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Acretismo
- 2. Definición Complicación rara pero peligrosa del embarazo por una adherencia anormal de una parte de la placenta a la pared uterina. Ausencia parcial o completa de decidua basal (capa esponjosa) y decidua verdadera defectuosa con vellosidades coriónicas que se incluyen en el miometrio.
- 3. Incidencia Entre 1:540 a 1:93000 partos Media de 1:7000 Mortalidad 10% DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.
- 4. Tipos de acretismo placentario Placenta ácreta (80%) Insertada al miometrio sin invadirlo. Placenta íncreta (15%) Las vellosidades invaden al miometrio. Placenta pércreta (5%) Las vellosidades penetran en la pared uterina.
- 5. Clasificación por su extensión Focal Pequeñas áreas Parcial Uno o más cotiledones involucrados Total Toda la superficie está adherida
- 6. Factores de riesgo Placenta previa Cesáreas anteriores Cirugías uterinas previas Legrados uterinos Edad materna avanzada Multiparidad Alfa-feto-proteina aumentada Placenta previa Cesáreas anteriores Cirugías uterinas previas Legrados uterinos Edad materna avanzada Multiparidad Alfa-feto-proteina aumentada Lesión de endometrio Traumatismo Infección Cirugía ginecológica Trastornos ginecológicos Desequilibrio endocrino Implantación en zonas de insuficiencia del endometrio Leiomiomas Cicatrices uterinas Segmento uterino inferior Anomalía uterina
- 7. Factores de riesgo El antecedente de mayor relevancia es la cesárea previa. Número de cesáreas Porcentaje de riesgo con placenta previa 1 23% 2 35% 3 51% 4 67% La placenta previa está relacionada con el número de cesáreas previas. Sin cesáreas y con placenta previa, el riesgo es de 5% Sin cesáreas y con placenta previa, el riesgo es de 5%
- 8. Cuadro clínico No hay cuadro clínico Sangrado (no siempre) Posparto (retención de placenta) Hematuria durante la gestación
- 9. Complicaciones Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad del 10%) Coagulación intravascular diseminada (CID) Reacciones transfusionales Aloinmunización Sobrecarga de líquidos Infección DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.
- 10. DiagnósticoAlto índice de sospecha por medio de Historia Clínica. INTERROGAR Ecografía Estudio anatomopatológico del útero
- 11. Ecografía 1) Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la interfase endometrial en segmento inferior. 2) Espacios lacunares vasculares placentarios. 3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-uterina. 4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es patognomónica de percretismo. Cunningham F, MacDonald PC. Williams Obstetrics. Fourth Edition. Masson 1996.
- 12. Ecografía DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.
- 13. Histopatología Evidenciar la interfase útero-placentaria Demostrar la ausencia de decidua y el contacto directo de las vellosidades placentarias con el miometrio. Ver inserción de la placenta y el nivel de penetración. DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.
- 15. Placenta percreta BRICENO PEREZ, Carlos, ALANA, Fredy, BRICENO SANABRIA, Liliana et al. Placenta percreta. Rev Obstet Ginecol Venez, Dec. 2002, vol.62, no.4, p.273- 277. ISSN 0048-7732.
- 16. Complicaciones Histerectomía Hemorragia preparto Hemorragia intraparto y posparto Transfusión sanguínea Septicemia Tromboflebitis DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434. Reacción transfusional Hematoma de l. infundibulopélvico Lesión vesical Hematoma o absceso de la cúpula Sepsis puerperal CID Atonía uterina Transfusiones Hemorragia posparto DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición
- 17. Morbilidad materna Trauma intestinal Trauma urológico (trauma ureteral y laceración de vejiga) Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) secundario
- 18. Tratamiento Quirúrgico: histerectomía Incisión de piel: mediana infraumbilical Incisión uterina: fúndica Remoción de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP. La histerectomía deberá ser rápida y mientras se administran ocitócicos generosamente.
- 19. Tratamiento “conservador”AP parcial: Remover la mayor parte de la placenta por electrocoagulación con argón. Sutura hemostática profunda en la zona del acretismo circunferencial de la superficie serosa uterina. Torniquete en el segmento inferior Tratamiento con metotrexate DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición
- 20. Ojo Si se diagnostica un AP derivar a tercer nivel. Si se diagnostica intraoperatorio, expresar el momento en el que se diagnostico y la imposibilidad de derivación o de obtener mayores recursos en ese momento. Si la paciente desea conservar su fertilidad decirle que no le conviene y pedirle que firme su consentimiento.
