Actualizacion tratamiento de sepsis neonatal con sospecha de meningitis,utilizacion ampicilina gentamicina y cambio a cefotaxima cuando se sospecha meningitis en base a tratamiento empirico inicial y confirmacion con cultivos mas la clinica

1. TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL PARA SEPSIS
NEONATAL PRECOZ
MONZON DANIEL
ITURRIA FERNANDA

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Concepto de SEPSIS NEONATAL PRECOZ:
Aparece antes del 4to día de vida.
Puede comenzar con síntomas mínimos o inespecíficos.
Baja incidencia 1-20/1000 RN (mayor en <1500 Grs.)
Mortalidad entre 15-50%.
Presentación como enfermedad multisistémica.
Microorganismos adquiridos a través del canal del
parto.
Diagnóstico rápido: relación neutrófilos inmaduros
totales/maduros totales, micro ERS, PCR cuantitativa,
Nro. Total de neutrófilos, tinción Gram del buffy-coat.
Debido al alto riesgo de mortalidad se medican más RN
de los que tienen en realidad sepsis.

3.  Debido a que la incidencia de meningitis neonatal
durante la 1º semana de vida es menor a 1 cada 1000 RN
es que menos del 3% de RN evaluados por sepsis
presentan meningitis.
 La incidencia de meningitis es 10 veces mayor en
RNMBP.
 El esquema ATB inicial debería contemplar la
posibilidad de meningitis hasta que pueda descartarse
la misma en base a clínica, HMC y datos
complementarios de laboratorio.
 Esta PL se realiza a fines de definir duración y espectro
del tratamiento ATB y pesquisar
complicaciones, brindando seguimiento adecuado.

4.  En el TEI el esquema ATB debe cubrir al menos 90% de
los microorganismos responsables de la infección.
Enterobacterias,
S.
Agalactiae,
monocytogenes, H. influenzae.
Enterococcus
spp.
Listeria
 En meningitis la cobertura deberá ser cercana a 100%:
a.
b.
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Duración 48-72 Hs. Evaluar clínica y cultivos. Ajustar tratamiento
ATB. No transformar sistemáticamente el TEI como definitivo.
Si se documenta el microorganismo se adecuará el ATB según
sensibilidad y foco utilizando la droga más efectiva, barata y menos
tóxica.
La elección del ATB para el TEI deberá basarse en el
conocimiento de agente causal, sensibilidad a ATB y
su pasaje al LCR.

5.  La combinación de Ampicilina + Gentamicina cubre
todos los microorganismos aunque la enterobacterias
y H. influenzae presentan en nuestro medio
resistencia elevada a Ampicilina. (30-60%).
 El uso de la combinación de A-G podría ser adecuada,
excepto en sepsis con meningitis a BGN donde Ctx
sería de elección.

6.  Penetración alta en LCR. Se requiere altas
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concentraciones G en LCR que superen 5-30 veces
CBM (concentración bactericida mínima)
El cociente terapeútico (relación e/ concentración ATB
en el foco y la CIM) es estrecha. No alcanzando
concentraciones útiles en el LCR.
Pobre actividad en LCR purulento.
El uso por más de 3 días puede seleccionar en el
intestino del RN cepas BGN resistentes al AG.
Requiere monitorización de niveles séricos.
Nefrotoxicidad.

7.  Fácil administración (ev y cada 12 Hs.)
 Menor toxicidad que los AMG por lo que no precisa
monitorización de los niveles séricos.
 Buen pasaje al LCR.
 Eficacia clínica comprobada para tratar meningitis a
BGN susceptibles.
 Aunque la baja eliminación biliar de Ctx, el tiempo de
uso, falta de política de restricción ATB y el inadecuado
control de infecciones son importantes para la
selección de cepas resistentes.

