnóstico de
ectópico.
Determinación de B - HCG

Cuando el líquido peritoneal es de aspecto normal, se le considera un resultado negativo. Si se
observan fragmentos de un coágulo antiguo o sangre que no se coagula al colocar el material en un
tubo de ensayo seco y limpio, el diagnóstico es de hemoperitoneo.
Si la sangre que se aspira se coagula una vez que se extrae, significa que hay una hemorragia
intraperitoneal activa o una punción de algún vaso adyacente. Cuando es imposible aspirar líquido, el
resultado de la prueba será insatisfactorio. Por último, la presencia de líquido purulento sugiere alguna
causa infecciosa, como salpingitis o apendicitis.
Culdocentesis

Ecografía transvaginal (ETV) Se debe comenzar
evaluando cuidadosamente la línea endometrial en busca
de la presencia o ausencia de un saco gestacional o un
engrosamiento decidual. Seguidamente se examinará la
región anexial.
La mayor parte de las veces aparece un endometrio
decidualizado, que ecográficamente se observa engrosado
e hiperecogénico.
En algunos casos de EE el líquido que se acumula ente
ambas hojas endometriales forma el denominado
“pseudosaco” gestacional, simulando un saco gestacional
precoz.
Éste es irregular, de bordes angulados y situado en la
línea media, a diferencia de la gestación intrauterina en la
que el saco es esférico, de bordes definidos y situado
excéntricamente.
Ecografía

A nivel anexial, los hallazgos pueden
sistematizarse
• Tipo1: si el EE no está accidentado, en la ETV
se observará una masa redondeada de 1 cm a 3
cm de tamaño, en la región parauterina, con un
área central hipoecogénica rodeada de un anillo
hiperecogénico de tejido trofoblástico. El cuerpo
lúteo aparece también como una estructura
hipoecoica pero rodeada de tejido ovárico. Tanto
en el EE como en el cuerpo lúteo se puede
observar un anillo vascular que rodea una parte
central hipoecoica. En el caso del EE este anillo
vascular se identifica separado del ovario
ipsilateral.

A nivel anexial, los hallazgos pueden sistematizarse
• Tipo 2-Se identifica saco gestacional y vesícula vitelina también en su interior.
• Tipo 3- Se identifica saco gestacional, vesícula vitelina y embrión.
• Tipo 4 - Se identifica saco gestacional, vesícula vitelina y embrión con latido.
• Tipo 5. Ante la presencia de un embarazo tubárico roto, el hallazgo más frecuente es una
tumoración anexial, más o menos específica, junto con una colección de líquido libre
intraperitoneal, donde la trompa refringente puede aparecer “flotando” entre una masa de
sangre y coágulos.
Ecografía

A nivel anexial, los hallazgos pueden sistematizarse
• Tipo 2-Se identifica saco gestacional y vesícula vitelina
también en su interior.
• Tipo 3- Se identifica saco gestacional, vesícula vitelina
y embrión.
• Tipo 4 - Se identifica saco gestacional, vesícula vitelina
y embrión con latido.
• Tipo 5. Ante la presencia de un embarazo tubárico roto,
el hallazgo más frecuente es una tumoración anexial,
más o menos específica, junto con una colección de
líquido libre intraperitoneal, donde la trompa refringente
puede aparecer “flotando” entre una masa de
sangre y coágulos.
Ecografía

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
 ABORTO,COLICO MENSTRUAL
 APENDICTIS AGUDA ,PIELONEFRITIS AGUDA
 MIOMAS, COLITIS AGUDA
 GESTACIONES ETEROTOPICAS
 TORCION DE OVARIOS
 TUMORES DE OVARIOS
Usandizaga& De La Fuente, Obstetricia y Ginecología, 2011, 4ta Edición Dra yoseana muñeton

Se funda en que a veces se produce una interrupción de la gestación ectópica que termina
por reabsorberse; pero no tenemos un método predictivo para saber cuál será la evolución
del ectópico, cuales se reabsorben y en cuáles se producirá rotura.
Requisitos:
• Paciente asintomática y hemodinámicamente estable
• βhCG < 1500 mU/ml y en descenso
• Localización conocida del embarazo
• Consentimiento informado.
La paciente será citada a las 48-72 horas, explicándole el protocolo de seguimiento, las
probabilidades y las alternativas. Igualmente de debe plantear un tratamiento distinto, en el
caso de que las cifras de β-HCG aumenten o se mantengan en meseta.
En casos bien seleccionados el tratamiento expectante
puede tener éxito en 44-69 % de los casos
Tratamiento expectante

