El documento describe el accretismo placentario, una complicación rara del embarazo causada por una adherencia anormal de la placenta a la pared uterina. Explica que puede ocurrir por la ausencia de la capa decidua basal, lo que permite que las vellosidades placentarias se adhieran al miometrio. Los factores de riesgo incluyen placenta previa, cesáreas previas y edad avanzada. El diagnóstico se realiza mediante ecografía e histopatología. El tratamiento principal es la histerectom

1. Acretismo Placentario Dr. Joel Martínez Patología de Ginecobstetricia Laura Sofía García Lee 4o año Saltillo, Coahuila. Marzo 2008 Universidad Autónoma de Coahuila Facultad de Medicina U.S.

2. Definición Complicación rara pero peligrosa del embarazo por una adherencia anormal de una parte de la placenta a la pared uterina. Ausencia parcial o completa de decidua basal (capa esponjosa) y decidua verdadera defectuosa con vellosidades coriónicas que se incluyen en el miometrio.

3. Incidencia Entre 1:540 a 1:93000 partos Media de 1:7000 Mortalidad 10% DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999 . Rev Colomb Obstet Ginecol , Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

4. Tipos de acretismo placentario Placenta ácreta (80%) Insertada al miometrio sin invadirlo. Placenta íncreta (15%) Las vellosidades invaden al miometrio. Placenta pércreta (5%) Las vellosidades penetran en la pared uterina.

5. Clasificación por su extensión Focal Pequeñas áreas Parcial Uno o más cotiledones involucrados Total Toda la superficie está adherida

6. Factores de riesgo Placenta previa Cesáreas anteriores Cirugías uterinas previas Legrados uterinos Edad materna avanzada Multiparidad Alfa-feto-proteina aumentada Lesión de endometrio Traumatismo Infección Cirugía ginecológica Trastornos ginecológicos Desequilibrio endocrino Implantación en zonas de insuficiencia del endometrio Leiomiomas Cicatrices uterinas Segmento uterino inferior Anomalía uterina

7. Factores de riesgo El antecedente de mayor relevancia es la cesárea previa. La placenta previa está relacionada con el número de cesáreas previas. Sin cesáreas y con placenta previa, el riesgo es de 5% 67% 4 51% 3 35% 2 23% 1 Porcentaje de riesgo con placenta previa Número de cesáreas

8. Cuadro clínico No hay cuadro clínico Sangrado (no siempre) Posparto (retención de placenta) Hematuria durante la gestación

9. Complicaciones Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad del 10%) Coagulación intravascular diseminada (CID) Reacciones transfusionales Aloinmunización Sobrecarga de líquidos Infección DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999 . Rev Colomb Obstet Ginecol , Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

10. Diagnóstico Alto índice de sospecha por medio de Historia Clínica. INTERROGAR Ecografía Estudio anatomopatológico del útero

11. Ecografía 1) Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la interfase endometrial en segmento inferior. 2) Espacios lacunares vasculares placentarios. 3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-uterina. 4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es patognomónica de percretismo. Cunningham F, MacDonald PC. Williams Obstetrics. Fourth Edition. Masson 1996.

12. Ecografía DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999 . Rev Colomb Obstet Ginecol , Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

13. Histopatología Evidenciar la interfase útero-placentaria Demostrar la ausencia de decidua y el contacto directo de las vellosidades placentarias con el miometrio. Ver inserción de la placenta y el nivel de penetración. DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999 . Rev Colomb Obstet Ginecol , Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

14. Placenta increta http://encolombia.com/medicina/ginecologia/obstetricia51400placenta.htm

15. Placenta percreta BRICENO PEREZ, Carlos, ALANA, Fredy, BRICENO SANABRIA, Liliana et al . Placenta percreta . Rev Obstet Ginecol Venez , Dec. 2002, vol.62, no.4, p.273-277. ISSN 0048-7732.

16. Complicaciones Histerectomía Hemorragia preparto Hemorragia intraparto y posparto Transfusión sanguínea Septicemia Tromboflebitis DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999 . Rev Colomb Obstet Ginecol , Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434. Reacción transfusional Hematoma de l. infundibulopélvico Lesión vesical Hematoma o absceso de la cúpula Sepsis puerperal CID Atonía uterina Transfusiones Hemorragia posparto DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

17. Morbilidad materna Trauma intestinal Trauma urológico (trauma ureteral y laceración de vejiga) Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) secundario

18. Tratamiento Quirúrgico: histerectomía Incisión de piel: mediana infraumbilical Incisión uterina: fúndica Remoción de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP. La histerectomía deberá ser rápida y mientras se administran ocitócicos generosamente.

19. Tratamiento “conservador” AP parcial: Remover la mayor parte de la placenta por electrocoagulación con argón. Sutura hemostática profunda en la zona del acretismo circunferencial de la superficie serosa uterina. Torniquete en el segmento inferior Tratamiento con metotrexate DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

20. Ojo Si se diagnostica un AP derivar a tercer nivel. Si se diagnostica intraoperatorio, expresar el momento en el que se diagnostico y la imposibilidad de derivación o de obtener mayores recursos en ese momento. Si la paciente desea conservar su fertilidad decirle que no le conviene y pedirle que firme su consentimiento.

21. Si la paciente está sangrando mucho… Compresión aórtica infrarrenal manual Disección y clampeo instrumental por encima de su bifurcación Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia Ligadura u oclusión con globo de las hipogástricas Vasopresina subendotelial Pack de presión transvaginal DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

22. Cuidados posoperatorios en pacientes trasfundidas Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal persistente o SDRA, necrosis tubular aguda. Sindrome febril Íleo paralítico Sangrado abdominal persistente Complicación ureteral Hematoma retroperitoneal Profilaxis contra el tromboembolismo

23. Prevención Prevención primaria: Evitar cesáreas innecesarias Evaluar los factores de riesgo Prevención secundaria: Asegurar los recursos Informar a la familia y obtener el consentimiento Derivar a la paciente Prevención terciaria: Documentar este hallazgo en HC como emergencia obstétrica Informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento Adecuar nuestra conducta a nuestras reales posibilidades Realizar seguimiento en el posoperatorio e interconsultas al equipo multidisciplinario.

24. Conclusiones Entidad poco frecuente El diagnóstico se realiza en el periodo posparto por hemorragia uterina Alta probabilidad de muerte Factores de riesgo Prevenir o enfrentar las complicaciones intraoperatorias. DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999 . Rev Colomb Obstet Ginecol , Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.