8. Uso adecuado en:
 Sepsis con meningitis a BGN sensible a Ctx
 Sepsis con meningitis con HMC negativos (<20%)
Uso inadecuado en:
 Sepsis sin meningitis por microorganismos sensible a
ampicilina más G o cuadro clínico asumido como
sepsis con PL normal y cultivos negativos (inadecuado)
 Sospecha clínica de sepsis que se descarta por cultivos y
revaloración clínica a las 48-72 hs de iniciado el ATB
con dx alterno firme no infeccioso.
 Foco no meníngeo tratable con esquema de A-G (ej.
NMN neonatal precoz)

9.  Por uso inadecuado y prolongado de Ctx se produce
potencialmente selección de cepas de BGN resistentes
al ATB que reciben
 Tres consecuencias graves :
1 Para el caso índice sufrir potencial invasión por estas cepas( traslocación,
enterocolitis necrotizante, etc.)
2 Diseminación de estas cepas en la UCIN por mal control de lavado de
manos . Esta transmisión horizontal es aumentada si hay sobrepoblación ,
relación inadecuada del numero de enfermera –paciente(< 1 : 1 )e
incumplimiento de las precauciones universales
3 Consecuencia de la colonización generalizada , aumento probabilidad de
sepsis tardía(≥ a 5 días de vida) en los RN de la UCIN por cepas BGN
resistentes a Cfx

10. ¿Que posibilidades existe de que un antibiótico utilizado para sepsis
precoz modifique la sensibilidad de agentes causantes ?
-Ninguna salvo que la madre recibiera previo al parto un curso prolongado
de Cefalosporinas de 3ra generación o sufriera procedimientos invasivos
con hospitalización previo al parto que predispongan a la colonización
¿Qué posibilidades existe que el uso de Ctx seleccione cepas
resistentes que modifiquen la sensibilidad de los agentes etiológicos
de sepsis neonatal tardía hospitalaria?
-Es alta si :
 Uso irracional y prolongado del ATB
 TEI se transforma en esquema definitivo sin mediar revaloración de
cultivos y clínica
 No se cumplen con las precauciones universales .Inadecuado
cumplimiento del lavado de manos
 Sobrepoblación de pacientes y numero insuficiente de personal de
enfermería
 Prolongación innecesaria de la internación en la UCIN de pacientes con
tratamiento prolongado de Ctx

11.  La diseminación de cepas resistentes depende del
tiempo que este presente el antibiótico en
cuestión en el intestino y la facilidad con que sean
transmitidos horizontalmente

12.  La elección de la combinación de ATB para el TEI
dependerá de la incidencia de BGN como causa de
sepsis precoz y la resistencia presente a la ampicilina
en nuestro medio
 Si se trata de sepsis a BGN solo sensible a Gentamicina
posibilidad de que tratamiento falle si hay meningitis
acompañante es posible teniendo en cuenta los
siguientes datos :

13.  Baja frecuencia de la meningitis en la sepsis precoz( 0,13 a 07 cada 1000
RNV)en una maternidad con 7000 partos al año (como ejemplo) se
verían 1 a 5 casos por año
 BGN representan el 20% de las meningitis neonatales se vería 1 caso
por año
 Si BGN responsables de sepsis precoz son resistentes en un 60-80% a la
ampicilina entonces 0,6 a 0,8 meningitis al año no responderían a
ampicilina mas Gentamicina .Equivale a 12-16 % de las meningitis
precoces tendrían un TEI inadecuado . Serian 1 paciente cada 2 años
expresado en pacientes/año, pero teniendo en cuenta la baja frecuencia
de meningitis en sepsis precoz un 15% de falla probable resulta
demasiado alto
 Utilizar Ampicilina +Ctx durante las 1ras 48-72hs permitiría tiempo
para definir si el paciente tiene o no riesgo de meningitis en base a
resultados de HMC , Presencia de foco y la evolución clínica .Se cubriría
la posibilidad de un foco meníngeo no evaluado .Con resultados de
HMC a las 72 hs se adecuara el esquema ATB

14.  Utilizando diferentes esquemas , la casuística es similar para
organismos de sepsis tardía ( Staphilococus coagulasa negativo y
Cándida sp.)en las UCIN que cumplen con control adecuado de
infecciones ,adecuado nivel de complejidad y que siguen la
política de uso racional de ATB
 Cuando no se cumplen las condiciones , surgen brotes por BGN
multiresistentes( Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas;
Acinetobacter, Serratia, Citrobacter, entre los mas frecuentes )
 Concluimos con que existirían razones para uso combinado de
ampicilina mas Ctx en el TEI para sepsis neonatal precoz pero
con la reevaluación a las 48-72hs del tratamiento en base a la
clínica y la microbiología . O nuevos esquemas mas seguros de
ampicilina + gentamicina en RN con sospecha de sepsis hasta
que se pueda determinar la necesidad o no de hacer la PL