El metotrexato se ha demostrado muy eficaz
en el tratamiento médico del embarazo
ectópico y es tan efectivo como el
tratamiento quirúrgico eliminando además la
morbilidad intrínseca al propio acto
quirúrgico.
El MTX es un antagonista del ácido fólico
que inhibe la síntesis de novo de purinas y
pirimidinas, interfiriendo en la síntesis de
ADN y en la multiplicación celular. El
trofoblasto,
debido a su rápida proliferación, es un tejido
muy sensible a la acción del MTX.
Tratamiento médico

Protocolo de dosis única de methotrexate (96 % de éxito):
Día 1: methotrexate, 50 mg/m2 administrado vía intramuscular. La paciente no debe
tomar vitaminas con ácido fólico hasta la resolución completa, no debe consumir alcohol
ni tener relaciones sexuales.
Día 4: determinación de niveles de ß-hCG. El nivel puede ser más alto que el
pretratamiento. Este se considerará el nivel basal.
Día 7: determinación de niveles de ß-hCG, transaminasas y cuenta y fórmula blanca.
Si la ßhCG se redujo en un 15 % o más, se determina semanalmente hasta obtener un
valor negativo. Si desciende menos del 15 %, hay una meseta o se incrementa, se
administra una segunda dosis igual. Si para el día 14 hay una nueva falla, se indica la
cirugía.
Tratamiento médico

Desde que Tait en 1884 realizó la primera salpingectomía por laparotomía, ha sido el
tratamiento tradicional de los EE.
En 1953, Stromme llevó a cabo el primer tratamiento conservador, la salpingostomía y
en múltiples observaciones posteriores se publicaron embarazos, lo que confirmó la
preservación de la fecundidad después de la salpingostomía.
Las principales razones para optar por cirugía de entrada serían:
• Paciente que no cumple los criterios de tratamiento médico.
• Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar el embarazo
ectópico.
• Rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectópico.
Tratamiento quirúrgico

Quirúrgico radical (salpinguectomía total o
parcial)
Sección y ligadura del mesosálpinx y la trompa
(total o parcialmente). Puede realizarse por vía
laparotómica o laparoscópica.
Está indicada en mujeres que no desean
mantener la fertilidad, cuando la hemorragia
obliga a una hemostasia rápida, cuando hay
antecedentes de esterilidad previa, sobre todo
si es de origen tubárico y cuando la estructura
de la trompa está muy lesionada.
Quirúrgico

Quirúrgico conservador: Salpingostomía lineal
Requiere estabilidad hemodinámica, deseo de preservar la
fertilidad, trompa íntegra o lesión poco importante,
localización ampular o ístmica y tamaño del EE menor de
5 cm.
Se realiza una incisión longitudinal en borde
antimesentérico de la trompa a nivel de la gestación,
aspiración del contenido ovular (evitando maniobras
enérgicas que aumenten la hemorragia), lavado del lecho
operatorio y de la trompa con suero, y hemostasia de
puntos sangrantes.
La incisión puede suturarse (salpingotomía) o dejar que
cierre por segunda intención. Previa a la incisión puede
inyectarse en borde antimesentérico un solución de
vasopresina al 5% con fines hemostáticos.
Quirúrgico

Expresión tubárica
Requiere que el embarazo se localice en la región fímbrica de la trompa.
Se realiza desplazamiento del producto de la concepción “ordeñe” desde la ampolla tubárica al
exterior. Pueden ocasionarse falsas vías de evacuación a través de la pared, lo cual aumentaría el
riesgo de hemorragias, de obstrucción y de recurrencia del EE.
La decisión sobre la técnica quirúrgica a elegir variará en función de: los antecedentes de la
paciente (deseo de conservar la fertilidad, trompa única, trompa contralateral patológica); la
localización del embarazo; y la integridad del mismo.
Si no se realiza salpinguectomía debe realizarse control con β-HCG semanal hasta que se
obtengan cifras normales.
En caso de gestación ectópica persistente tras salpingostomía, es eficaz el uso de metotrexate
intramuscular en dosis única.

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