- 21. Si la paciente está sangrando mucho… Compresión aórtica infrarrenal manual Disección y clampeo instrumental por encima de su bifurcación Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia Ligadura u oclusión con globo de las hipogástricas Vasopresina subendotelial Pack de presión transvaginal DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición
- 22. Cuidados posoperatorios en pacientes trasfundidas Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal persistente o SDRA, necrosis tubular aguda. Sindrome febril Íleo paralítico Sangrado abdominal persistente Complicación ureteral Hematoma retroperitoneal Profilaxis contra el tromboembolismo
- 23. Prevención Prevención primaria: Evitar cesáreas innecesarias Evaluar los factores de riesgo Prevención secundaria: Asegurar los recursos Informar a la familia y obtener el consentimiento Derivar a la paciente Prevención terciaria: Documentar este hallazgo como emergencia obstétrica Informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento
- 24. Conclusiones Entidad poco frecuente El diagnóstico se realiza en el periodo posparto por hemorragia uterina Alta probabilidad de muerte Factores de riesgo Prevenir o enfrentar las complicaciones intraoperatorias. DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.
Notas del editor
- Se denomina a la placenta como acreta cuando ésta se implanta en zonas donde la decidua es deficiente o anormal y por tanto hay una infiltración del miometrio por vellosidades coriales; esta infiltración puede ser focal, parcial o total. A su vez esta condición se subdivide en acreta, increta y percreta. La placenta increta y percreta infiltran todo el espesor de la pared miometrial, en la percreta además las vellosidades, perforan la serosa y llegan en algunas ocasiones a infiltrar órganos vecinos, especialmente la vejiga. La PA está limitada a la superficie miometrial. La frecuencia de presentación del AP varía entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A 1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).
- 1) adelgazamiento o ausencia (&lt; de 1 mm) de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf. Esto es sugestivo de adherencia anómala (el signo de mayor sensibilidad). 2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario. 3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-uterina. 4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es patognomónica de percretismo.
- La mayoría de las placentas previas fueron centrales totales (45%), seguidas de la central parcial (35%), marginal (15%) y de inserción baja (5%).
- , el cual permite evidenciar la interfase útero-placentaria para así demostrar la ausencia de decidua y el contacto directo de las vellosidades placentarias con el miometrio. En el examen macroscópico inicial se puede ver la inserción de la placenta y el nivel de penetración. (Figura 1). En el examen microscópico se confirma la ausencia de decidua y la adhesión anormal de la placenta. (Figura 2). Sin embargo, en muchas ocasiones no es posible realizar este examen ya que el laboratorio de patología solo es enviado material de legrado y/o la placenta por lo que el diagnóstico es en muchas ocasiones presuntivo, a no ser que el espécimen incluya miometrio.
- Figura 1. Aspecto macroscópico de la cara posterior del útero. En su parte inferior se aprecia la rotura producida por la placenta percreta, la cual emerge a través del orificio (flecha). Figura 2. Aspecto macroscópico del útero al corte longitudinal. A nivel del miometrio se aprecia la infiltración placentaria (flechas superiores). En su parte inferior (flechas inferiores), se observa la rotura por donde emerge la placenta percreta en la Figura 1. Figura 3. Aspecto microscópico de la pared uterina a 10 X. Se aprecian fibras musculares lisas miometriales histológicamente normales, infiltradas por numerosas vellosidades coriónicas vascularizadas, severamente congestivas y sin atipicidad.
- La invasión trofoblástica en un órgano como la vejiga o los parametrios genera casi invariablemente una activación del sistema de la coagulación. Como contrapartida, el sistema fibrinolítico comienza el consumo de la trombina activada. Este consumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservas de fibrinógeno, de tal manera que al iniciar la cesárea el obstetra puede desconocer la existencia de una coagulación intravascular diseminada subclínica. Si el proceso se establece en una paciente con reservas de fibrinógeno disminuidas, la hemorragia se descontrola en forma inmediata. Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo terapéutico debe cuantificar la activación de la trombina y el consumo subsiguiente solicitando la medición de dímero D, PDF (productos de degradación del fibrinógeno), fibrinógeno, plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan el 30%, con aumento del dímero D y caída del fibrinógeno, se puede optar por la terapia con heparina o por la interrupción del embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduración fetal.
- Metotrexate elimina el tejido de la placenta ácreta residual in situ por invasión de la pared vesical
- Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal persistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubular aguda. Sindrome febril que está presente en el 50% de los casos. El ileo paralítico es altamente frecuente, (dejar SNG). Ante disminución inexplicable del Hto, pensar en sangrado abdominal persistente. No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre. Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y expectar. Si es con sangrado activo, remoción, ligadura y heparinización. Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.